連曉芬+林遠(yuǎn)+張帆

【摘要】 目的 探討糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）對足底壓力的影響。方法 113例糖尿病無周圍神經(jīng)病變患者[DPN（-）組]和121例DPN患者[DPN（+）組]采用Footscan 0.5米平板系統(tǒng)行震動(dòng)感覺閾值（VPT）及足底壓力檢測， 觀察兩組各年齡段患者左右足的VPT值、支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線。結(jié)果 年齡<45歲患者：左足DNP（-）組的VPT值為（6.34±1.23）v， 小于DPN（+）組的（10.47±6.46）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；右足DNP（-）組的VPT值為（6.41±1.24）v， 小于DPN（+）組的（9.53±5.55）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左右足兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。年齡45～59歲患者：左右足DNP（-）組的VPT值小于DPN（+）組， 支撐時(shí)間低于DPN（+）組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左足DNP（-）組平均足底壓力高于DPN（+）組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左足兩組整足最大足底壓力和足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。右足兩組整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。年齡>59歲患者：左右足DNP（-）組的VPT值小于DPN（+）組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左右足兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VPT與年齡<45歲及年齡>59歲對應(yīng)的左右足的足部軸線呈正相關(guān)（r=0.46、0.35， 0.27、0.31；P<0.05）， 而與年齡45～59歲的足部軸線無相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論 對糖尿病患者進(jìn)行足部軸線的測定可進(jìn)一步運(yùn)用于糖尿病周圍神經(jīng)足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的評估。建議對年齡45～59歲患者， 首選支撐時(shí)間作為糖尿病足高危人群的篩查指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿??；周圍神經(jīng)病變；足底壓力；震動(dòng)感覺閾值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.31.003

【Abstract】 Objective To investigate the effect of diabetic peripheral neuropathy （DPN） on plantar pressure. Methods Footscan 0.5 m plate system was used to detect vibration perception threshold （VPT） and plantar pressure in 113 diabetic patients without diabetic peripheral neuropathy [DPN （-） group] and 121 DPN patients [DPN （+） group]. Observation were made on VPT value， supporting time， maximum plantar pressure， mean plantar pressure and foot axis of the left and right feet at all age groups of the two groups. Results <45 years old patients：left foot DNP（-） group had lower VPT value as （6.34±1.23）v than （10.47±6.46） v in DPN（+） group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Right foot DNP（-） group had lower VPT value as （6.41±1.24） v than （9.53±5.55） v in DPN（+） group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in supporting time， maximum plantar pressure， mean plantar pressure and foot axis of the left and right feet （P>0.05）. 45～59 years old patients： DNP（-） group had lower VPT value of left and right foot than DPN（+） group， and shorter supporting time left and right foot than DPN（+） group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. DNP（-） group had higher mean plantar pressure of left foot than DPN（+） group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in maximum plantar pressure， mean plantar pressure and foot axis of the left feet （P>0.05）. Both groups had no statistically significant difference in maximum plantar pressure， mean plantar pressure and foot axis of the right feet （P>0.05）. >59 years old patients： DNP（-） group had lower VPT value of left and right foot than DPN（+） group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in supporting time， maximum plantar pressure， mean plantar pressure and foot axis of the left and right feet （P>0.05）. The bipedal VPT was positively correlated with the foot axis of the left and right feet corresponding to<45 years old and > 59 years old patients （r=0.46， 0.35， 0.27， 0.31， P<0.05）， but there was no statistical correlation with the foot axis of 49～59 years old patients （P>0.05）. Conclusion The detection of the foot axis in diabetic patients can be further applied to assess the risk of diabetic peripheral nerve foot ulcers. It is suggested that the support time should be used as a preferred screening marker for the high-risk population of diabetic foot for 45～59 age group.endprint

【Key words】 Diabetes mellitus； Peripheral neuropathy； Plantar pressure； Vibration perception threshold

糖尿病足?。―F）是糖尿?。―M）常見的慢性并發(fā)癥之一， 15%～25%的糖尿病患者在其病程中可發(fā)生足底潰瘍或壞疽[1]。糖尿病患者足底壓力的改變是足底潰瘍發(fā)生的獨(dú)立高危因素， 可用于預(yù)測糖尿病足底潰瘍， 其相關(guān)性高達(dá)70%～90%[2]。但足底壓力的改變目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且國內(nèi)研究較少， 尚未能廣泛運(yùn)用于臨床。本研究檢測了我國糖尿病患者的動(dòng)態(tài)足底壓力， 探討了糖尿病足高危人群的足底壓力變化及其與周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2017年6月在本院住院部治療的113例糖尿病無周圍神經(jīng)病變患者[（DPN（-）組）]和121例DPN患者[（DPN（+）組）]。將DPN（-）組和DPN（+）組患者根據(jù)年齡分為3個(gè)年齡段：<45歲（29例、17例）、45～59歲（66例、48例）、>59歲（18例、56例）。糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡<70歲。均排除Wagner分級1～5級、其他神經(jīng)病變（慢性酒精中毒、尿毒癥、營養(yǎng)代謝性周圍神經(jīng)病變等）、腦血管意外、行走功能異常、嚴(yán)重足趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常及不能配合檢查者。兩組各年齡段患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 DPN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①神經(jīng)病變癥狀：遠(yuǎn)端對稱性的疼痛、麻木、針刺感及其他感覺異常， 如乏力等， 排除其他需鑒別診斷的周圍神經(jīng)病變病史；②神經(jīng)病變體征：踝反射、溫度覺、針刺痛覺、振動(dòng)覺、壓力覺， 以上五項(xiàng)檢查中任一項(xiàng)呈陽性；③有DPN的癥狀和體征或無DPN癥狀并2個(gè)體征陽性為臨床診斷DPN。

