田鈞 趙?？?李俠

(1西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

·腦血管疾病診治研究·

老年高血壓腦出血早期個體化手術(shù)230例療效分析

田鈞1*趙?？?李俠2

(1西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038;2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

目的探討老年高血壓腦出血早期個體化手術(shù)方法，以總結(jié)提高老年高血壓腦出血治療效果的治療方法。方法對我科近5年收治的年齡在60歲以上老年性高血壓腦出血230例，針對個體差異，采用大骨瓣開顱手術(shù)和小骨窗顯微手術(shù)，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組病230例，兩種手術(shù)方法比較血腫清除率、死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后2周及術(shù)后6個月隨訪均無差異，但是術(shù)中輸血量小骨窗顯微手術(shù)組顯著少于大骨瓣開顱手術(shù)組，且小骨窗顯微手術(shù)組平均手術(shù)時間顯著縮短。結(jié)論選擇性采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)或小骨窗顯微血腫清除術(shù)，對老年性高血壓出血患者，應(yīng)該根據(jù)臨床情況來決定，選擇個性化手術(shù)方式，在適宜時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，提高老年高血壓腦出血的療效。

老年高血壓; 腦出血; 手術(shù)治療

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemonhage, HICH)的發(fā)病率、死亡率呈逐年上升趨勢，具有死亡率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，在老年人患者當(dāng)中尤為多見。

近年來，隨著我國人口老齡化加劇，老齡化水平達(dá)到14.8%[1]，有效防治這一嚴(yán)重危害老年人健康的疾病具有重要意義。手術(shù)治療是高血壓腦出血的主要治療方法，針對老年人高血壓腦出血特點(diǎn)，采用個體化手術(shù)治療，選擇最佳手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，目前國內(nèi)外報(bào)道較少。我科從2010年1月至2015年1月，對收治的年齡在60歲以上老年性高血壓腦出血患者，區(qū)別具體病情和個體差異，采用不同的手術(shù)治療方法，療效滿意。本文對患者的臨床治療進(jìn)行對照分析，報(bào)告如下。

對象與方法

一、入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡60歲以上，有高血壓病史；②發(fā)病時血壓升高；③腦出血臨床分級為Ⅲ～Ⅳ級；④CT顯示基底節(jié)區(qū)出血伴/或不伴腦室積血，無腦干出血；⑤發(fā)病后6～12 h手術(shù)；⑥術(shù)后24 h均復(fù)查頭顱CT；⑦無嚴(yán)重的心肺腎疾患，凝血功能正常；⑧排除非高血壓原因造成的自發(fā)性腦出血。

二、一般資料

本研究共230例，依據(jù)不同手術(shù)方式分為兩組，其中大骨瓣開顱手術(shù)組110例，男56例，女54例，年齡60～79(平均69.5)歲；小骨窗顯微手術(shù)組120例，男71例，女性49例，年齡60～82(平均71.0)歲。全部患者術(shù)前均有意識障礙，大骨瓣開顱手術(shù)組格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)6～8分48例(43.6%)，9～12分62例(56.4%)；小骨窗顯微手術(shù)組GCS評分6～8分57例(47.5%)，9～12分63例(52.5%)。兩組患者術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.345,P=0.557)。

三、出血部位

根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果，兩組病例出血部位均位于基底部區(qū)(圖1)，血腫形態(tài)分為圓球形，長橢圓形和不規(guī)則形。血腫量采用多田氏公式計(jì)算，其中大骨瓣開顱手術(shù)組血腫量40～95 mL，平均67.5 mL；小骨窗顯微手術(shù)組血腫量36～88 mL，平均62.0 mL，兩組術(shù)前血腫量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.20)。兩組病例基底部區(qū)出血均有破入腦室情況，大骨瓣開顱手術(shù)組為20例破入腦室，小骨窗顯微手術(shù)組為22例破入腦室。兩組血腫破入腦室情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001,P=0.976)。

四、手術(shù)方法

1.大骨瓣開顱手術(shù)組：患者采用氣管插管全身麻醉，顳部弧形切口，標(biāo)準(zhǔn)顳骨瓣開顱，大小約6 cm×6 cm骨窗，顳中回皮層切開2 cm，造瘺進(jìn)入顯露血腫，徹底清除血腫，可靠止血，合并腦室出血者同時行側(cè)腦室外引流，硬腦膜縫合，去骨瓣減壓。

