李 婷，尹秋馨，陳佳云，曹愛芳

(上海長海醫(yī)院，上海 200433)

·論 著·

TR-Band壓迫時間對橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥預防效果的系統(tǒng)評價

李 婷，尹秋馨，陳佳云，曹愛芳

(上海長海醫(yī)院，上海 200433)

目的評價TR-Band壓迫時間對橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的預防效果。方法采用系統(tǒng)評價的方法，制定文獻檢索策略、文獻納入和排除標準,分別對文獻質(zhì)量進行嚴格評價和資料提取，對納入的隨機對照試驗進行Meta分析。結(jié)果共納入10項研究。Meta分析結(jié)果顯示術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓相比并不能更好地預防出血RR=0.83，95%CI(0.38,1.81)，2 h以后首次減壓預防出血效果更好RR=2.01，95%CI(1.27,3.19)，壓迫持續(xù)時間6 h以上也不能更好地預防出血RR=2.37，95%CI(0.93,6.06)，而術(shù)后2 h內(nèi)首次減壓對腫脹、疼痛、紫紺、橈動脈閉塞等并發(fā)癥預防效果較好。結(jié)論TR-Band壓迫2 h后首次減壓、持續(xù)6 h后完全解除壓迫預防出血的效果較好，但是對于腫脹、疼痛、紫紺、橈動脈閉塞等并發(fā)癥，首次減壓時間控制在2 h內(nèi)的預防效果更好。

橈動脈穿刺；止血綁帶；并發(fā)癥；預防；系統(tǒng)評價

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.001

近年來，隨著冠狀動脈介入診療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動脈穿刺已成為行冠狀動脈造影及冠狀動脈腔內(nèi)形成術(shù)和支架植入術(shù)的首選方法，但橈動脈穿刺術(shù)后的并發(fā)癥如出血、血腫、疼痛、腫脹、橈動脈閉塞等也直接影響到患者的康復效果，是臨床圍手術(shù)期護理的重點[1-3]。臨床上常見的止血方法主要有彈力繃帶加壓包扎、動脈止血器壓迫止血、多種血管縫合器止血，其中一次性使用橈動脈充氣止血綁帶(TR-Band)是較為常用的止血方法，多項研究證明TR-Band是經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)后最為有效、安全的止血方法[4-5]，但關(guān)于具體的術(shù)后首次減壓時間、壓迫持續(xù)時間等爭論不一[6]。因此，本研究采用系統(tǒng)評價的方法收集、分析文獻資料，評價不同的TR-Band壓迫時間對橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的預防效果，為臨床護理實踐提供證據(jù)支持及指導建議?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中文/英文2005年至2015年公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCT)文獻。以TR-Band、radial artery puncture、transradial coronary intervention、hemostasis等關(guān)鍵詞計算機檢索Cochrane Library、Joanna Briggs Institute Library(JBI)、Embase、Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，以TR-Band、橈動脈穿刺、經(jīng)橈動脈介入、止血等關(guān)鍵詞計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)及萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫。文獻檢索步驟：檢索Cochrane Library和JBI相關(guān)的系統(tǒng)評價或Meta分析；在Pubmed、 Embase、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始文獻，并對所獲文獻文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞；進行數(shù)據(jù)庫檢索，進行文獻的初步納入；對所閱文獻中相關(guān)參考文獻進行進一步檢索。

1.2 文獻納入標準 研究對象為因醫(yī)療原因需行橈動脈穿刺的各年齡段的患者，所有關(guān)于橈動脈穿刺術(shù)后使用TR-Band預防并發(fā)癥的RCT,干預措施為橈動脈穿刺術(shù)后采用TR-Band行穿刺處壓迫止血。

1.3 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標穿刺點出血、血腫、疼痛、腫脹、紫紺、橈動脈閉塞等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 所有研究質(zhì)量的評價由2位經(jīng)過循證護理文獻質(zhì)量評價學習的研究人員完成，首先按照英國牛津大學循證醫(yī)學中心(2005)提出的評價標準對每篇RCT的質(zhì)量進行獨立評價，包括：是否采用隨機分組方法；各組在基線時是否具有可比性；除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他治療和護理措施是否相同；是否對研究對象及結(jié)果測評者采取盲法；是否將所有入選的研究對象均納入結(jié)果分析中。完全符合上述標準，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級；部分符合上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；基本不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。獨立評價文獻質(zhì)量后，2人根據(jù)以上標準對每篇文獻的總體質(zhì)量進行討論，對評價不一致的條目請第三方介入，達成共識后最終決定文獻的納入或剔除。

1.5 資料提取 閱讀全文并提取資料，內(nèi)容包括樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法及過程、研究對象的基本資料、觀察組與對照組基線資料的可比性、干預的內(nèi)容及結(jié)局指標中二分類指標的百分比等。

