馬雪琴，朱佳妮，朱建英

(浙江省海寧市人民醫(yī)院，浙江海寧 314400)

外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單的設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用價(jià)值探討

馬雪琴，朱佳妮，朱建英

(浙江省海寧市人民醫(yī)院，浙江海寧 314400)

目的設(shè)計(jì)外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法參照國際標(biāo)準(zhǔn)及臨床觀察分析、專家討論自行設(shè)計(jì)外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單，將外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單在全院范圍內(nèi)實(shí)施，1個(gè)月后收集537例留置針使用情況，比較使用前后護(hù)士留置針操作維護(hù)護(hù)理記錄完整性和留置針操作行為規(guī)范情況。結(jié)果外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單使用后護(hù)士護(hù)理記錄達(dá)標(biāo)率為100%，明顯高于使用前的79.5%，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)；護(hù)士的操作行為較使用前更加符合標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)。結(jié)論外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單的使用能提高護(hù)士護(hù)理記錄達(dá)標(biāo)率，使護(hù)士的操作行為更加規(guī)范。

外周靜脈置管；護(hù)理記錄單；設(shè)計(jì)；應(yīng)用

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.022

靜脈留置針又稱套管針，是近年來推廣的新型輸液器材，因其操作簡單，套管柔軟，套管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長且不易穿破血管等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。2014年本院調(diào)查顯示各護(hù)理單元靜脈留置針輸液人數(shù)占比達(dá)到59%～100%[2]。在留置針使用過程中，外周靜脈炎、滲出、外滲等是使用外周靜脈留置針的常見并發(fā)癥，外周靜脈炎在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)生率為6%～16.7%[3]。如何使用適當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防和控制留置針并發(fā)癥是當(dāng)今臨床的一個(gè)重要課題。筆者借鑒了國內(nèi)外?？谱o(hù)理中為規(guī)范護(hù)士操作行為設(shè)計(jì)的評(píng)估表，設(shè)計(jì)了外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單(以下簡稱評(píng)估記錄單)，旨在提高留置針的使用質(zhì)量，有效規(guī)范護(hù)士留置針操作行為，以防止不良事件的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 設(shè)計(jì)評(píng)估記錄單 依據(jù)中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)主編的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》、美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2011年修訂的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》、2014年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》設(shè)計(jì)《外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單(試行)》并投入臨床試用，以發(fā)現(xiàn)問題，了解留置針使用各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)，參考輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)(INS)和國家標(biāo)準(zhǔn)，將各環(huán)節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)重新列入記錄單中，使細(xì)節(jié)得以規(guī)范化體現(xiàn)，經(jīng)過臨床專家的討論修改，最終設(shè)計(jì)形成《外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單》，見表1。

表1外周短導(dǎo)管評(píng)估記錄單

置管日期時(shí)間評(píng)估日期時(shí)間洗手或手消毒操作前√操作后√穿刺完成敷貼記錄記錄√穿刺時(shí)間簽名√敷貼更換記錄管理※貼膜簽名√更換者留置針穿刺部位節(jié)處√非關(guān)關(guān)節(jié)處√處原因※選擇關(guān)節(jié)使用中并發(fā)癥情況類型※藥物※高危措施※靜脈炎Ⅱ級(jí)以上、滲出Ⅱ級(jí)以上傳報(bào)情況※

一填寫說明：

每次輸液前后檢查評(píng)估穿刺部位，有處置變化隨時(shí)評(píng)估。※：在附錄中選擇相應(yīng)項(xiàng)目代碼填寫；√：直接在相應(yīng)欄目內(nèi)打鉤