2.小骨窗顯微手術(shù)組：同樣采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)頭顱CT掃描結(jié)果分析血腫的形態(tài)特征，與大腦外側(cè)裂的位置關(guān)系，設(shè)計(jì)頭皮切口，銑刀開顱成3 cm×3 cm大小骨窗。區(qū)別血腫主體位于外側(cè)裂前方，經(jīng)額中回造瘺；血腫主體位于外側(cè)裂內(nèi)側(cè)方，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路；血腫主體位于外側(cè)裂后方，經(jīng)顳中回造瘺。在手術(shù)顯微鏡下經(jīng)選擇的入路進(jìn)入顯露血腫，清除血腫過程中要變換顯微鏡視角方向或使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，徹底清除血腫，嚴(yán)密止血(圖2)。合并腦室出血者，亦行側(cè)腦室外引流，縫合硬腦膜，小骨瓣復(fù)位用顱骨肽片螺絲固定。

五、觀察指標(biāo)

近期療效指標(biāo)為觀察術(shù)后2 w的GCS評分，依據(jù)“王忠誠”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[2]。遠(yuǎn)期療效指標(biāo)為隨訪出院后6個月患者日常生活能力量表(activity of daily living, ADL)評分[3]情況，其中Ⅰ～Ⅱ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級視為效果不良。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，取α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，Plt;0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血腫清除情況

術(shù)后24小時內(nèi)復(fù)查頭顱CT，采用多田氏公式計(jì)算殘余血腫量，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。大骨瓣開顱手術(shù)組110例血腫清除率在80%以上86例(78.2%)，低于80% 24例(21.8%)；小骨窗顯微手術(shù)組120例血腫清除率在80%以上91例(75.8%)，低于80% 29例(24.2%)，見圖3、4。兩組血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.178,P=0.673, 表1)。

二、死亡率比較

在骨瓣開顱手術(shù)組110例中死亡6例，死亡率5.5%；小骨窗顯微手術(shù)組120例中死亡5例，死亡率4.2%，兩組死亡率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.269，P=0.648，表1)。

三、術(shù)中措施

大骨瓣開顱手術(shù)組110例，術(shù)中輸血量200 mL者87例(79.1%)，小骨窗顯微手術(shù)組120例術(shù)中輸血20例(16.7%)。術(shù)中輸血量小骨窗顯微手術(shù)組顯著少于大骨瓣開顱手術(shù)組(χ2=89.892，Plt;0.01，表1)。

四、手術(shù)耗時

大骨瓣開顱手術(shù)組平均時間160 min，小骨窗顯微手術(shù)組平均手術(shù)時間60 min，兩組比較小骨窗顯微手術(shù)組平均手術(shù)時間顯著縮短(Plt;0.05，表1)。

圖1 手術(shù)前頭顱CT示出血部位均位于右側(cè)基底部區(qū)
Fig 1 The bleeding site was located at the right side of the basal region

圖2 小骨窗顯微手術(shù)術(shù)中顯微鏡下經(jīng)選擇的入路進(jìn)入顯露并清除血腫
Fig 2 Exposure and removal of hematoma via the selected approach in the small window craniotomy microsurgery

圖3 小骨窗顯微手術(shù)后CT示血腫清除
Fig 3 CT showed hematoma removal after the microsurgery

圖4 手術(shù)后CT示骨瓣復(fù)位鈦片固定
Fig 4 Post-operative CT showed bone flap with titanium plate fixation

表1 血腫清除情況、死亡率、術(shù)中出血量及手術(shù)耗時的比較 [n,n(%), min]
Tab 1 Comparison of hematoma clearance, mortality, intra-operative blood transfusion and operation time [n,n(%), min]

GroupnHematomaclearancegt;80%lt;80%MortalityAmountofbloodtransfusion200mLMeanoperativetime(min) Largeboneflapcraniotomy11086(78．2)24(21．8)6(5．5)87(79．1)160 Smallbonewindowsurgery12091(75．8)29(24．2)5(4．2)20(16．7)a60b

aPlt;0.01,vslarge bone flap craniotomy group;bPlt;0.05,vslarge bone flap craniotomy group.

