曾 韻 何潔云 韓鳳瓊 張秀群

瘢痕子宮患者再次妊娠行陰道試產(chǎn)的可行性及影響因素

曾 韻 何潔云 韓鳳瓊 張秀群

目的探討瘢痕子宮患者再次妊娠行陰道試產(chǎn)的可行性以及影響因素。方法選取2015年1月至2017年1月于廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科分娩的80例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，對照組40例產(chǎn)婦直接采取剖宮產(chǎn)手術分娩，觀察組40例產(chǎn)婦則首先進行陰道分娩試產(chǎn)，比較兩組產(chǎn)婦的分娩結局以及圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組與對照組產(chǎn)婦新生兒 Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間均明顯小于對照組，圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而針對行陰道試產(chǎn)的因素分析認為，孕期、新生兒體重、宮頸條件、試產(chǎn)時間、產(chǎn)婦年齡與體重指數(shù)（BMI）均是影響陰道試產(chǎn)成功的主要因素。結論瘢痕子宮患者再次妊娠行引導試產(chǎn)并不會對新生兒質(zhì)量以及母嬰生命安全產(chǎn)生不良影響，可有效降低產(chǎn)時出血量、圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風險，但應結合相關影響因素謹慎選擇分娩方式，保證母嬰生命安全及新生兒質(zhì)量。

瘢痕子宮；再次妊娠；陰道試產(chǎn)；應用價值；影響因素

我國是全世界范圍內(nèi)的剖宮產(chǎn)大國，在我國由于孕產(chǎn)婦普遍對分娩方式相關知識認知程度不足，并且懼怕疼痛等多重因素影響，近年來，剖宮產(chǎn)率一直居高不下，隨著國家二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的發(fā)生率也在不斷升高[1-2]。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩過程中可能發(fā)生的風險較正常分娩產(chǎn)婦更高，其中子宮破裂是瘢痕子宮再次妊娠最為常見的并發(fā)癥，可嚴重威脅母嬰生命健康，因此選擇合理的分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦具有重要臨床意義[3]。再次行剖宮產(chǎn)雖然能夠在一定程度上降低子宮破裂等諸多并發(fā)癥發(fā)生風險，但其也將再次產(chǎn)生瘢痕子宮，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后快速恢復，而陰道試產(chǎn)則為對滿足陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦先進行陰道分娩，然后根據(jù)臨床實際情況選擇恰當分娩方式[4]。本研究就瘢痕子宮患者再次妊娠行陰道試產(chǎn)的可行性以及影響因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2017年1月于廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科分娩的80例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，各40例。對照組產(chǎn)婦年齡25～37歲，平均（29±3）歲，體重45～78 kg，平均（57±4）kg，孕期37～41周，平均（39.1±0.6）周，再次妊娠間隔時間≤2年者8例，＞2年者32例；觀察組產(chǎn)婦年齡24～37歲，平均（28±4）歲，體重46～82 kg，平均（58±4）kg，孕期37～41周，平均（39.2±0.5）周，再次妊娠間隔時間≤2年者7例，＞2年者33例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：所有產(chǎn)婦及其家屬對本研究內(nèi)容及風險均完全知情同意；明確存在剖宮產(chǎn)史；滿足陰道試產(chǎn)指征（前次剖宮產(chǎn)為下段剖宮產(chǎn)、瘢痕子宮恢復良好、子宮下段厚度超過 3.5 cm、醫(yī)療監(jiān)護狀態(tài)完善等）；無嚴重妊娠合并癥。排除標準：精神疾?。欢嗵ト焉?；剖宮產(chǎn)次數(shù)超過兩次；子宮瘢痕愈合不良；合并急慢性感染；嚴重內(nèi)科基礎疾病；家族疾病遺傳史；自身免疫疾病。

1.2 治療方法兩組產(chǎn)婦首先進行常規(guī)產(chǎn)前檢查，排除其他高危妊娠因素，胎兒均為頭位且陰道檢查宮頸成熟、骨盆正常、產(chǎn)道良好，超聲檢查子宮瘢痕愈合良好，胎兒雙頂徑小于9.5 cm。對照組產(chǎn)婦直接行剖宮產(chǎn)手術分娩，觀察組產(chǎn)婦則首先進行經(jīng)陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中醫(yī)師需要緊密觀察產(chǎn)婦生命特征，密切監(jiān)護產(chǎn)婦產(chǎn)時宮縮、陰道流血情況等，對于存在子宮破裂前兆產(chǎn)婦應立即改行剖宮產(chǎn)手術分娩，若經(jīng)陰道試產(chǎn)順利則繼續(xù)進行經(jīng)陰道分娩。