二附錄：

貼膜管理Ⅰ級(jí)：完整 Ⅱ級(jí)：貼膜卷邊 Ⅲ級(jí)：針眼貼膜未緊貼+更換 Ⅳ級(jí)；卷邊+針眼處松散+更換 Ⅴ級(jí)：完整性破壞+更換

選擇關(guān)節(jié)處原因①無其他靜脈可選 ②血管粗大 ③彈性好 ④患者要求 ⑤其他

留置針并發(fā)癥類型①靜脈炎 ②滲出 ③堵管 ④其他

高危藥物①高滲性藥物指滲透壓gt;600 mOsm/L的液體，包括高濃度葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、20%甘露醇、甘油果糖、高濃度鉀(濃度超過30%)、葡萄糖酸鈣、人血白蛋白 ②血管活性藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺、多巴胺、尼莫地平、硝普鈉、酚妥拉明、硝酸甘油等 ③pH過高或過低藥物指pH值lt;5或gt;9的液體，包括甲硝唑、奧硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿昔洛韋、更昔洛韋、阿奇霉素、果糖二磷酸鈉、胺碘酮、多巴胺、前列地爾

并發(fā)癥處理措施①熱敷 ②冷敷 ③外敷硫酸鎂 ④外敷金黃散 ⑤重新置管 ⑥外敷貼膜

靜脈炎分級(jí)0級(jí)：沒有癥狀；Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛；Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫；Ⅲ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，可觸摸到條索狀的靜脈；Ⅳ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索物形成，可觸摸到條索狀的靜脈gt;1英寸，有膿液滲出

藥物滲出分級(jí)0級(jí)：沒有癥狀；Ⅰ級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑lt;2.5 cm，皮膚發(fā)涼，伴或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5～15 cm之間，皮膚發(fā)涼，伴或不伴有疼痛；Ⅲ級(jí)：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑gt;15 cm，皮膚發(fā)涼，輕到中度疼痛；Ⅳ級(jí)：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃，凹陷性水腫，皮膚變色，有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑gt;15 cm,循環(huán)障礙，中到重度疼痛。任何容量的血制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體外滲都屬于Ⅳ級(jí)。

傳報(bào)情況①填寫傳報(bào)單報(bào)護(hù)理部 ②填寫傳報(bào)單存科室 ③未填寫報(bào)表口頭交班 ④未填寫報(bào)表未交班

1.2 調(diào)查與糾偏 指定專人按照評(píng)估記錄單相關(guān)內(nèi)容對(duì)24個(gè)科室的537例留置針使用現(xiàn)場(chǎng)觀察記錄，對(duì)操作不規(guī)范的環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)。

1.3 臨床應(yīng)用 將評(píng)估記錄單置于床尾，要求護(hù)士規(guī)范操作后實(shí)時(shí)記錄，全院臨床使用。

1.4 評(píng)估指標(biāo)及方法 使用1個(gè)月收集24個(gè)科室的537例留置針的評(píng)估記錄單，比較評(píng)估記錄單使用前后護(hù)士護(hù)理文書記錄和操作行為的變化。

1.4.1 護(hù)理病歷記錄達(dá)標(biāo)率 護(hù)理記錄符合中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)主編的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》中要求的記錄方法。病歷記錄達(dá)標(biāo)率(%)=按標(biāo)準(zhǔn)要求記錄數(shù)/被檢查數(shù)×100%。

1.4.2 護(hù)士操作行為 護(hù)士操作行為要求符合2014年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》。敷貼記錄規(guī)范符合率(%)=按規(guī)范要求記錄數(shù)/被檢查數(shù)×100%；留置在關(guān)節(jié)部位錯(cuò)誤率(%)=留置在關(guān)節(jié)部位數(shù)/留置針總數(shù)×100%；留置針評(píng)估記錄的及時(shí)率(%)=留置針評(píng)估及時(shí)記錄數(shù)/被檢查數(shù)×100%；并發(fā)癥發(fā)生率(%)=留置針并發(fā)癥發(fā)生數(shù)/留置針總數(shù)×100%；貼膜管理正確率(%)=貼膜管理符合要求數(shù)/被檢查數(shù)×100%；操作前后手消毒落實(shí)率(%)=操作前后落實(shí)手消毒數(shù)/被檢查數(shù)×100%。其中留置針并發(fā)癥選取的是臨床最常見的堵管、外滲及靜脈炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行x2檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 評(píng)估記錄單使用前后護(hù)理記錄達(dá)標(biāo)情況 見表2。