1.6 資料分析 采用RevMan5.0軟件對資料進行Meta分析。根據(jù)Cochrane Handbook要求，首先判斷各項研究的臨床異質(zhì)性，即排除受試對象不同、干預措施差異及研究終點指標不同。然后排除方法學異質(zhì)性，即試驗設計和質(zhì)量方面的差異。最后通過卡方檢驗確定研究間是否存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，若Pgt;0.1，I2lt;50%可認為多個同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應模型進行Meta分析，如果Plt;0.1，I2≥50% ，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型，如Plt;0.1，且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。對分類資料(例如出血的發(fā)生率)計算RR值，所有分析均計算95%CI。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及納入情況 初步檢出相關(guān)文獻373篇，其中中文176篇、英文197篇。剔除重復發(fā)表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻350篇，經(jīng)閱讀文題和摘要，納入23篇，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價，最終納入10篇[7-16]，其中中文9篇、英文1篇。納入文獻的一般資料見表1。對于Meta分析發(fā)表性偏倚的識別和處理主要采用漏斗圖法，而一般推薦當Meta分析的研究個數(shù)在10個及以上時才需做漏斗圖，本研究雖納入文獻總數(shù)為10篇，但是針對各結(jié)局指標分析所納入的文獻數(shù)均未到10篇，因此沒有進行漏斗圖的繪制和相關(guān)分析。

表1 納入文獻的一般資料

表1(續(xù))

2.2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 見表2。

表2 納入文獻的方法學質(zhì)量評價

表2(續(xù))

2.3 TR-Band壓迫減壓時間對預防橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的效果評價 納入10篇文獻樣本總量3 071例，文獻各自描述了TR-Band壓迫減壓情況，包括首次減壓時間、壓迫持續(xù)時間，其中首次減壓時間分為1 h、1.5 h、2 h、3 h、4 h、6 h，壓迫持續(xù)時間分為2 h、4 h、6 h、6～8 h、8 h、10 h。

2.3.1 術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對出血的預防效果 有5篇[7,9,12-13,15]RCT設計的文獻評價了術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對出血的預防效果，合并樣本量達1 346例(術(shù)后2 h首次減壓組為664例)，合并效應Z=0.47，P=0.64。合并效應無效，差異無統(tǒng)計學意義，因此，尚不能認為術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對出血的預防效果有區(qū)別RR=0.83，95%CI(0.38, 1.81)，見圖1。

圖1 術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對出血的預防效果

2.3.2 術(shù)后2 h首次減壓與2 h以后減壓對出血的預防效果 有3篇[10-11,14]RCT設計的文獻評價了術(shù)后2 h首次減壓與2 h以后減壓對出血的預防效果，合并樣本量達1 308例(術(shù)后2 h首次減壓組為488例)，合并效應Z=2.97，P=0.003。合并效應有效，差異有統(tǒng)計學意義，因此，與術(shù)后2 h首次減壓相比，2 h以后減壓更能預防出血，RR=2.01，95%CI(1.27, 3.19)，見圖2。

圖2 術(shù)后2 h首次減壓與2 h以后減壓對出血的預防效果

2.3.3 壓迫持續(xù)6 h與6 h以上對出血的預防效果 有3篇[8-9,14]RCT設計的文獻評價了壓迫持續(xù)6 h與6 h以上對出血的預防效果，合并樣本量達805例(術(shù)后持續(xù)壓迫6 h組為388例)，合并效應Z=1.80，P=0.07。合并效應無效，差異無統(tǒng)計學意義，因此，目前尚不能認為壓迫時間持續(xù)6 h以上能更好地預防出血，RR=2.37，95%CI(0.93, 6.06)，見圖3。

圖3 壓迫持續(xù)6 h與6 h以上對出血的預防效果

2.3.4 術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對腫脹的預防效果 有5篇[9,12-13,15-16]RCT設計的文獻評價了術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對腫脹的預防效果，合并樣本量達1 332例(術(shù)后2 h首次減壓組為659例)，合并效應Z=6.55，Plt;0.0001。合并效應有效，差異有統(tǒng)計學意義，因此，與術(shù)后2 h首次減壓相比，2 h內(nèi)減壓更能預防腫脹。RR=3.39，95%CI(2.35, 4.89)，見圖4。

圖4 術(shù)后2h首次減壓與2h內(nèi)減壓對腫脹的預防效果

2.3.5 術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對疼痛的預防效果 有5篇[11-13,15-16]RCT設計的文獻評價了術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對疼痛的預防效果，合并樣本量達1 792例(術(shù)后2 h首次減壓組為799例)，合并效應Z=4.56，Plt;0.00001。合并效應有效，差異有統(tǒng)計學意義，因此，與術(shù)后2 h首次減壓相比，2 h內(nèi)減壓更能預防疼痛，RR=2.20，95%CI(1.57, 3.09)，見圖5。

