趙艷軍 董 麗 王 盈

·臨床護(hù)理·

外科護(hù)理

?？苹o(hù)理對(duì)顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

趙艷軍 董 麗 王 盈

*Correspondingauthor

目的探討?？苹o(hù)理對(duì)顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的預(yù)防作用。方法選取2013年12月-2016年10月顱腦外傷手術(shù)后昏迷患者138例，按照?？苹o(hù)理實(shí)施前后分為觀察組70例和對(duì)照組68例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予?？苹o(hù)理。比較2組患者住院期間下肢DVT的發(fā)生率及護(hù)理滿意情況。結(jié)果觀察組下肢DVT發(fā)生率1.43%低于對(duì)照組的10.29%(χ2=4.468，P=0.035)，護(hù)理滿意率98.57%明顯高于對(duì)照組的86.76%(χ2=7.154，P=0.008)。結(jié)論實(shí)施?？苹o(hù)理后可顯著減少腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT的發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

顱腦損傷；昏迷；靜脈血栓形成；下肢

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是顱腦外傷手術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，多見于昏迷患者[1]。下肢發(fā)生DVT，輕者表現(xiàn)為小腿肌肉叢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者出現(xiàn)髂股靜脈血栓形成，引起下肢靜脈瓣功能障礙、血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及生命，引起醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)外科?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)，增加其專業(yè)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，符合新時(shí)期神經(jīng)外科護(hù)理專業(yè)化要求。我們將神經(jīng)外科?？苹o(hù)理應(yīng)用于預(yù)防顱腦外傷手術(shù)后昏迷患者下肢DVT中，取得了較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年12月-2016年10月在我院神經(jīng)外科住院的顱腦外傷術(shù)后昏迷患者138例。入選標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)[2]3～8分；無下肢DVT病史。將實(shí)施神經(jīng)外科?？谱o(hù)理前(2013年12月- 2015年3月)收治的68例患者設(shè)為對(duì)照組，男41例，女27例，平均年齡(52.17±10.67)歲，GCS(5.57±1.18)分，平均手術(shù)時(shí)間(3.72±1.21)h，平均住院時(shí)間(29.65±4.78)d。將實(shí)施神經(jīng)外科?？谱o(hù)理后(2015年4月-2016年10月)收治的70例患者設(shè)為觀察組，男42例，女28例，平均年齡(52.63±11.05)歲，GCS(5.49±1.20)分，平均手術(shù)時(shí)間(3.62±1.23)h，平均住院時(shí)間(30.59±5.03)d。2組患者年齡、性別、GCS、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①病情評(píng)估。熟悉患者病史，老年人、長(zhǎng)期臥床、外傷手術(shù)、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤等患者是護(hù)理的重點(diǎn)人群。②基礎(chǔ)護(hù)理。協(xié)助患者家屬幫助患者翻身、更換體位；避免在下肢靜脈穿刺，注意下肢保暖，觀察下肢腫脹、疼痛及淺靜脈曲張情況；應(yīng)用脫水劑期間，密切觀察尿量變化，記錄24h液體出入量。③體位護(hù)理。下肢被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后抬高下肢20～30°，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流；膝關(guān)節(jié)屈曲10～15°，膝下墊軟枕，以防因膝部過度屈曲而壓迫靜脈，影響靜脈回流[3]。④下肢康復(fù)護(hù)理。進(jìn)行下肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，按摩下肢肌肉等。⑤飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、高纖維素飲食，預(yù)防便秘。