表2 術(shù)后并發(fā)癥比較 [n,n(%)]
Tab 2 Comparison of post-operative complications [n,n(%)]

GroupnPulmonaryinfectionDigestivehemorrhageUrinarytractinfectionRenalfailure Largeboneflapcraniotomy11030(27．2)43(39．1)18(16．4)9(8．2) Smallbonewindowsurgery12033(27．5)32(26．7)20(16．7)10(8．3)

五、術(shù)后并發(fā)癥

大骨瓣開顱手術(shù)組110例，術(shù)后發(fā)生肺部感染30例(27.2%)，消化道出血43例(39.1%)，尿路感染18例(16.4%)，腎功能衰竭9例(8.2%)。小骨窗顯微手術(shù)組120例中，術(shù)后發(fā)生肺部感染33例(27.5%)，消化道出血32例(26.7%)，尿路感染20例(16.7%)，腎功能衰竭10例(8.3%)，兩組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05，表2)。

六、隨訪結(jié)果

術(shù)后2 w隨訪GCS評分情況為在大骨瓣開顱手術(shù)組GCS評分6～8分0例，9～12分18例，12～15分93例；小骨窗顯微手術(shù)組GCS評分6～8分0例，9～12分21例，12～15分99例，兩組術(shù)后2 w隨訪GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P=0.84)。術(shù)后6個月隨訪日常生活能力分級，大骨瓣開顱手術(shù)組Ⅰ～Ⅲ級101例，Ⅳ～Ⅴ級9例，小骨窗顯微手術(shù)組Ⅰ～Ⅳ級105例，Ⅳ～Ⅴ級15例，兩組術(shù)后6個月隨訪日常生活能力分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.145，P=0.25)。

