鐘 軍 將其俊 甘正凱

(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療效果及預(yù)后多因素分析

鐘 軍 將其俊 甘正凱

(遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000)

目的探討老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療效果及其預(yù)后影響因素。方法回顧性分析193例實施微創(chuàng)手術(shù)的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料。結(jié)果193例老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后3個月內(nèi)死亡率為31.6%，預(yù)后良好組109例，預(yù)后不良組84例。預(yù)后良好組格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)明顯高于預(yù)后不良組(Plt;0.05)。老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后與術(shù)前GCS、出血量、破入腦室、手術(shù)時機、合并心血管疾病和術(shù)后并發(fā)癥呈明顯相關(guān)性(Plt;0.05)。Logistic回歸模型分析顯示術(shù)前GCS、出血量、破入腦室和術(shù)后并發(fā)癥是影響老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素(OR=8.124，5.161，4.096，6.358；Plt;0.05)。結(jié)論術(shù)前GCS、出血量、破入腦室和術(shù)后并發(fā)癥是影響老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素。

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；微創(chuàng)手術(shù)

高血壓腦出血是老年高血壓患者的常見并發(fā)癥，是由于在長期高血壓情況下導(dǎo)致的腦內(nèi)動脈或微小動脈瘤發(fā)生破裂出血，具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后不良的特點，是老年高血壓患者常見的死亡原因〔1〕。基底節(jié)區(qū)腦出血占腦出血的 35% ～44%，手術(shù)治療仍是其治療的主要方法，但患者的預(yù)后表現(xiàn)不一〔2〕。本研究擬分析老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)的治療效果及預(yù)后因素。

1 對象與方法

1.1對象 2014年3月至2016年3月遵義市第一人民醫(yī)院收治的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者193例，年齡60～85〔平均(69.1±7.9)〕歲，男105例，女88例，診斷均符合全國第4屆腦血管病會議制定的相關(guān)標準，經(jīng)頭顱CT證實，血腫主體位于基底節(jié)區(qū)，術(shù)前顱腦CT血管造影(CTA)陰性。

1.2手術(shù)方法 破入腦室者采用單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺置管，行腦室外引流術(shù)；血腫量≤70 ml未破入腦室者采用顳部直切口，行小骨窗開顱血腫清除術(shù)；血腫量gt;70 ml但未破入腦室者行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；術(shù)后給予脫水、降壓、脫水、控制感染、神經(jīng)營養(yǎng)支持等綜合治療措施。

1.3觀察方法 術(shù)后3個月采用日常生活活動能力量表(ADL)進行分級，Ⅰ～Ⅲ級患者歸為預(yù)后良好，Ⅳ～Ⅵ級歸為預(yù)后不良。對生存的患者進行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)和格拉斯哥昏迷評分(GCS)。對患者的臨床資料采用回顧性調(diào)查方法，包括性別、年齡、術(shù)前GCS、術(shù)前血腫量、破入腦室、手術(shù)方式、手術(shù)時機、合并糖尿病、高血脂、心血管疾病和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS軟件進行χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)治療效果 193例老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后3個月內(nèi)死亡61例(31.6%)，其中采用腦室外引流術(shù)死亡24例(39.3%)；小骨窗開顱血腫清除術(shù)20例(32.8%)；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)17例(27.9%)。不同手術(shù)治療死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。ADL分級Ⅰ級25例、Ⅱ級46例、Ⅲ級38例、Ⅳ級23例、Ⅵ級61例，其中預(yù)后良好組109例，預(yù)后不良組84例。預(yù)后良好組GOS和GCS〔(3.67±1.13)、(12.15±2.57)分〕明顯高于預(yù)后不良組〔(2.16±0.85)、(8.36±1.39)分〕(Plt;0.05)。

2.2老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后單因素分析 老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后與術(shù)前GCS、出血量、破入腦室、手術(shù)時機、合并心血管疾病和術(shù)后并發(fā)癥呈明顯相關(guān)性(Plt;0.05)。見表1。

表1 老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后單因素分析(n)

2.3老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后Logistic回歸分析 術(shù)前GCS、出血量、破入腦室和術(shù)后并發(fā)癥是影響老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素(Plt;0.05)。見表2。

表2 老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血占全部腦卒中類型的20%～30%，病理機制至今尚未明確，治療方法存在內(nèi)科治療和外科治療〔3〕。理論上外科手術(shù)治療能夠在發(fā)生腦出血之后及時解除決腦血腫引起的占位效應(yīng)，防止腦部進一步損傷，同時能夠清除血腫崩解產(chǎn)物和炎性介質(zhì)等各種有害物質(zhì)，減少對周圍腦組織的繼發(fā)性損害〔4〕。傳統(tǒng)開顱手術(shù)可直視下止血，但手術(shù)創(chuàng)傷打擊大，一般老年患者不能耐受，隨著手術(shù)技術(shù)和器材的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療老年高血壓腦出血的主要治療方式〔5〕。陳鵬〔6〕發(fā)現(xiàn)40例血壓基底節(jié)腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)治療后發(fā)生肺部感染9例、電解質(zhì)紊亂4例、消化道出血3例、多器官衰竭1例，發(fā)生率均顯著低于對照組傳統(tǒng)開顱手術(shù)方法。

張勝勇〔7〕探討了手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者預(yù)后的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)118例手術(shù)治療的基底節(jié)高血壓腦出血患者，49例預(yù)后良好，69例預(yù)后不良，其中15例死亡。多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前GCS低、血腫量大、血糖水平≥7.8 mmol/L、術(shù)前白細胞計數(shù)升高、術(shù)前破入腦室、超早期手術(shù)、合并肺部感染的患者預(yù)后較差。李毅釗等〔8〕分析小骨窗開顱血腫清除術(shù)和開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)兩種顯微外科手術(shù)策略治療丘腦基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果，統(tǒng)計分析顯示血腫量、血腫破入腦室、中線移位gt;10 mm、術(shù)前GCS和手術(shù)時機5個變量均與預(yù)后相關(guān)。GCS被用于顱腦損傷患者意識障礙情況及預(yù)后的評估〔9〕。術(shù)前血腫量大的患者中線結(jié)構(gòu)發(fā)生位移較大，容易形成腦疝，病死率較高〔10〕。且一旦血腫破入腦室，發(fā)生腦積水，導(dǎo)致腦室擴大，引起顱內(nèi)壓急劇升高，威脅患者的生命〔11〕。術(shù)后并發(fā)癥中吸入性肺炎，尿失禁、尿潴留易導(dǎo)致尿路感染等可誘發(fā)重要器官功能減退，影響患者的預(yù)后〔12〕。有學者認為，7 h內(nèi)超早期手術(shù)能夠盡早清除血腫〔11〕；但也有學者認為此時血腫還不穩(wěn)定，過早手術(shù)會導(dǎo)致患者的再次出血〔13〕。本研究結(jié)果提示，術(shù)前GCS評分、出血量、破入腦室和術(shù)后并發(fā)癥是影響老年高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)預(yù)后的獨立危險因素，臨床應(yīng)注意這些高危因素，以利于患者的康復(fù)。

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〔2017-03-09修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

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A

1005-9202(2017)21-5309-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.21.040

鐘 軍(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事顱腦創(chuàng)傷及出血性疾病研究。