周有峰，歐陽(yáng)八四

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

傍針刺治療肱骨外上髁炎療效觀察

周有峰1，歐陽(yáng)八四2△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

目的：觀察古代傍針刺針法治療肱骨外上髁炎的臨床療效。方法：將50例肱骨外上髁炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各25例。對(duì)照組以普通針刺療法進(jìn)行治療，而治療組給予傍針刺針法治療，均針刺12次為一療程，1個(gè)療程后比較兩組病例治療前后視覺模擬評(píng)分(VAS)和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(MEPS)并進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：兩組病例治療前后的VAS評(píng)分和MEPS比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組總有效率為96%，對(duì)照組為88%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：傍針刺針法治療肱骨外上髁炎有較好的臨床療效，且優(yōu)于一般針刺療法，其簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)高效的優(yōu)點(diǎn)值得在臨床上推廣。

傍針刺；肱骨外上髁炎；針刺療法

肱骨外上髁炎(Lateral humeral epicondylitis，LHE)，是以肘部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主癥的疾病[1]，因其多發(fā)病于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，因此也叫“網(wǎng)球肘”。此病是肘部常見疾病之一，發(fā)病率約為4%，年齡在40歲到50歲之間為多發(fā)人群[2]。此病是針灸科的常見疾病，其疼痛多位于肘關(guān)節(jié)處，疼痛在前臂作旋前動(dòng)作時(shí)加重，而前臂旋前動(dòng)作在日常生活中十分常用，因此由肱骨外上髁炎所導(dǎo)致的疼痛不但影響患者前臂的活動(dòng)，同時(shí)也極大地影響著患者的生活質(zhì)量。目前對(duì)于肱骨外上髁炎的治療方法多種多樣,筆者在跟隨導(dǎo)師針灸科門診治療中，嘗試使用古代傍針刺針刺法和一般針刺治療LHE進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)將治療后療效結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

筆者在2016年1月至2016年12月，把所有前來蘇州市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診的肱骨外上髁炎患者，隨機(jī)選取50例作為本次兩組不同針刺方法治療肱骨外上髁炎實(shí)驗(yàn)研究的對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法的方法將患者隨機(jī)分為治療組(傍針刺針法治療)和對(duì)照組(一般針刺治療)，每組各25例。其中治療組病程最長(zhǎng)14周，最短1周；年齡最小的24歲，最大53歲。對(duì)照組病程最短1周，最長(zhǎng)12周；年齡最大57歲，最小24歲。對(duì)兩組患者的一般基本資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 以1994年由國(guó)家中醫(yī)藥管理局所發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]為主要參照標(biāo)準(zhǔn)：①肘部曾有損傷病史者;②肱骨外上髁部明顯疼痛，并呈持續(xù)漸進(jìn)性發(fā)展，作前臂旋前動(dòng)作時(shí)疼痛明顯加重，如擰衣服、掃地等，并可因疼痛而導(dǎo)致前臂無(wú)力、握力減弱等癥狀，休息后疼痛減輕或消失;③肱骨外上髁局部有明顯壓痛，前臂伸肌緊張?jiān)囼?yàn)和密耳實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性;④排除其他有類似癥狀的疾病者。

1.2.2 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年《外科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：①逐漸出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，握拳、伸腕時(shí)疼痛加重；②肱骨外上髁、橈骨頭及兩者之間有局限性壓痛；③密爾試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～70歲，性別不限；②符合肱骨外上髁炎的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③近期未采用藥物或其他相關(guān)方法治療；④患者及其家屬均知情并且簽署實(shí)驗(yàn)治療知情同意書，作為本次實(shí)驗(yàn)的受試對(duì)象；⑤能堅(jiān)持遵從醫(yī)囑完成本次實(shí)驗(yàn)中所要求的所有治療療程和要求，并可從中判斷療效。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②施針局部有皮膚感染或者破潰；③合并肝、腎、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等方面的嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④妊娠或哺乳期婦女；⑤有精神方面疾??；⑥不能接受或堅(jiān)持針灸治療。

2 治療方法

2.1 取穴

兩組患者主穴均選用阿是穴、曲池(均為患側(cè))，配穴選用合谷、手三里、手五里、肘髎(均為患側(cè))。

2.2 針具

選用0.30 mm×40 mm無(wú)錫佳健醫(yī)療牌一次性無(wú)菌針灸針。

2.3 方法

2.3.1 對(duì)照組 患者以坐位或者仰臥位進(jìn)行針灸治療，暴露前臂腧穴部位皮膚，醫(yī)者以手在肱骨外上髁周圍尋找一處最為疼痛之處，即為阿是穴，找到后做標(biāo)記。以75%酒精棉球消毒腧穴周圍皮膚，對(duì)各腧穴進(jìn)針的方向、深度均參照《刺法灸法學(xué)》[5]相關(guān)要求進(jìn)行，針灸針針入腧穴后以平補(bǔ)平瀉的補(bǔ)泄手法進(jìn)行治療，待相應(yīng)腧穴得氣后，結(jié)束行針手法并留針。