1.3 觀察指標比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量以及住院時間，評估兩組新生兒 Apgar評分情況，并記錄兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況；結合觀察組產(chǎn)婦一般基礎資料以及陰道試產(chǎn)結局分析影響瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)的相關影響因素。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 相關臨床指標比較觀察組與對照組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間均明顯小于對照組，并且圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦、新生兒相關臨床指標比較

2.2 陰道試產(chǎn)相關影響因素分析所有產(chǎn)婦均順利完成分娩，對照組40例均順利完成剖宮產(chǎn)手術，觀察組40例產(chǎn)婦成功經(jīng)陰道分娩30例，中轉剖宮產(chǎn)10例。針對行陰道試產(chǎn)的因素分析認為，孕期、新生兒體重、宮頸條件、試產(chǎn)時間、產(chǎn)婦年齡及體重指數(shù)（BMI）是影響陰道試產(chǎn)成功的主要因素，見表2。

表2 觀察組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)相關影響因素分析

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床應對胎兒窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程滯后等難產(chǎn)類型的常用分娩方式，可有效保證母嬰生命健康安全，但給再次妊娠的產(chǎn)婦分娩帶來極大風險[5]，導致子宮破裂以及產(chǎn)后感染等多種并發(fā)癥發(fā)生風險升高。因此大部分瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦再次選擇剖宮產(chǎn)手術分娩，但再次剖宮產(chǎn)也會帶來較多安全問題[6]，例如并發(fā)癥發(fā)生率高、瘢痕撕裂、復雜性膀胱粘連等，可直接影響產(chǎn)婦身心健康及生命質(zhì)量。因此瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇合理的分娩方式具有重要的臨床價值與意義[7]。

在本研究中，觀察組產(chǎn)婦首先進行陰道試產(chǎn)，后根據(jù)實際情況選擇分娩方式，結果顯示觀察組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功率為75.0%，而兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、住院時間明顯小于對照組，并且圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示經(jīng)陰道試產(chǎn)直接分娩成功率較高，并且具有較高的可行性與安全性，產(chǎn)婦出血量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率更低，能夠有效避免新生兒窒息、產(chǎn)道損傷、子宮破裂等發(fā)生風險。

通過回顧分析可知，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦最為嚴重、惡劣的臨床結局為子宮破裂，因此研究決定瘢痕子宮能否經(jīng)陰道試產(chǎn)的依據(jù)、證據(jù)具有重要的臨床意義，而在本研究中認為，孕期、新生兒體重、宮頸條件、試產(chǎn)時間、產(chǎn)婦年齡及BMI是影響陰道試產(chǎn)成功的主要因素。結合既往研究分析發(fā)現(xiàn)，臨床對孕期與陰道試產(chǎn)成功率之間的關系存在爭議，其結論有待于進一步研究證實[8]；新生兒體重則獲得臨床研究支持[9]：體重超重過大的新生兒試產(chǎn)成功率較低，這可能與體重超重過大的胎兒對產(chǎn)婦子宮壓力更大有關；宮頸條件是決定能否引導順產(chǎn)的重要基礎因素，宮頸擴張程度越大則經(jīng)陰道試產(chǎn)成功率更高，還可根據(jù)宮頸Bishop評分等進行評估[10-11]，同時對于試產(chǎn)時間的選擇也表明試產(chǎn)時間越短則經(jīng)陰道分娩成功率越高，并且產(chǎn)程越短、宮頸擴張越快則孕婦成功率越高；孕婦的體重與年齡則為基礎因素是否滿足經(jīng)陰道分娩指征，結合本組研究認為，對于體重超重及高齡產(chǎn)婦不推薦進行經(jīng)陰道試產(chǎn)[12]。孕早期、足月后孕婦BMI增加相對較為平坦，而孕中期BMI增加與孕期增加成線性相關關系，孕期孕婦體重增加與妊娠期高血壓疾病、異常產(chǎn)、產(chǎn)后肥胖密切相關，而過低體重也可增加早產(chǎn)兒、小樣兒等發(fā)生風險，對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦BMI的分析認為，BMI過大則巨大兒、體重偏大兒發(fā)生率較大，這也直接導致瘢痕子宮出現(xiàn)子宮破裂等風險升高，因此應通過孕產(chǎn)婦BMI值評估瘢痕子宮產(chǎn)婦的最佳分娩方式。

綜上所述，瘢痕子宮患者再次妊娠行引導試產(chǎn)并不會對新生兒質(zhì)量以及母嬰生命安全產(chǎn)生不良影響，可有效降低產(chǎn)時出血量、圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風險，但應結合相關影響因素謹慎選擇分娩方式，保證母嬰生命安全及新生兒質(zhì)量。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.11.043

廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院，廣東佛山 528300