張宗杰 祁磊 王軼 王茂德

(1岐山縣醫(yī)院神經外科，陜西 寶雞 722400; 2西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710061)

·經驗交流·

小骨窗顯微手術與鉆孔引流治療臨床對比分析

張宗杰1祁磊2王軼1*王茂德2*

(1岐山縣醫(yī)院神經外科，陜西 寶雞 722400;2西安交通大學第一附屬醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710061)

高血壓; 腦出血; 小骨窗顯微手術; 鉆孔引流

高血壓腦出血屬于神經外科常見急癥之一，致死率以及致殘率在腦血管疾病中位居首位。手術是高血壓腦出血的常規(guī)療法，但傳統(tǒng)大骨瓣開顱清除血腫手術，因其創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，除非在腦疝的情況下用于去除骨瓣減壓，目前很少采用。隨著微創(chuàng)技術的廣泛應用，微創(chuàng)手術逐漸應用于腦血管疾病治療中。本研究為探討小骨窗顯微手術與鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床效果，對醫(yī)院收治的60例高血壓腦出血不需要去骨瓣減壓的患者進行分組對照研究，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.一般資料：將醫(yī)院自2011年1月到2015年1月收入的高血壓腦出血患者，血腫量20～60 mL，中線結構移位小于1 cm的60例患者作為本次研究對象，全部患者均無手術禁忌癥，手術一般均在24 h完成。其中男38例，女22例，年齡為47～72歲，平均年齡為58.6歲；高血壓病史3～14年，平均高血壓病史為7.6年；排除合并顱內動脈瘤、腫瘤卒中和血管畸形引發(fā)血腫者。

2.臨床表現(xiàn)：所有患者均有高血壓病史，GCS評分均超過10分，均伴有不同程度的肢體偏癱或語言功能障礙，嚴重者有意識障礙。排除合并心肺腎等重要臟器疾病，無其他疾病導致的神經功能障礙病灶。

3.分組：將60例患者依入院順序，隨機分為小骨窗顯微手術組30例、鉆孔引流組30例，兩組患者年齡、性別、出血量、出血部位、高血壓病史等資料的比較，采用χ2檢驗進行計數(shù)資料的統(tǒng)計分析，均無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

4.治療：小骨窗顯微手術組患者采取神經顯微鏡手術治療，其手術過程如下：患者全麻后，在血腫中心距離顱骨內板最近部位取直切口，牽開器牽開，骨窗直徑約2～3 cm，切開其硬膜，用雙極電凝對局部皮層的腦組織進行電凝處理，用吸引器及雙極電凝吸除達血腫內，并在顯微鏡下清除血腫，徹底止血后不放引流管，并在骨孔處填入明膠海綿，縫合切口。鉆孔引流組患者接受鉆孔引流術，其手術過程如下：患者局麻后，在其血腫距離頭皮最近部位，取一小切口，鉆孔，雙極電凝處理硬腦膜，“+”字切開硬膜后，用雙極電凝對局部皮層，用腦穿針穿刺，見穿刺到陳舊性血腫后，根據(jù)深度及穿刺方向留置引流管，縫合切口，固定引流管。術后引流管內每天兩次注入尿激酶2萬U/5 mL生理鹽水中，并夾閉2 h后開放引流管。術后第1天和第3天查頭顱CT，一般引流時間為5 d為宜，時間超過1 w容易感染。治療結果：小骨窗組30例，術后無大并發(fā)癥，治療效果明顯，預后良好19例；殘留肢體或語言功能障礙11例；無死亡病例。鉆孔組30例，血腫經引流后基本吸收，無大的并發(fā)癥，治療顯效，預后良好14例，殘留肢體或語言功能障礙16例；無死亡病例。

二、結果

1.觀察指標：術后隨訪并記錄日常生活能力評分(activities of daily living, ADL)，按ADL分6級：Ⅰ級可獨立活動，無需幫助與指導；Ⅱ級為活動，需要幫助、指導；Ⅲ級為需要具體幫助才可完成活動；Ⅳ級為無活動能力，需要他人搬動或代勞；Ⅴ級為植物狀態(tài)；Ⅵ級為死亡。按照ADL分級：Ⅰ～ Ⅲ為預后良好：Ⅳ～Ⅴ為致殘；Ⅵ級為死亡。

2.兩組從手術時間、術中出血量、再出血率、影像學血腫消失時間比較：從再出血率、影像學血腫消失時間比較，小骨窗組明顯優(yōu)于鉆孔引流組，差異具有統(tǒng)計學意義(Plt;0.01)；但兩組從手術時間、術中出血量比較，鉆孔引流組有優(yōu)越性。詳見表1。

3.治療結果：兩組隨訪3～6個月，平均隨訪4.5個月，小骨窗組治療良好率63.33%顯著高于鉆孔組46.67%，差異具統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；兩組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05，表2、3)。

組別n手術時間(h)術中出血量(mL)再出血率影像學血腫消失時間(d) 小骨窗組302．5±0．683．1±6．41(3．33)11．1±1．3 鉆孔引流組301．7±0．9a29．4±4．3a4(13．33)13．5±3．7

aPlt;0.01,vs小骨窗組.