1. 3 研究方法 詢問患者病史， 包括年齡、性別、病程和既往史等， 測量身高、BMI， 進(jìn)行相關(guān)生化檢查及DPN臨床篩查（包括踝反射、震動(dòng)感覺閾值、10 g尼龍絲觸壓覺、溫度覺、針刺痛覺等）。

1. 4 足底壓力檢測 使用足底壓力檢測儀Footscan 0.5米平板系統(tǒng)測量以及多步法測量兩腳動(dòng)態(tài)壓力2次， 計(jì)算2次測量的平均值。動(dòng)態(tài)參數(shù)：左右足的VPT值、支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson回歸分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組各年齡段患者動(dòng)態(tài)參數(shù)比較

2. 1. 1 兩組各年齡段患者左足動(dòng)態(tài)參數(shù)比較 ①年齡<45歲患者：左足DNP（-）組的VPT值為（6.34±1.23）v， 小于DPN（+）組的（10.47±6.46）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②年齡45～59歲患者：左足DNP（-）組的VPT值為（7.48±2.04）v， 小于DPN（+）組的（10.09±4.88）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DNP（-）組的支撐時(shí)間為（698.14±68.06）ms， 低于DPN（+）組的（724.66±71.51）ms， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DNP（-）組平均足底壓力為（1075.32±129.08）N， 高于DPN（+）組的（1019.60±139.32）N， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組整足最大足底壓力和足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③年齡>59歲患者：左足DNP（-）組的VPT值為（7.39±1.58）v， 小于DPN（+）組的（11.77±4.67）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 1. 2 兩組各年齡段患者右足動(dòng)態(tài)參數(shù)比較 ①年齡<45歲患者：右足DNP（-）組的VPT值為（6.41±1.24）v， 小于DPN（+）組的（9.53±5.55）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②年齡45～59歲患者：右足DNP（-）組的VPT值為（7.65±2.11）v， 小于DPN（+）組的（10.42±5.23）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；DNP（-）組的支撐時(shí)間為（698.64±63.47）ms， 低于DPN（+）組的（734.17±74.82）ms， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。③年齡>59歲患者：右足DNP（-）組的VPT值為（8.44±2.85）v， 小于DPN（+）組的（12.59±5.45）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 2 VPT與各年齡段雙足足部軸線的相關(guān)性分析 雙足VPT與年齡<45歲及年齡>59歲對應(yīng)的左右足的足部軸線呈正相關(guān)（r=0.46、0.35， 0.27、0.31；P<0.05）， 而與年齡45～59歲的足部軸線無相關(guān)性（P>0.05）。見表4。

3 討論

長期的高血糖易引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的減少， 特別是下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的減少， 小肌群體積的減少和萎縮、足部肌群無力， 屈肌群和伸肌群失去力學(xué)平衡[4]。隨著神經(jīng)損傷的持續(xù)和加重及合并血管病變等易引起足底軟組織僵硬和厚度改變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、跖骨頭下的脂肪墊移位和萎縮、胼胝形成等， 足部的正常結(jié)構(gòu)遭到破壞， 從而造成足部結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率高[5， 6]。最終可導(dǎo)致局部壓力的升高， 足底壓力重新分布， 足底受力失衡， 形成新的高壓力點(diǎn)[7]。異常增高的區(qū)域可能使足底潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性增加[8]。合并感覺神經(jīng)病變時(shí)， 因本體感覺、痛溫覺減退或缺失， 患者不能感覺到足部壓力的改變、疼痛及細(xì)小的破損[9]。失去了保護(hù)性感覺而無法感受到外力作用的改變和細(xì)小外傷作用于下肢或足趾， 導(dǎo)致足底壓力持續(xù)升高并未能察覺， 耽誤診療[10]。endprint

本研究結(jié)果顯示， 年齡<45歲患者：左足DNP（-）組的VPT值為（6.34±1.23）v， 小于DPN（+）組的（10.47±6.46）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；右足DNP（-）組的VPT值為（6.41±1.24）v， 小于DPN（+）組的（9.53±5.55）v， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左右足兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。年齡45～59歲患者：左右足DNP（-）組的VPT值小于DPN（+）組， 支撐時(shí)間低于DPN（+）組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左足DNP（-）組平均足底壓力高于DPN（+）組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左足兩組整足最大足底壓力和足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。右足兩組整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。年齡>59歲患者：左右足DNP（-）組的VPT值小于DPN（+）組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左右足兩組支撐時(shí)間、整足最大足底壓力、平均足底壓力、足部軸線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究進(jìn)行VPT及足部軸線的相關(guān)性分析， 雙足VPT與年齡<45歲及年齡>59歲對應(yīng)的左右足的足部軸線呈正相關(guān)（r=0.46、0.35， 0.27、0.31；P<0.05）， 而與年齡45～59歲的足部軸線無相關(guān)性（P>0.05）；對糖尿病患者進(jìn)行足部軸線的測定可進(jìn)一步運(yùn)用于糖尿病周圍神經(jīng)嚴(yán)重程度及糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的評估， 而對年齡45～59歲患者， 建議首選支撐時(shí)間作為糖尿病足高危人群的篩查指標(biāo)。

綜上所述， 糖尿病足底壓力改變是足底潰瘍發(fā)生的獨(dú)立高危因素， 可用于預(yù)測糖尿病足潰瘍。對糖尿病患者足底壓力的篩查不僅可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的高危人群， 緩解足底壓力還能有效的防止和治療足潰瘍形成。對降低截肢率、改善預(yù)后有極其重要的意義。

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