討 論

高血壓出血是高血壓病患者的重要致殘、致死原因之一。根據(jù)出血部位、出血量、意識狀況、頭顱CT影像而有選擇的進(jìn)行手術(shù)治療早已成為共識，但是對于60歲以上老年人高血壓腦出血的手術(shù)治療時機(jī)，手術(shù)方式選擇外科治療尚存在較大爭議[4]。高血壓腦出血發(fā)生后病理生理經(jīng)過三個階段：血腫形成，血腫擴(kuò)大，出血后水腫。出血后20～30 min形成血腫，大多患者在發(fā)病后12 h內(nèi)血腫有所擴(kuò)大，主要原因是破裂的血管持續(xù)或再次出血，約2/3患者出血在2 h內(nèi)停止，6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)血清滲出及周圍腦組織水腫，進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓增高，此時雖然出血基本穩(wěn)定[5-6]，但是腦水腫仍在發(fā)展，12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)到重度水腫[7]。急性的小動脈破裂出血形成血腫和局部壓力升高，出血使細(xì)胞變性，神經(jīng)纖維斷裂，腦組織受壓移位。局部小靜脈受壓血液循環(huán)障礙，發(fā)生腦水腫，隨后血腫內(nèi)的紅細(xì)胞崩解，釋放出含鐵血黃素、血三稀、過氧化物等炎性介質(zhì)，進(jìn)一步加重，形成腦水腫-腦損害惡性循環(huán)。出血3 h腦組織發(fā)生海綿樣改變，6 h腦組織開始出血壞死，12 h后腦組織不可逆性壞死[8]?；诓±砩碜兓?，許多學(xué)者主張?jiān)谖窗l(fā)生嚴(yán)重腦水腫之前超早期(6～7 h)清除血腫，以阻斷腦損害惡性循環(huán)。但是針對老年患者，應(yīng)充分考慮到老年特點(diǎn)，多存在不利因素，認(rèn)真分析病情區(qū)別對待，根據(jù)具體情況確定手術(shù)時機(jī)。本研究充分考慮上述不利因素，手術(shù)時機(jī)掌握在發(fā)病12 h以內(nèi)[9]，既能在腦水腫未發(fā)展至嚴(yán)重時期清除血腫，又使老年患者各種危險因素得以妥善處理，為之有效控制贏得寶貴時間。高血壓基底節(jié)出血在老年人高血壓腦出血中最為常見，手術(shù)治療的目的是徹底清除血腫，減輕血腫的占位壓迫效應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，減輕和消除血腫分解釋放的多種毒性物質(zhì)造成的腦組織損害，提高患者的生存率和生存質(zhì)量，改善疾病預(yù)后。目前手術(shù)治療方法有以下幾種：大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗(顯微)血腫清除手術(shù)，立體定向血腫抽吸術(shù)，CT引導(dǎo)下穿刺血腫引流術(shù)，微創(chuàng)血腫穿刺抽吸術(shù)(軟通道和硬通道)，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床具體情況制定個體化治療方案，而不能局限于一個固定不變模式。本研究對照比較分析了大骨瓣開顱血腫清除術(shù)與小骨窗顯微血腫清除術(shù)，對于不同患者個體化治療的手術(shù)效果，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期預(yù)后評價，良好率高于相關(guān)報(bào)道[10-11]，各種并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍致消化道出血、肺部感染、再出血等發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道[12]。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是減壓充分，直視止血徹底，血腫清除完全；其缺點(diǎn)是手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，出血較多，術(shù)中需要輸血，術(shù)后腦水腫反應(yīng)較重，遺留顱骨缺損。小骨窗顯微血腫清除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于簡單快捷，損傷較小，血腫清除完全，止血徹底，術(shù)后腦水腫反應(yīng)輕微，手術(shù)時間較短，出血少不需術(shù)中輸血，仍存在一定缺點(diǎn)，減壓不夠充分，手術(shù)視野狹窄。我們借助調(diào)整手術(shù)顯微鏡視角和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，可以克服視野狹窄問題。我們體會到，盡管血腫位于基底節(jié)區(qū)，但無論血腫形態(tài)還是與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，仍然具有不同特點(diǎn)。根據(jù)頭顱CT顯示血腫影像學(xué)特征，從小骨窗顯微血腫清除手術(shù)角度，將血腫分為不同類型，成為制定個體化手術(shù)入路方案的依據(jù)。血腫主體位于外側(cè)裂前方，經(jīng)額中回造瘺；血腫主體位于外側(cè)裂內(nèi)側(cè)方，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路；血腫主體位于外側(cè)裂后方，經(jīng)顳中回造瘺，如此能最大限度避免手術(shù)中對腦的牽拉推擠，減輕術(shù)后腦水腫[13]。我們術(shù)中清除血腫遵循一定的順序，先從它處開始，最后清除前部和下部血腫，因?yàn)樨?zé)任血管經(jīng)常位于血腫腔底部中央，前部豆紋動脈供血區(qū)為其原發(fā)出血部位[13-14]。總之，選擇性采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)或小骨窗顯微血腫清除術(shù)，對老年性高血壓出血患者，應(yīng)該根據(jù)臨床情況來決定，不能局限于一個固定模式[9]，既要考慮早期實(shí)施的手術(shù)時機(jī)和患者存在的危險因素，又要考慮不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合出血部位出血量，選擇手術(shù)方式，在適宜時機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，才可以提高老年高血壓腦出血的療效。

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Treatmentforseniorpatientswithhypertensiveintracerebralhemorrhage:analysisof230cases

TIANJun1,ZHAOHaikang2,LIXia1

1DepartmentofNeurosurgery,SecondAffiliatedHospitalofXi'anMedicalCollege,Xi'an710038;2DepartmentofNeurosurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveThe early individualized surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage people was discussed in order to improve the treatment for senior patients.MethodsRetrospective analysis of 230 senior patients (aged over 60) with hypertensive intracerebral hemorrhage was made in recent five years, who underwent the large bone flap surgery or small bone window craniotomy.ResultsThere was no significantly statistical difference between the two groups in hematoma evacuation rate, mortality, and post-operative complications at post-operative 2 w and 6 months' follow-up. But the amount of intra-operative blood transfusion and time of surgery was much less in small bone window craniotomy group.ConclusionSelection of surgery method for senior patients should be decided according to clinical indices of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Individualized surgery method and optional time of surgery can improve the outcome of senior patients with hypertensive intracerebral hemorrhage.

Senile hypertension; Cerebral hemorrhage; Surgical treatment

1671-2897(2017)16-313-04

R 43

A

西安醫(yī)學(xué)院校級重點(diǎn)學(xué)科基金資助項(xiàng)目

田鈞，副主任醫(yī)師，E-mail: Gilbert3@126.com

*通訊作者：田鈞，副主任醫(yī)師，E-mail: Gilbert3@126.com

2016-08-08；

2017-01-20)