1.2.2 觀察組

觀察組由接受正規(guī)培訓(xùn)的神經(jīng)外科專科護(hù)士進(jìn)行日常護(hù)理，具體內(nèi)容如下。①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)用深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估量表評(píng)估下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)[3]，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)制訂個(gè)體化護(hù)理方案。②基礎(chǔ)護(hù)理。定時(shí)為患者翻身、拍背和按摩四肢及肌體受壓部位。觀察雙下肢周徑，如果下肢周徑差值≥1.0cm，考慮下肢DVT的可能[4]，即刻行彩色多普勒超聲檢查。注意觀察D -二聚體的變化，如D -二聚體≥5mg/L，及時(shí)通知醫(yī)生。③踝泵運(yùn)動(dòng)。協(xié)助患者完成踝泵運(yùn)動(dòng)。屈伸動(dòng)作：下肢伸展，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向患者，至最大限度時(shí)保持10s，然后腳尖緩緩下壓至最大限度時(shí)保持10s，然后放松，反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)練習(xí)5min，5～10次/d。繞環(huán)動(dòng)作：下肢伸展，以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾360°繞環(huán)，盡力保持動(dòng)作幅度最大。踝泵運(yùn)動(dòng)可以減少下肢DVT的發(fā)生[5]?；颊咛K醒后鼓勵(lì)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如病情允許，可盡早下床活動(dòng)。④下肢靜脈護(hù)理。輸液首選上肢靜脈。長(zhǎng)期輸液時(shí)，避免在同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺。如需靜脈留置針，一般不超過3d。如局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，在鎖骨下靜脈置管，病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除。④飲食護(hù)理。指導(dǎo)常規(guī)飲食的同時(shí)，控制患者食鹽攝入量，指導(dǎo)其多飲水、進(jìn)食新鮮蔬菜和水果等可降低血液黏稠度的食物。⑤心理護(hù)理。向患者家屬宣教下肢DVT發(fā)生的原因、危害、預(yù)防措施等，引起患者家屬重視，取得患者家屬理解與配合。患者清醒后，詳細(xì)講解注意事項(xiàng), 以消除患者的緊張情緒, 取得患者的配合, 增強(qiáng)患者的治療依從性。⑥輔助措施?；颊咝g(shù)后2～3d持續(xù)24h穿彈力襪(梯度壓力襪)。彈力襪壓力從踝部到大腿逐漸減少，踝部為18mmHg(1kPa=7.5mmHg)，小腿中部為14mmHg，大腿上部為8mmHg[6]。術(shù)后使用間歇充氣加壓泵對(duì)下肢反復(fù)加壓后再卸壓，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液循環(huán)，起到充分按摩效果，從而有效預(yù)防下肢DVT[7]。最佳壓力梯度是踝部45mmHg、小腿30mmHg、大腿20mmHg[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者住院期間下肢DVT發(fā)生率及對(duì)護(hù)理工作的滿意度。護(hù)理滿意度問卷調(diào)查表為我院自行設(shè)計(jì)，在患者出院當(dāng)天對(duì)患者家屬進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分≥90分表示為滿意，評(píng)分≥60～<90分為較滿意，評(píng)分<60分為不滿意。滿意率=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/調(diào)查例數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)和連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組。見表1。

表1 2組患者下肢DVT發(fā)生率和護(hù)理滿意率比較 例(%)

3 討論

顱腦外傷術(shù)后預(yù)防下肢DVT是神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。術(shù)后昏迷患者，由于長(zhǎng)期臥床，出現(xiàn)肢體功能障礙，失去了肌肉收縮和肢體活動(dòng)對(duì)血液回流的促進(jìn)作用，導(dǎo)致血流緩慢。其次，術(shù)后應(yīng)用脫水藥物、限制輸液量，導(dǎo)致血液黏稠度增加，加之患者因昏迷、嗆咳、臥床、導(dǎo)尿等因素引起肺炎及尿路感染，加重血管內(nèi)皮損傷。以上因素引起下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，淤積在下肢靜脈，形成血栓。DVT通常在下肢最為多見[9]，分為肌間靜脈血栓和髂股靜脈血栓。肌間靜脈血栓，通常為小腿腓腸肌肌間靜脈叢血栓，屬于小靜脈的血栓，預(yù)后多良好；髂股靜脈血栓屬于大靜脈血栓，是引起肺栓塞的主要原因，也是護(hù)理與預(yù)防的重點(diǎn)。