2.3.2 治療組 患者以坐位或者仰臥位進(jìn)行針灸治療，暴露前臂腧穴部位皮膚，以手在肱骨外上髁周圍尋找一最為疼痛之處，即為阿是穴，找到后做標(biāo)記，然后以75%酒精棉球消毒腧穴周圍皮膚，對(duì)阿是穴采用古代傍針刺針法要求進(jìn)行針刺，即于阿是穴處直刺1針，刺入適當(dāng)深度后以提插捻轉(zhuǎn)手法行平補(bǔ)平瀉至得氣后留針，再在該穴位內(nèi)側(cè)旁開0.5寸處斜刺1針，針尖朝向阿是穴，針入適當(dāng)深度后，依前法行提插捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉至得氣后留針。余腧穴針刺方法同對(duì)照組，對(duì)各腧穴進(jìn)針的方向、深度均參照《刺法灸法學(xué)》[5]相關(guān)要求進(jìn)行，針入腧穴后以平補(bǔ)平瀉的行針手法進(jìn)行治療，待相應(yīng)腧穴得氣后，結(jié)束行針手法并留針。

兩組均留針30 min，留針期間均加用華佗牌SDZ-II型電針儀，對(duì)照組曲池穴與阿是穴夾一對(duì)，手五里和手三里夾一對(duì)，治療組阿是穴傍針刺兩針夾一對(duì)，曲池和手三里夾一對(duì)，波形均為連續(xù)波，頻率4 Hz，刺激強(qiáng)度以病人能夠耐受為標(biāo)準(zhǔn)。隔日治療1次，1周3次，12次為一療程，1個(gè)療程后判斷療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評(píng)分(Visual analog scales，VAS) VAS是用一條長(zhǎng)約10 cm的直尺對(duì)患者疼痛程度來進(jìn)行評(píng)估，直尺一面平均分成刻度，在直尺的兩端分別標(biāo)上“0”和“10”，其中10分則代表是疼痛到無(wú)法忍受的劇烈疼痛，而0分表示沒有疼痛的意思，疼痛程度隨分?jǐn)?shù)下降而降低。在給患者評(píng)分時(shí)，將直尺標(biāo)有刻度的一面朝向評(píng)分者，從而使得患者無(wú)法看到直尺上標(biāo)有的刻度，患者只能以自身肘部的疼痛程度，在直尺上直觀地點(diǎn)出與自己當(dāng)前肘部疼痛程度相符合的一個(gè)位置，然后醫(yī)者根據(jù)患者在直尺上所點(diǎn)出的位置來評(píng)分。分?jǐn)?shù)越小則代表疼痛程度越輕，反之分?jǐn)?shù)越大代表疼痛程度越嚴(yán)重。

3.1.2 Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分(Mayo elbow function score，MEPS) 評(píng)分總分為100分，其中有疼痛評(píng)分45分，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分20分，穩(wěn)定性評(píng)分10分，日?；顒?dòng)評(píng)分25分，總分為100分，若患者評(píng)分>90分為優(yōu)秀，評(píng)分在75～89 分之間為良好，評(píng)分在60～74分為中等，評(píng)分<60分為較差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照由國(guó)家中醫(yī)藥管理局于1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中肱骨外上髁炎療效標(biāo)準(zhǔn)擬定,痊愈：肱骨外上髁處疼痛及壓痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙，且隨訪3個(gè)月未反復(fù)；好轉(zhuǎn)：肱骨外上髁處疼痛明顯減輕，壓痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，基本能從事日常生活運(yùn)動(dòng)；有效：肱骨外上髁處疼痛減輕，仍有壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均以SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比的形式來進(jìn)行表示，而計(jì)量資料則都采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。檢驗(yàn)方法則選用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)對(duì)本次所有的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 將對(duì)照組和治療組的VAS評(píng)分進(jìn)行比較，其差異在治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。同組內(nèi)治療前后評(píng)分比較，評(píng)分下降明顯，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組通過治療后其VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后 VAS 評(píng)分比較分)

注:與治療前比較，▲P<0．01；與對(duì)照組比較，★P<0．01

3.4.2 兩組患者治療前后MEPS指數(shù)比較 將對(duì)照組和治療組在治療前的MEPS指數(shù)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療后MEPS指數(shù)相比較于治療前而言，指數(shù)明顯降低，同組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組患者在通過古代傍針刺刺針法治療后，其MEPS指數(shù)對(duì)比通過普通針刺治療的對(duì)照組則明顯降低，兩組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后MEPS指數(shù)比較分)