表2 評(píng)估記錄單使用前后護(hù)理記錄達(dá)標(biāo)情況

2.2 評(píng)估記錄單使用前后護(hù)士操作行為比較 見表3。

表3評(píng)估記錄單使用前后護(hù)士操作行為比較

%(構(gòu)成比)

3 討 論

3.1 前饋控制是評(píng)估記錄單設(shè)計(jì)理念和指導(dǎo)思想 前饋控制是指在管理工作開始以前，對(duì)管理工作所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測(cè)，并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前就可避免[4]。筆者利用前饋控制的理念，事先將行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為理論依據(jù)設(shè)計(jì)表格的相關(guān)項(xiàng)目內(nèi)容，并按操作的流程順序編制，讓操作者按步驟操作并記錄，希望這種預(yù)防性控制方式能幫助護(hù)士克服實(shí)際操作中不規(guī)范環(huán)節(jié)，以及可能出現(xiàn)的偏差導(dǎo)致不應(yīng)有的并發(fā)癥。本表單用前饋控制方法將可能因部位選擇不當(dāng)、貼膜管理不當(dāng)、藥物評(píng)估不當(dāng)、留置時(shí)間掌握不當(dāng)?shù)扔绊懥糁冕樄π?，可能出現(xiàn)不應(yīng)有的輸液后果提前預(yù)防。例如留置部位記錄的設(shè)置是根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)2011年修訂的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)部位選擇的標(biāo)準(zhǔn)要求，即選擇外周靜脈留置時(shí)應(yīng)盡量選擇相對(duì)粗、直、有彈性、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、無靜脈瓣的靜脈進(jìn)行穿刺。因此，在評(píng)估單中設(shè)置了關(guān)節(jié)部位和非關(guān)節(jié)部位填寫項(xiàng)，希望護(hù)士在選擇靜脈時(shí)避開關(guān)節(jié)部位，有效防止由于關(guān)節(jié)活動(dòng)過多造成的機(jī)械性靜脈炎、外滲，若護(hù)士選擇了關(guān)節(jié)部位，必須有足夠的理由說明，以避免不良后果。又如敷貼的完整性與留置時(shí)間有效期限和局部感染的發(fā)生有密切關(guān)系，評(píng)估記錄單將敷貼的管理納入評(píng)估項(xiàng)目，并對(duì)敷貼的評(píng)估級(jí)別作了詳細(xì)說明，目的是為了加強(qiáng)護(hù)士對(duì)于敷貼的關(guān)注，及時(shí)評(píng)估、正確處置，以減少患者的痛苦和費(fèi)用。輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南指出，高滲性藥物、血管活性藥物、pH過高或過低藥物不宜采用外周靜脈留置，在表格附錄中，對(duì)可能引起外滲的高危藥物作了詳細(xì)說明，目的是強(qiáng)化護(hù)士對(duì)輸液不良結(jié)果產(chǎn)生的原因有進(jìn)一步的認(rèn)知，提示護(hù)士采取正確方案實(shí)施靜脈治療；附錄中對(duì)靜脈炎、外滲的分級(jí)評(píng)估作了詳細(xì)說明，方便護(hù)士客觀評(píng)估、正確處理、及時(shí)上報(bào)。