?？谱o(hù)士在預(yù)防下肢DVT中發(fā)揮著越來越重要的作用。除常規(guī)術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理外，專科護(hù)士通過采取風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪和使用間歇充氣加壓泵等措施預(yù)防DVT取得了較好的效果。有研究[1]表明，神經(jīng)外科患者術(shù)后應(yīng)用彈力襪，可減少79%的下肢DVT的發(fā)生，降低43%肺栓塞的發(fā)生。應(yīng)用間歇充氣加壓者可減少60%的下肢DVT發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施?？苹o(hù)理后，患者的下肢DVT發(fā)生率低于實(shí)施前，護(hù)理滿意率也明顯提高。通過評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)并采取個(gè)體化治療、進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、穿彈力襪、使用間歇充氣加壓泵，改善了患者的局部血液循環(huán)，促進(jìn)了靜脈回流，改善了血管彈性，間接增加了血管及局部肌肉的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)了滯緩的血流加速運(yùn)動(dòng)[11]，減少了下肢DVT的發(fā)生。下肢靜脈護(hù)理、飲食護(hù)理及心理護(hù)理在預(yù)防患者下肢DVT、提高護(hù)理滿意率方面也是不能缺失的。保護(hù)下肢靜脈，避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，可減少下肢DVT的發(fā)生[12]。本研究中，9例出現(xiàn)下肢DVT患者的D -二聚體≥5mg/L，提示D -二聚體≥5mg/L可能是發(fā)生下肢DVT的高危信號(hào)，也是臨床護(hù)理的重點(diǎn)人群。

?？谱o(hù)士培訓(xùn)在臨床護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，臨床護(hù)理專科化發(fā)展程度是衡量護(hù)理專業(yè)化水平的重要標(biāo)志[13]。神經(jīng)外科的患者病情復(fù)雜、危重癥多、變化快、并發(fā)癥多、護(hù)理技術(shù)難度大、工作量繁重，這就要求神經(jīng)外科護(hù)理要向?qū)?、深、?xì)、精的方向發(fā)展。通過?？谱o(hù)士培訓(xùn)后，護(hù)理人員不僅掌握了豐富的?？萍膊I(yè)知識(shí)與嫻熟的?？谱o(hù)理操作技能，而且還提升了縝密的觀察能力、正確的分析與判斷能力、高速的反應(yīng)能力和有效的處理問題的能力。實(shí)施?？苹o(hù)理后，不僅減少了顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT的發(fā)生，而且對(duì)患者的康復(fù)、醫(yī)療安全、家屬滿意度等方面也產(chǎn)生了積極的影響。

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Prevention of the lower limb deep vein thrombosis in postoperative coma patients with craniocerebral trauma through specialized nursing

ZHAOYanjun*,DONGLi,WANGYing.

People'sHospitalofTongshanDistrictinXuzhouofJiangsuProvince,Xuzhou221006,China.

ObjectiveTo explore the preventive effect of specialized nursing on the lower limb deep vein thrombosis (DVT) in postoperative coma patients with craniocerebral trauma.MethodsTotally 138 postoperative coma patients after craniocerebral trauma admitted between December 2013 and October 2016 were randomly divided into a control group (n=68) and an observation group (n=70). The control group was given routine nursing, while the observation group was provided with specialized nursing. The incidence of lower limb DVT and nursing satisfaction were compared between the two groups.ResultsThe incidence of DVT in the observation group (1.43%) was lower than that of the control group (10.29%)(χ2=4.468,P=0.035). The rate of nursing satisfaction in the observation group was 98.57%, significantly higher than that of the control group (86.76%) (χ2=7.154,P=0.008).ConclusionsSpecial nursing of patients with postoperative coma after craniocerebraltrauma can significantly reduce the incidence of lower limb DVT and improve their nursing satisfaction.

Brain injury; Coma; Deep vein thrombosis; Lower limb

221006 江蘇徐州，江蘇徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院

趙艷軍，E-mail:1449623038@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.012

2017-04-17)