王永平，劉書(shū)培，何香娟，徐偉琴，章秋萍

(浙江省杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013)

精神分裂癥患者實(shí)施社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練心理感受的質(zhì)性研究

王永平，劉書(shū)培，何香娟，徐偉琴，章秋萍

(浙江省杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的了解精神分裂癥患者在社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練中的真實(shí)心理感受。方法運(yùn)用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法，對(duì)15例參加社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練的住院精神分裂癥患者進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談，收集資料并對(duì)資料做深入分析。結(jié)果通過(guò)分析、整理、歸納，提煉出患者對(duì)社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練心理體驗(yàn)的5個(gè)主題：加深了對(duì)社會(huì)認(rèn)知的理解及其與疾病關(guān)系的認(rèn)識(shí)，提高了對(duì)自我及他人情緒知覺(jué)的準(zhǔn)確性，對(duì)他人想法和意圖的猜測(cè)與歸因更加理性，對(duì)社會(huì)交往問(wèn)題的處理更加合理，訓(xùn)練內(nèi)容易理解和易掌握。結(jié)論社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練可以有效改善精神分裂癥患者的社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)功能，是一個(gè)有效的、可行性高的干預(yù)措施，應(yīng)重視社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練在臨床中的應(yīng)用和研究。

精神分裂癥；社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練；心理感受；質(zhì)性研究

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.002

精神分裂癥是一種原因未明的復(fù)雜性疾病，因病程遷延，具有轉(zhuǎn)變?yōu)槁院途駳埣驳内厔?shì)，嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能[1]?，F(xiàn)有的藥物治療以及神經(jīng)認(rèn)知矯正等干預(yù)手段對(duì)精神分裂癥患者社會(huì)功能的改善效果并不明顯[2-3]。社會(huì)認(rèn)知是指在社會(huì)人際交互的過(guò)程中，覺(jué)察他人意圖和性情的能力[4]。社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練(Social Cognitive and Interaction Training, SCIT)是一種通過(guò)小組治療模式，改善精神障礙患者的情緒知覺(jué)、心理理論、歸因偏差等社會(huì)認(rèn)知問(wèn)題，進(jìn)而提高其社會(huì)功能水平的一項(xiàng)干預(yù)技術(shù)[5-6]。目前我國(guó)對(duì)SCIT應(yīng)用于住院精神分裂癥患者的研究甚少，筆者采取質(zhì)性研究的方法，對(duì)參加過(guò)SCIT的精神分裂癥患者進(jìn)行訪(fǎng)談，了解患者的真實(shí)感受?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用立意取樣法，選取杭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院參加過(guò)SCIT的20例住院精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：需由2位精神科醫(yī)生同時(shí)診斷符合國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題分類(lèi)第10版(ICD-10)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，臨床緩解期(PANSSlt;80分)的患者；年齡在16～45周歲之間；受教育程度為小學(xué)6年級(jí)以上；成人韋氏智力測(cè)驗(yàn)80分以上；無(wú)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病，無(wú)嚴(yán)重自殺傾向者，無(wú)除吸煙外其他物質(zhì)濫用史。20例均符合入組標(biāo)準(zhǔn)，其中5例因出院或其他原因中途脫落。訪(fǎng)談對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 訪(fǎng)談對(duì)象一般資料