表2 兩組患者隨訪3個月后ADL分級比較 [n(%)]

組別nADL分級ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ 小骨窗組3011(36．67)5(16．67)3(10．00)7(23．33)4(13．33)0 鉆孔引流組308(26．67)4(13．33)2(6．67)12(40．00)4(13．33)0

表3 兩組患者治療效果比較 [n(%)]

組別n預后良好致殘死亡 小骨窗組3019(63．33)b11(36．67)0 鉆孔引流組3014(46．67)16(53．33)0

bPlt;0.01,vs鉆孔引流組.

三、討論

高血壓腦出血屬于臨床最常見腦血管疾病，其在急性腦血管疾病中約占30%[1]。有大約35%～52%患者在發(fā)病后1個月內死亡，僅有20%患者發(fā)病后半年能夠恢復生活自理能力，為眾多家庭、社會均帶來沉重經濟負擔。

如何以最小的創(chuàng)傷而最大限度地清除顱內血腫，最大程度地減輕神經損害，使患者盡快康復，提高生存質量，這是神經外科醫(yī)師所追求的目標。目前微創(chuàng)技術主要有：小骨窗開顱顯微手術清除術、鉆孔引流術、鎖孔內鏡下血腫清除術。內鏡清除血腫，因工作腔道的問題目前在基層醫(yī)院還無法開展，所以不在本文討論。

小骨窗還是鉆孔引流術后效果好，目前各種說法都有。小骨窗開顱，在顯微鏡下清除血腫，利用腦的自然溝、裂入路，創(chuàng)傷小、術野清楚，止血徹底，能在最短的時間內解除血腫對神經的壓迫，從而縮短患者的康復時間。目前這項技術已非常成熟，在基層醫(yī)院已廣泛開展[2-3]。腦內血腫對神經系統(tǒng)的危害，除了血腫對神經的直接壓迫造成神經組織的移位、缺血、水腫、壞死，另外血紅蛋白分解產物對神經組織也會造成損害[4-5]，在CT上表現(xiàn)大片的軟化帶。這種軟化帶有時會很大，遠遠大于血腫的體積，對神經系統(tǒng)的損害相當大。如果能迅速地清除血腫，這種損害就會很小，小骨窗顯微手術就能達到這樣的目的。

鉆孔引流創(chuàng)傷更小，其操作簡便，可以采取硬通道或軟通道，甚至可以在病房床邊就可以快速的完成手術，對于年紀大，身體狀況差更有優(yōu)越性。但這兩種術式都有各自的不足：小骨窗手術再“微創(chuàng)”，其手術通道對患者都是一種損傷(圖3B)，有時都能抵消其清除血腫比較徹底的優(yōu)越性[6]。鉆孔引流創(chuàng)傷較小，但其無法快速清除血腫，血腫對神經的機械性壓迫存在時間較長，而且鉆孔引流會誤傷血管引起再出血，對患者造成更大的損害，本組4例患者在鉆孔后出現(xiàn)再出血。

本文的結果顯示：小骨窗開顱術和鉆孔引流術各有優(yōu)缺點，從血腫清除、解除血腫機械壓迫和術后再出血情況來看，小骨窗開顱手術較好。但從手術時間、術中出血情況看，鉆孔引流有優(yōu)越性。這兩組的預后，3個月后的ADL(日常生活能力)評估沒有太大差別。

患者腦出血后是選擇小骨窗開顱還是鉆孔引流術，本人體會是：對于年齡大、身體條件差、血腫位置較深、神經壓迫癥狀不重的患者選擇鉆孔引流較好；而對于神經壓迫癥狀重、身體條件好、血腫位置較淺的患者選擇小骨窗開顱術可能是更好的方法。對于高齡腦出血患者而言，麻醉的風險某種程度上要高于手術本身，因此，個人建議，如果患者能夠耐受全麻手術，原則上盡量選擇小骨窗開顱手術清除血腫，這樣血腫清除的更徹底，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

隨著器械和顯微技術的發(fā)展，如何能在短時間內清除血腫、減少再出血率而又減少對機體的低損傷，是我們神經外科的努力方向。

1劉道兵. 微創(chuàng)手術治療幕上高血壓腦出血 [J]. 中國當代醫(yī)藥, 2013, 20(21): 182-183.

2LEE S H, PARK K J, KANG S H, et al. Prognostic factors of clinical outcomes in patients with spontaneous thalamic hemorrhage [J]. Med Sci Monit, 2015, 21: 2638-2646.

3YANG G, SHAO G. Clinical effect of minimally invasive intracranial hematoma in treating hypertensive cerebral hemorrhage [J]. Pak J Med Sci, 32(3): 677-681.

4LEE J M, SIDDIQUE J, KIM H C, et al. Hemostatic markers and long-term risk of intracerebral hemorrhage in postmenopausal women [J]. Stroke Cerebrovasc Dis, 2016, 25(7): 1639-1643.

5李澤, 閆峰, 張志銀, 等. 鉆孔引流與開顱血腫清除治療高血壓腦出血療效觀察 [J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2014, 13(6): 531-535.

6PRZYBYLOWSKI C J, DING D, STARKE R M, et al. Endoport-assisted surgery for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage [J]. Clin Neurosci, 2015, 22(11): 1727-1732.

1671-2897(2017)16-360-03

R 651.1

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張宗杰，主治醫(yī)師，E-mail:1245294339@qq.com

*通訊作者：王軼，副主任醫(yī)師，E-mail: wysxcn@sina.com；王茂德，教授、主任醫(yī)師， E-mail: maodewang@163.com

2016-11-11；

2017-03-20)