3.2 評(píng)估記錄單的使用注重過程的管控

3.2.1 為管理層提供督查工具進(jìn)行質(zhì)量分析 過程控制能確保每個(gè)可能會(huì)對(duì)工作質(zhì)量造成影響的環(huán)節(jié)都在嚴(yán)密的監(jiān)控下，在工作中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的異常點(diǎn)并加以糾正，使得護(hù)理管理工作從以往的終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)管理模式轉(zhuǎn)為過程管理模式[5]。評(píng)估記錄單直接反映了護(hù)士實(shí)際操作行為狀態(tài)，管理者可以通過評(píng)估記錄單上的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)了解臨床護(hù)士留置針操作的正確性與標(biāo)準(zhǔn)的差距，也可以階段性收集評(píng)估單的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)，還可以為臨床科研的調(diào)查研究提供有效的證據(jù)。

3.2.2 促進(jìn)護(hù)士環(huán)節(jié)質(zhì)量自我管控 護(hù)理安全管理應(yīng)重在務(wù)實(shí)，只有從小處著手抓細(xì)節(jié)，才能確保環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量[6]。本研究將護(hù)士以往容易忽略的操作環(huán)節(jié)和記錄行為導(dǎo)致并發(fā)癥和不良后果的多種因素，細(xì)化設(shè)計(jì)到評(píng)估記錄單各個(gè)記錄項(xiàng)目中，使評(píng)估記錄貫穿于操作過程始終，護(hù)士在留置針各個(gè)操作環(huán)節(jié)自覺按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行，從表3可以看出，評(píng)估記錄單使用前后護(hù)士操作行為發(fā)生了變化，敷貼記錄規(guī)范符合率從59.6%上升到100%、留置針評(píng)估記錄的及時(shí)率從64.8%上升到100%、貼膜管理的正確率從78.6%上升到96.5%、操作前后手消毒落實(shí)率從70.9%上升到100%、留置在關(guān)節(jié)部位錯(cuò)誤率從23.8%下降到14.0%、并發(fā)癥發(fā)生率從19.7%下降到6.1%。總之，護(hù)士在記錄過程中，不斷學(xué)習(xí)，不斷改變、完善、固化操作行為，進(jìn)行自我管控，操作自律性增加。

3.3 評(píng)估記錄單的使用提高了護(hù)士工作效率 有文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)時(shí)性記錄因其具有書寫時(shí)效性的特點(diǎn)，因此較總結(jié)式護(hù)理記錄更能體現(xiàn)護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、連貫性和完整性，避免了護(hù)士回顧性的記錄所帶來的誤差和錯(cuò)誤[7-8]。評(píng)估記錄單將文字說明全部列于表格下面的附錄中，護(hù)士只需用數(shù)字和打鉤方式填寫，數(shù)字代替以往的敘述式記錄方式，記錄方便快捷，克服了護(hù)士文字總結(jié)差異和回顧性的記錄對(duì)留置針客觀狀態(tài)描述的影響；評(píng)估記錄單填寫內(nèi)容項(xiàng)目齊全、表述詳盡、書寫規(guī)范、專業(yè)性強(qiáng)，將目前需要在護(hù)理記錄上記錄的全部內(nèi)容列入表格中，有利于護(hù)士觀察和評(píng)估，能有效避免護(hù)士護(hù)理記錄的隨意性，產(chǎn)生錯(cuò)記、漏記現(xiàn)象，可作為法律依據(jù)替代原護(hù)理病歷中相關(guān)記錄內(nèi)容歸檔保存。從表2可以看出，評(píng)估記錄單使用前護(hù)理記錄達(dá)標(biāo)率79.5%，評(píng)估記錄單使用后護(hù)理記錄達(dá)標(biāo)率100%。放于患者床邊的評(píng)估記錄單，在床邊評(píng)估和記錄，無需回護(hù)理站停留完成護(hù)理記錄，縮短了服務(wù)半徑，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧，符合衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)中提倡的表格式護(hù)理書寫模式，減少護(hù)理書寫時(shí)間的精神，提高了護(hù)士工作效率。

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馬雪琴(1972-)，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)士長.

2017-06-13

朱建英，浙江省海寧市人民醫(yī)院

R471

A

1671-9875(2017)11-1196-04