1.2 資料收集方法 本研究以質(zhì)性研究中的Colaizzi現(xiàn)象研究方法為指導(dǎo)，訪(fǎng)談?wù)咴谂c患者建立親密、信任的關(guān)系上進(jìn)行訪(fǎng)談，以確保訪(fǎng)談質(zhì)量。雙方約定訪(fǎng)談的具體時(shí)間、地點(diǎn)，在安靜的房間內(nèi)進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談前向患者說(shuō)明研究目的、內(nèi)容和方法，且患者姓名用編碼代替，征得患者理解與信任后，簽署知情同意書(shū)。研究組成員每天利用40～60 min訪(fǎng)問(wèn)1例患者。采用非結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談法，并且現(xiàn)場(chǎng)有專(zhuān)人錄音和做筆錄。為了使患者能充分地表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，所有訪(fǎng)談問(wèn)題均依據(jù)事先擬定好的訪(fǎng)談提綱進(jìn)行，內(nèi)容主要圍繞SCIT與疾病、社會(huì)功能康復(fù)的關(guān)系，對(duì)自我社會(huì)認(rèn)知(情緒知覺(jué)、猜疑、草率定論、歸因傾向)和人際關(guān)系問(wèn)題處理的啟發(fā)及影響，以及患者對(duì)SCIT的評(píng)價(jià)和感受等10個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題，以“您認(rèn)為SCIT和疾病有關(guān)系嗎？如果有，表現(xiàn)在哪里？”開(kāi)始，為了確保訪(fǎng)談內(nèi)容始終圍繞訪(fǎng)談主題進(jìn)行，訪(fǎng)談過(guò)程中不僅認(rèn)真傾聽(tīng)，如實(shí)記錄，還觀(guān)察訪(fǎng)談?wù)叩谋砬?、?dòng)作以及情緒變化等實(shí)際情況,適當(dāng)調(diào)整訪(fǎng)談內(nèi)容及方式，使被訪(fǎng)者能夠深入表達(dá)自己的感受。為了保證資料收集的真實(shí)性和完整性，在訪(fǎng)談過(guò)程中運(yùn)用引導(dǎo)和刺探的方法[7]，使用半開(kāi)放式的問(wèn)題，不添加任何的暗示。訪(fǎng)談結(jié)束后即時(shí)反饋當(dāng)次談話(huà)內(nèi)容，并澄清不明確的信息。

1.3 資料分析方法 整體訪(fǎng)談結(jié)束后24 h內(nèi)整理訪(fǎng)談筆記，反復(fù)地聆聽(tīng)錄音，用類(lèi)屬分析法提煉出主題。首先把與該研究相關(guān)的陳述逐句提出，解釋陳述內(nèi)容的意義并標(biāo)簽化；其次，根據(jù)組成標(biāo)簽的類(lèi)似性分別提煉出類(lèi)概念；再對(duì)提煉出的類(lèi)概念進(jìn)行重新評(píng)估，反復(fù)數(shù)次，最終得到提煉的主題。

1.4 質(zhì)量控制方法 本研究參與訪(fǎng)談的工作人員均由獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資格的心理治療師和主管護(hù)師擔(dān)任，對(duì)所有參與研究的人員進(jìn)行統(tǒng)一的質(zhì)性研究方法培訓(xùn)，研究小組對(duì)資料進(jìn)行審核，確保資料真實(shí)、可信。訪(fǎng)談過(guò)程遵循客觀(guān)中立原則，確保結(jié)果準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 主題1：加深了對(duì)社會(huì)認(rèn)知的理解及其與疾病關(guān)系的認(rèn)識(shí) 絕大多數(shù)患者表示在此訓(xùn)練之前沒(méi)有聽(tīng)過(guò)社會(huì)認(rèn)知，對(duì)自身所存在的社會(huì)認(rèn)知問(wèn)題也缺乏相應(yīng)的體會(huì)。通過(guò)訓(xùn)練，大多患者較全面地了解了社會(huì)認(rèn)知的內(nèi)涵，還認(rèn)識(shí)到自身社會(huì)認(rèn)知和疾病所表現(xiàn)出來(lái)的社會(huì)功能損害關(guān)系密切。如N3：“以前只聽(tīng)過(guò)認(rèn)知，想著(社會(huì)認(rèn)知)和智商差不多，聽(tīng)完課是差不多知道了，就是情緒、想法、行為三者之間怎樣相互影響，和情商差不多?！盢1：“我在家的時(shí)候不敢和別人說(shuō)話(huà)，感覺(jué)每次說(shuō)完看他們眼神，像是嘲笑我笨，不會(huì)說(shuō)話(huà)，現(xiàn)在知道原來(lái)是自己猜別人情緒都猜錯(cuò)了，所以一直交不到朋友?！盢5：“在學(xué)校我覺(jué)得同學(xué)們都瞧不起我，我一直認(rèn)為就是因?yàn)樽约禾顒?，上課我也說(shuō)過(guò)，就是長(zhǎng)得丑、口臭、狐臭之類(lèi)的，哎，我有幻聽(tīng)、上課走神，自己哭就是從那時(shí)候開(kāi)始，現(xiàn)在知道，要想徹底好起來(lái)，吃藥是一方面，主要還是要改變自己的想法吧，不能總怪自己，多聽(tīng)大家意見(jiàn)?！盢10：“生了病之后就覺(jué)得別人咳嗽還有一些小動(dòng)作吧都是在暗示我什么，現(xiàn)在是能體會(huì)到，還是我自己想法的問(wèn)題，喜歡猜疑，又沒(méi)證據(jù)，也不愿去問(wèn)。”