圖5 術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對疼痛的預防效果

2.3.6 術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對紫紺的預防效果 有4篇[11-13,16]RCT設計的文獻評價了術(shù)后2 h首次減壓與2 h內(nèi)減壓對紫紺的預防效果，合并樣本量達1 022例(術(shù)后2 h首次減壓組為423例)，合并效應Z=3.06，P=0.002。合并效應有效，差異有統(tǒng)計學意義，因此，與術(shù)后2 h首次減壓相比，2 h內(nèi)減壓更能預防紫紺，RR=3.07，95%CI(1.49, 6.29)，見圖6。

圖6 術(shù)后2 h與2 h內(nèi)減壓對紫紺的預防效果

2.3.7 術(shù)后2 h內(nèi)與2 h以后減壓對橈動脈閉塞的預防效果 有4篇[8,12,14,16]RCT設計的文獻評價了術(shù)后2 h內(nèi)與2 h以后減壓對橈動脈閉塞的預防效果，合并樣本量達1 117例(術(shù)后2 h內(nèi)減壓組為571例)，合并效應Z=2.32，P=0.02。合并效應有效，差異有統(tǒng)計學意義，因此，與2 h以后減壓相比，2 h內(nèi)減壓更能預防橈動脈閉塞，RR=0.28，95%CI(0.10,0.82)，見圖7。

圖7 術(shù)后2 h內(nèi)與2 h以后減壓對橈動脈閉塞的預防效果

3 討 論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量 本次納入的10篇文獻中由于預防疼痛的干預措施很難做到患者、干預者的雙盲，故只有1篇文獻采用了單盲。本次納入的研究大部分比較了橈動脈穿刺術(shù)后患者年齡、性別等基線資料，結(jié)果均顯示觀察組和對照組間基線無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。納入的研究多數(shù)方法學質(zhì)量為中等。

3.2 TR-Band減壓時間對橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥預防的效果 本研究納入的10篇RCT設計，總樣本量達3 071例，而且首次減壓時間、壓迫持續(xù)時間以及結(jié)局評價指標變異性較小，故采用Meta分析進行合并，結(jié)果提示TR-Band壓迫2 h后首次減壓、持續(xù)6 h后完全解除壓迫預防出血的效果較好，但是對于腫脹、疼痛、紫紺、橈動脈閉塞等并發(fā)癥，首次減壓時間控制在2 h內(nèi)的預防效果更好。因此，建議橈動脈穿刺術(shù)后TR-Band首次減壓時間應控制在2 h內(nèi)，并持續(xù)6 h后完全解除壓迫。

3.3 局限性與啟示 由于本系統(tǒng)評價探究TR-Band壓迫時間對橈動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的預防效果，相關(guān)研究無法實施完全隨機對照設計，因此納入的文獻質(zhì)量相對較低，且部分不能獲取全文。同時，由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全。TR-Band用于橈動脈穿刺術(shù)后壓迫止血的優(yōu)點已得到大部分臨床實踐的認可，建議今后的研究能設計更為嚴謹?shù)腞CT，在確保止血效果的基礎上，規(guī)范壓迫減壓的間隔時間及每次減壓的放氣量，以更好地預防各種并發(fā)癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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SystematicreviewonpreventioneffectofTR-Bandcompressiontimeonpost-operativecomplicationsafterradialarterypuncture//

LiTing,YinQiuxin,ChenJiayun,CaoAifang//

ChanghaiHospital,Shanghai200433,China

ObjectiveTo evaluate the prevention effect of TR-Band compression time on post-operative complications after radial artery puncture.MethodLiterature quality is critically assessed by retrieval strategy, inclusion and exclusion criteria using system evaluation method, from which data is extracted. Make Meta analysis on randomized controlled trials included.Result10 researches are included. Meta analysis shows that effect on hemostasis of first decompression 2h after operation is not better than effect of first decompression in 2h,RR=0.83, 95%CI(0.38, 1.81). First decompression after 2h has better effect on hemostasis,RR=2.01，95%CI(1.27, 3.19). Compression duration of longer than 6h has no better effect on hemostasis,RR=2.37, 95%CI(0.93, 6.06). First decompression in 2h has nice prevention effect on swelling, pain, cyanosis and radial artery occlusion.ConclusionFirst decompression after 2h and relieving compression after 6h has the best effect on hemostasis. But first decompression in 2h has better prevention effect on swelling, pain, cyanosis and radial artery occlusion.

radial artery puncture; hemostatic banding; complication; prevention; systematic review

李婷(1983-),女,本科,主管護師.

2017-07-12

曹愛芳，上海長海醫(yī)院

R472

A

1671-9875(2017)11-1135-06