注:與治療前比較，▲P<0．01；與對(duì)照組比較，★P<0．01

3.4.3 兩組患者臨床療效比較 對(duì)本組實(shí)驗(yàn)中的患者進(jìn)行治療后,使用古代傍針刺針法的治療組總有效率高達(dá)96%，而普通針刺手法的對(duì)照組總有效率為88%，采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)照組和治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例(%)

4 討論

在人體解剖學(xué)中，肱骨外上髁是很多肌肉的起點(diǎn)，比如橈側(cè)伸腕長(zhǎng)短肌、尺側(cè)伸腕肌、指總伸肌等，這些肌肉肌群在日常生活運(yùn)動(dòng)中可能因?yàn)橛捎谶^度牽拉、各種急慢性損傷等各種原因而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)局部組織產(chǎn)生機(jī)化變性等病理變化。這些病理變化在沒有得到正常完整的修復(fù)后，繼續(xù)進(jìn)一步發(fā)展成為無(wú)菌性炎癥[6]，由無(wú)菌性炎癥產(chǎn)生的局部炎癥因子不斷刺激肘關(guān)節(jié)附近的神經(jīng)束及血管束，致使神經(jīng)過敏血管痙攣，進(jìn)而使得肘關(guān)節(jié)局部微循環(huán)出現(xiàn)障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)皮下血管神經(jīng)束的受壓及橈神經(jīng)關(guān)節(jié)干的神經(jīng)炎等，在這種種原因變化之下最后引起肱骨外上髁炎[7]。肱骨外上髁炎以肘關(guān)節(jié)處疼痛為主，其疼痛在作前臂旋前動(dòng)作時(shí)尤為劇烈，且能因?yàn)樘弁炊顒?dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)因疼痛而致使因恐懼疼痛而不敢活動(dòng)。由于前臂旋前動(dòng)作在生活中較為常用，許多日常動(dòng)作均會(huì)使用到上述肌肉肌群，不可避免地牽拉到上述肌肉集肌群從而產(chǎn)生疼痛，因而此病對(duì)于患者日常生活產(chǎn)生了極大的不便，十分影響生活質(zhì)量。而到目前為止，我國(guó)臨床對(duì)于肱骨外上髁炎的治療，多以局部封閉、局部外固定、藥物、普通針灸等方法治療[8]，雖然能夠取得一定的療效，但總體來說，療效多不甚滿意。

肱骨外上髁炎在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬于“痹證”“傷筋”范疇，一般認(rèn)為其主要由于各種原因的勞累之后，氣耗而營(yíng)衛(wèi)不固，寒濕之邪進(jìn)而乘虛侵犯肘部經(jīng)絡(luò)，進(jìn)一步導(dǎo)致肘部氣血阻滯不通，不通則痛發(fā)為本?。灰部梢蛑獠块L(zhǎng)期從事旋前、伸腕等劇烈活動(dòng)，肘部局部經(jīng)筋損傷后導(dǎo)致氣滯血瘀、不通則痛而致[1]?？偠灾?，都由局部氣血阻滯經(jīng)絡(luò)、不通而痛所致。治療肱骨外上髁炎，根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)針灸選穴原則的指導(dǎo)下，多取手陽(yáng)明經(jīng)腧穴曲池、手三里以及阿是穴等穴，因其疼痛多位于肘關(guān)節(jié)外側(cè)部，其證屬手陽(yáng)明經(jīng)病變。而曲池一穴尤為重要，在《馬丹陽(yáng)十二穴歌》中，對(duì)曲池穴記載：“善治肘中痛，偏風(fēng)手不收，挽弓開不得，筋緩莫梳頭?！鼻匮ㄊ鞘株?yáng)明經(jīng)合穴，乃手陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣最盛旺的地方，針刺曲池可以使得局部氣血通暢，通則不痛，從而使得局部痹痛自止。而阿是穴，首次出現(xiàn)在孫思邈的《備急千金要方》中，書中曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏(掐)其上，若里(果)當(dāng)其處不問孔穴，即得使快成(或)痛處，即云阿是，灸刺皆驗(yàn)?！背饲匮ㄖ?，阿是穴同時(shí)也是本病取穴關(guān)鍵之一。首先阿是穴本就是疾病的反應(yīng)點(diǎn)，從經(jīng)絡(luò)角度分析，無(wú)疑是局部經(jīng)絡(luò)阻滯不通的反應(yīng)點(diǎn)，而針刺該穴位可以行氣活血、舒筋通絡(luò)[9]。另外，阿是穴與西醫(yī)中的扳機(jī)點(diǎn)有一定相似性[10-11]，而肌肉活檢證明了扳機(jī)點(diǎn)的本質(zhì)是退變攣縮的肌小節(jié)[12]，同樣也證明了阿是穴是局部氣血阻滯的地方。氣血阻滯則是引起疼痛的常見原因，因此，對(duì)于此類由于氣血阻滯而引起的局部軟組織疼痛的疾病，針刺阿是穴的效果與一般循經(jīng)所取經(jīng)穴、奇穴的效果相比也毫不遜色。針刺刺激阿是穴，不單可以起到解除神經(jīng)根壓迫、松解肌肉痙攣的作用，還可以提高痛閾、緩解疼痛[13]。因此在治療肱骨外上髁炎時(shí)，選擇阿里穴和曲池為主穴具有較好的治療效果。再配以合谷、手三里、手五里、肘髎等手陽(yáng)明經(jīng)的穴位，通達(dá)經(jīng)絡(luò)之氣，更奏疏經(jīng)通絡(luò)止痛之功，使得肘關(guān)節(jié)“通而不痛”。