2.2 主題2：提高了對(duì)自我及他人情緒知覺(jué)的準(zhǔn)確性 在訓(xùn)練結(jié)束后，患者普遍反映較之前能更準(zhǔn)確地體會(huì)和評(píng)估自己的情緒，同時(shí)對(duì)他人情緒的感知也更恰當(dāng)。N7：“自己生病了，想著就在家里幫父母看店算了，又輕松又能賺錢(qián)，但還是睡眠不好，經(jīng)常和客人吵架，后幾節(jié)課我又仔細(xì)想了下，其實(shí)一直都有3～4分焦慮，可能因?yàn)樯晕⒂悬c(diǎn)不甘心?！盢13：“以前耳朵里經(jīng)常能聽(tīng)到有人罵我爸媽不檢點(diǎn)，我就和這些聲音吵架，現(xiàn)在我意識(shí)到其實(shí)我還是接受不太了(父母離婚)，生氣但又沒(méi)辦法，程度有個(gè)五六分吧?！盢2：“以前只能想到喜怒哀樂(lè)，也沒(méi)分析過(guò)，現(xiàn)在知道有七種基本情緒，臉上特征也大致可以說(shuō)出來(lái)，對(duì)猜別人情緒還是有幫助的，更清楚了些?！盢1：“以前沒(méi)和別人交流過(guò)，課上一說(shuō)發(fā)現(xiàn)，怎么總和大家不一樣，就想可能真的是自己想多了吧，現(xiàn)在會(huì)提醒自己根據(jù)證據(jù)說(shuō)話(huà)，如果臉上沒(méi)表情就不瞎猜了，想太多也不好。”

2.3 主題3：對(duì)他人想法和意圖的猜測(cè)與歸因更加理性 大多患者表示，訓(xùn)練對(duì)自己最大的幫助是改變了自己很多偏執(zhí)的想法和歸因偏差，思考問(wèn)題變得更全面，減少了不合理的猜測(cè)。N12：“這個(gè)(SCIT)還是有好處的，主要就是讓人想法變?nèi)媪?，在廠(chǎng)里的時(shí)候覺(jué)得同事在整我，那時(shí)候是有點(diǎn)草率定論，不過(guò)現(xiàn)在不會(huì)了，知道自己也確實(shí)有不好的地方，太敏感，和人相處有矛盾也挺正常的。”N10：“自己改變了很多，之前覺(jué)得電視里會(huì)把我說(shuō)的話(huà)都放出來(lái)，現(xiàn)在想想應(yīng)該不會(huì)的，那些證據(jù)其實(shí)不算是‘事實(shí)’，是我自己把他們都聯(lián)想起來(lái)?！?N7：“之前我一直想不通為什么別人都故意在我旁邊吐痰，沒(méi)想過(guò)是自己的問(wèn)題，現(xiàn)在碰到不會(huì)那么糾結(jié)，心里清楚沒(méi)什么證據(jù)，應(yīng)該運(yùn)氣的可能性更大一點(diǎn)?！毕鄳?yīng)的，面對(duì)證據(jù)不足的模糊情景，也減少了沖動(dòng)行為，提高了對(duì)不確定性的容忍度。N8：“我知道自己是‘比爾(怪別人)’，那次李明(化名)撞了我一下，當(dāng)時(shí)很生氣，但忍住沒(méi)吵，想想萬(wàn)一是他不小心呢，自己也不能百分百確定，后來(lái)他主動(dòng)跑來(lái)跟我道歉，說(shuō)是家人來(lái)看他，跑的太急，還給我分了個(gè)香蕉，想想幸虧沒(méi)吵。”

