關(guān) 玉

（武警浙江省總隊醫(yī)院，浙江 杭州 310051）

血漿D-二聚體結(jié)合Wells臨床評估量表對下肢深靜脈血栓形成的診斷價值

關(guān) 玉

（武警浙江省總隊醫(yī)院，浙江 杭州 310051）

目的 分析血漿D-二聚體結(jié)合Wells臨床評估量表對下肢深靜脈血栓的診斷價值。方法 以2015年1月～2016年12月，醫(yī)院關(guān)注的腦卒中、重癥長期臥床等高?；颊咦鳛檠芯?，入選200例，最終采用彩超診斷45例。分別單獨(dú)應(yīng)用血漿D-二聚體、Wells臨床評估量表以及結(jié)合兩種方法診斷。結(jié)果 聯(lián)合診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、符合率高于wells量表，聯(lián)合診斷特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率高于D-二聚體水平診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 血漿D-二聚體結(jié)合Wells臨床評估量表可作為下肢深靜脈血栓形成的篩查診斷策略。

下肢深靜脈血栓形成；血漿D-二聚體；Wells臨床評估量表

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity Deep venous thrombosis，LEDVT）是一種常見的血栓性疾病，與凝血功能紊亂、長期臥床、高凝狀態(tài)有關(guān)[1]。LEDVT危害較大，是住院常見并發(fā)癥，可并發(fā)肺栓塞，部分患者一旦發(fā)病，需要終身用藥，運(yùn)動功能嚴(yán)重減退，導(dǎo)致機(jī)能迅速惡化，是老年住院患者死亡的重要原因之一。LEDVT發(fā)生、發(fā)展是一個漸進(jìn)的過程，及早診斷，采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有助于降低LEDVT危害。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，以2014年5月～2016年2月，醫(yī)院收治的腦卒中、重癥長期臥床等LEDVT高危患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年科、神經(jīng)內(nèi)科為主，伴高危因素，主要為腦血管病急性期與康復(fù)期患者，排除原發(fā)或并發(fā)的血液高凝狀態(tài)；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①誤漏診；②拒絕接受相關(guān)檢查，無法診斷DVT；③已接受抗凝、介入治療。共入選對象200例，其中男114例、86例，年齡54～82歲，平均（67.3±10.2）歲。腦卒中122例，危重癥長期臥床，包括肺氣腫、肝腹水、重癥肺炎等。

1.2 方法

按照LEDVT的預(yù)防、篩查策略，對高危對象、有癥狀者，進(jìn)行床邊超聲檢測，儀器有彩色血流顯像模式（CDFI），分別檢測大腿、膝、小腿等處血管，注意骼-股靜脈、肌間血管，測量管壁厚度，分析有無栓塞的表現(xiàn)，如堵管、膨脹，采用CDFI模式，若出現(xiàn)血流繞過血栓向心走形，或血流中斷、側(cè)支循環(huán)形成表現(xiàn)，則可診斷為下肢深靜脈血栓形成，也可配合探頭加壓實(shí)驗(yàn)、乏氏實(shí)驗(yàn)聯(lián)合診斷。

同時患者都檢測D-二聚體：治療前采集肘部靜脈血5 mL，送實(shí)驗(yàn)室檢查，確保無溶血、污染，3.8%枸櫞酸鈉硅化玻璃管抗凝，60 min內(nèi)送檢，離心1000 g/10 min，室溫2～7℃，采用凝固法檢測D-二聚體含量。同時采用Wells臨床評估量表評價分析，主要考慮患者年齡、既往有無深靜脈血栓病史或PE史、1個月手術(shù)或下肢骨折史、下肢疼痛咳血、HR、單側(cè)側(cè)下肢深靜脈觸痛伴下肢水腫，若≥11分則可視為高度可能。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用WPS表格記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算，采用（±s）反映計量資料，采用n或%反映計數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲診斷LEDVT患者45例，超聲發(fā)現(xiàn)56處血栓點(diǎn)，主要集中在肌間靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、股靜脈。超聲診、D-二聚體與Wells量表單獨(dú)以及聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果如下表1。

表1 超聲診、D-二聚體與Wells量表單獨(dú)以及聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果

聯(lián)合診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、符合率高于wells量表，聯(lián)合診斷特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率高于D-二聚體水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 D-二聚體、wells量表與聯(lián)合診斷效用對比

3 討 論

本次研究中，采用超聲作為最終的診斷方法，實(shí)際上超聲也并非診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但超聲診斷與血管造影較結(jié)果比較接近。從單一運(yùn)用診斷來看，血漿D-二聚體以及Wells量表診斷各有優(yōu)劣。D-二聚體的敏感性、陰性預(yù)測值較高，反映了D-二聚體水平上升與血栓形成之間的關(guān)系，一項基于16個文獻(xiàn)的Meta分析顯示，D-二聚體診斷肺栓塞敏感度達(dá)到0.98%，另一項Meta 分析顯示D-二聚體水平對顱內(nèi)靜脈竇血栓征的診斷敏感度、特異度分別為0.85、0.92，ROC下曲線面積分別達(dá)到0.988、0.917[2-3]。當(dāng)血栓形成早期，便可導(dǎo)致D-二聚體水平迅速上升。但需注意的是，還有其他原因也可導(dǎo)致D-二聚體水平上升，特別是考慮到重癥患者往往為老年人，器官缺血、炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，容易導(dǎo)致局部血栓形成，從而導(dǎo)致D-二聚體水平上升，導(dǎo)致假陽性，研究中D-二聚體診斷特異性為77.42%。Wells量表依賴危險因素、癥狀體征表現(xiàn)識別LEDVT，具有較好的特異性，綜合診斷效果與D-二聚體水平相近，與D-二聚體有一定的互補(bǔ)性。本次研究顯示，聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率均達(dá)到或接近90%，可作為LEDVT的篩查診斷組合策略。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中華外科學(xué)雜志,2012,50(7):611-614.

[2] 金 松,吳小軍.D-二聚體對肺血栓栓塞癥診斷價值的Meta分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報,2015,36(6):976-981.

[3] 張秀春,趙傳勝,劉詠梅.D-二聚體在顱內(nèi)靜脈竇血栓診斷中有效性的Meta分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,43(6):502-507.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.07.1307.02