傍針刺，是一種古代毫針針刺手法，乃“十二刺”之一，出自《靈樞·官針》，曰：“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”，其主要操作方法為在一穴位上直刺一針，在其旁開傍針約0.5寸處斜刺一針，針尖朝向剛剛直刺的針尖處，傍針刺針法主要治療壓痛比較明顯且固定不移、久久不愈的痹證[5]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺可以使外周血液中的致痛物質(zhì)如5-羥色胺等濃度降低，從而提高痛閾來達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；同時(shí)還可擴(kuò)張血管和淋巴管，抑制血管通透性增高，使炎癥水腫減弱[14]，從而減少因炎癥水腫引起的疼痛而達(dá)到止痛的目的和治療效果。傍針刺是在普通針刺的基礎(chǔ)上再傍入一針，這樣一來，可以加強(qiáng)病變局部的刺激量，從而能夠更好地激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)而止痛，正符合《內(nèi)經(jīng)》中“通則不痛”的思想，這樣一來，可以更好地發(fā)揮臨床治療效果。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)傍針刺法對(duì)一些頑固性、病程長(zhǎng)的疾病，有明顯療效，在常規(guī)治療效果欠佳的情況下,采用傍針刺法,效果顯著,具有加強(qiáng)疏通局部氣血、緩解拘攣、活血化瘀、舒筋通絡(luò)之功[15]。

因此，不難看出，傍針刺手法這一針刺治療方法具有簡(jiǎn)單、安全、高效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。這對(duì)于醫(yī)者而言無(wú)疑是提高了治療效率，從而能夠節(jié)省出更多時(shí)間來治療更多的患者；對(duì)于患者而言，不單降低了經(jīng)濟(jì)成本，還免去了局部外固定等不便之處。而在一些經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)，傍針刺手法更加適合推廣發(fā)展。目前在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的針灸科接診的多為疼痛性疾病，其中以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為甚，而傍針刺手法簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，尤為適合在此環(huán)境中發(fā)揮更大的作用，值得推廣開來以服務(wù)更多的患者。

綜上所述，傍針刺對(duì)于治療肱骨外上髁炎具有良好的治療效果以及更為經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，而目前尚無(wú)對(duì)傍針刺治療肱骨外上髁炎的研究，這為臨床治療肱骨外上髁炎提供了新的治療手法。但本次觀察研究中，仍不可避免地存在一些不足之處，如未能深入探討一些相關(guān)的機(jī)理問題及如何在利用傍針刺治療的情況下結(jié)合其他治療方法來提高臨床療效等問題，需要進(jìn)一步研究，以冀能夠更為完善對(duì)肱骨外上髁炎的治療，為廣大患者服務(wù)。

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ClinicalObservationofProximalNeedlingforLateralEpicondylitis

ZHOUYou-feng1,OU-YANGBa-si2△

(1.TheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China;2.SuzhouTCMHospital,Suzhou215009,China)

Objective：To observe the clinical effect of ancient proximal needling on lateral epicondylitis(tennis elbow).Methods50 patients were randomly divided into the observation group(n=25) and the control group(n=25). The control group was treated with common acupuncture, and the observation group was given proximal acupuncture. 12 times of the treatment was taken as one course. Scores of VAS and MEPS were compared before and after the treatment to evaluate curative effect in the two groups.ResultsThere were significant differences in the scores of VAS and MEPS between pre-treatment and post-treatment in the two groups, and the differences were statistically significant(P<0.01). The total effective rate was 96% in the observation group, which was significantly higher than 88% in the control group(P<0.05).ConclusionProximal acupuncture has better clinical efficacy for lateral epicondylitis, which is superior to common acupuncture. It is worthy of clinical promotion with its simplicity, cheapness and high efficiency.

Proximal needling; Lateral epicondylitis; Acupuncture therapy

R246.2

A

1005-0779(2017)11-0054-04

周有峰(1991-)，男，2015級(jí)針灸推拿專業(yè)碩士研究生。

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歐陽(yáng)八四(1964-)，男，主任中醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事針灸臨床研究工作。

2017-05-03