2.4 主題4：對(duì)社會(huì)交往問(wèn)題的處理更加合理 患者普遍表示，在參加完SCIT后，自己解決日常社會(huì)交往問(wèn)題的能力有了很大提升，變得更積極了，減少了消極的應(yīng)對(duì)方式，更愿意選擇合理的行為方式去解決問(wèn)題。N5：“以前在家，不敢出門(mén)，害怕在馬路上碰到認(rèn)識(shí)的人，一般見(jiàn)到熟人就避開(kāi)走，現(xiàn)在能夠主動(dòng)地打招呼，也會(huì)和朋友約著出去玩?！?N15：“前幾天發(fā)飯的時(shí)候不小心拿了一個(gè)人的飯，然后他就罵了我兩句，就想應(yīng)該是誤會(huì)我故意拿他飯吧，心里挺憋屈的，也不敢說(shuō)，怕又被罵，后來(lái)課上老師鼓勵(lì)我去解釋?zhuān)揖腿チ?，沒(méi)想到他還跟我道歉說(shuō)態(tài)度不好，現(xiàn)在我們關(guān)系很好的，現(xiàn)在處理問(wèn)題比以前主動(dòng)多了?！盢11：“我脾氣屬于比較急，發(fā)過(guò)火又會(huì)后悔的那種，哎，我也知道挺傷老婆的，我現(xiàn)在對(duì)家人基本不發(fā)脾氣了，也經(jīng)常反省自己，生氣的時(shí)候少說(shuō)話(huà)，平靜下來(lái)再說(shuō)，我要好好過(guò)日子，堅(jiān)持吃藥，不想折騰了?！?/p>

2.5 主題5：訓(xùn)練內(nèi)容易理解和掌握 通過(guò)12節(jié)課的團(tuán)體治療，幾乎所有患者對(duì)SCIT都表現(xiàn)出了良好的接納性和依從性，認(rèn)為訓(xùn)練中所采用的素材很貼近生活，是一個(gè)易理解、方法又切實(shí)可行的社會(huì)認(rèn)知干預(yù)技術(shù)。N7：“(SCIT)挺簡(jiǎn)單的啊，那些視頻、圖片，平常生活中都碰到過(guò)，還是挺容易理解的，剛開(kāi)始我還怕自己文化水平低聽(tīng)不懂。”N15：“這個(gè)課還是值得來(lái)上的，老師講的那些病人的例子，有的還真的和自己平時(shí)挺像的，理解就深刻一點(diǎn)?！辈糠只颊哒J(rèn)為授課形式多樣，利于知識(shí)的掌握，也提高了參加訓(xùn)練的主動(dòng)性。N5：“要說(shuō)印象深的應(yīng)該是猜疑那節(jié)課，聽(tīng)的最認(rèn)真，又聽(tīng)又看又演的，然后又討論到吃飯的時(shí)候，算是徹底分清了?！盢9：“我喜歡玩游戲和角色扮演，好玩，也喜歡寫(xiě)作業(yè)，每次發(fā)的作業(yè)我都會(huì)認(rèn)真想，然后和媽媽一起做，收獲很大。”N11說(shuō)：“在病房里很無(wú)聊，上課我能聽(tīng)歌，還能玩一些游戲，拿獎(jiǎng)品，心情總能變好，每天都等著來(lái)?！?/p>

3 討 論

3.1 院內(nèi)開(kāi)展SCIT的可行性高 一直以來(lái)精神分裂癥患者住院期間生活比較單調(diào)，為患者提供SCIT，即豐富了患者的住院生活，又能學(xué)習(xí)到與人相處之道，患者均愿意參加。在本次訪(fǎng)談中，患者普遍認(rèn)為訓(xùn)練中所采用的圖片、視頻及討論的事例來(lái)自日常生活，能夠使自己很容易地接受和反思自己在類(lèi)似情景中存在的認(rèn)知偏差，心理治療師運(yùn)用豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合生活案例由淺入深、融會(huì)貫通、有聲有色地講述和演示，與患者之間頻繁地互動(dòng)，使患者受到極大地鼓舞，收獲較大。在訓(xùn)練中采取的歌曲、認(rèn)知訓(xùn)練小游戲及小獎(jiǎng)品等激勵(lì)措施，提高了患者治療的依從性。本院的SCIT是在日常的護(hù)理及藥物治療基礎(chǔ)上開(kāi)展的，課程為3次/周，共12次，持續(xù)4周。一般精神分裂癥患者住院30～45 d，患者在入院病情穩(wěn)定后開(kāi)始訓(xùn)練，在出院前訓(xùn)練可以結(jié)束，還有機(jī)會(huì)在病友間進(jìn)行實(shí)際的練習(xí)，不斷鞏固所學(xué)到的知識(shí)。

3.2 SCIT可改善精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知和社會(huì)功能 研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在情緒知覺(jué)[8]和心理理論[9]上有顯著缺陷，同時(shí)還存在敵對(duì)歸因偏差、草率定論、過(guò)度自信及面對(duì)完全相反證據(jù)時(shí)仍拒絕改變的傾向。這些社會(huì)認(rèn)知問(wèn)題及社會(huì)交往技能的下降，嚴(yán)重制約了患者社會(huì)功能和社會(huì)適應(yīng)能力的康復(fù)水平，降低了生存質(zhì)量[10-14]訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn)，患者通過(guò)SCIT后，在自我與他人情緒知覺(jué)、對(duì)方意圖猜測(cè)、敵對(duì)或自我歸因傾向、不確定性容忍度及偏執(zhí)方面均得到了顯著的提高，深刻理解了一些社會(huì)認(rèn)知問(wèn)題對(duì)社會(huì)交往、生活和工作的危害及尊重事實(shí)的重要性，同時(shí)，患者的社會(huì)功能也得到相應(yīng)的提高，普遍改善了與家人、朋友及同事的關(guān)系，并在與他人相處的過(guò)程中，變得更有自信，面對(duì)消極事件也更愿意積極去處理，減少了疾病復(fù)發(fā)的概率，精神癥狀、生活質(zhì)量、社交能力及工作能力都得到了很大的改善，提升了精神分裂癥患者以社會(huì)認(rèn)知功能改善為核心的社會(huì)功能康復(fù)理念，使患者更加合理的面對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)中所存在的社會(huì)交往問(wèn)題，進(jìn)而促進(jìn)社會(huì)功能的康復(fù)，提高患者的主觀(guān)生命質(zhì)量。

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Qualitativeresearchonpsychologicalfeelingsofsocialcognitionandinteractiontrainingforpatientswithschizophrenia//

WangYongping,LiuShupei,HeXiangjuan,XuWeiqin,ZhangQiuping//

HangzhouSeventhPeople’sHospital,HangzhouZhejiang310013,China

ObjectiveTo study the true psychological feelings of social cognition and interaction training (SCIT) for patients with schizophrenia.Method15 patients with schizophrenia undergoing SCIT receive unstructured interview by phenomenological research approach of qualitative research. Collect the information and analyze it.Result5 topics of SCIT for patients with schizophrenia are epurated through analyzing, arranging and induction, which are enhanced social understanding and cognition on its relationship with disease, improved accuracy on emotional perception of themselves and others, more rationality on guessing and attribution on others’ intention, more rationality on solving problems of social communication, better at understanding and mastering training content.ConclusionSCIT can improve social cognition and social function of patients with schizophrenia effectively, which is a effective and feasible intervention method. It’s necessary to pay attention to clinical application and research on SCIT.

schizophrenia; SCIT; psychological feeling; qualitative research

王永平(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-07-21

章秋萍，浙江省杭州市第七人民醫(yī)院杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20140733Q48

R473.75

A

1671-9875(2017)11-1140-04