聶東云,陳素文

子宮動脈栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠的臨床效果觀察

聶東云,陳素文

目的觀察子宮動脈栓塞(uterine artery embolization， UAE)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠的臨床效果。方法選取應用UAE加甲氨碟呤(MTX)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療的宮頸妊娠36例作為觀察組，隨機選取同期應用MTX聯(lián)合超聲下清宮術治療的宮頸妊娠30例作為對照組。觀察比較兩組術中出血量、血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)恢復正常時間、子宮切除情況、住院時間、月經(jīng)恢復正常時間及術后病理檢查情況。結(jié)果觀察組術中出血量、住院時間及月經(jīng)恢復正常時間明顯少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組無子宮切除病例，對照組有1例在清宮術中發(fā)生子宮大出血急行子宮切除術。兩組術后病理檢查均見胎盤與宮頸緊密接觸，胎盤連接處除外組織中可見正常宮頸腺體，宮內(nèi)刮出組織未見妊娠產(chǎn)物，妊娠組織在宮頸內(nèi)口之下。結(jié)論宮頸妊娠患者應用UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療可減少術中出血量，縮短住院時間及月經(jīng)恢復正常時間。

妊娠,異位;子宮動脈栓塞術；宮腔鏡;刮宮術

宮頸妊娠在臨床上較為少見，是一種特殊部位的異位妊娠，指受精卵在宮頸內(nèi)口以下位置種植的異位妊娠[1-6]。隨著人們生活方式的改變，醫(yī)療生殖助孕及超聲診斷技術的發(fā)展，清宮術等宮腔操作在臨床的廣泛應用，宮頸妊娠的發(fā)病率逐年上升，且其發(fā)病呈年輕化趨勢[7-8]。宮頸妊娠發(fā)病率為0.08%～0.50%，在異位妊娠中約占1%[9]。由于宮頸解剖結(jié)構特殊，只有少部分平滑肌組織[10]，故其收縮能力較弱或沒有收縮能力，縮宮素對其作用不明顯。宮頸妊娠若誤診為不全流產(chǎn)而盲目行清宮術時，妊娠產(chǎn)物不能全部及時排出宮外，開放的血管網(wǎng)未能及時閉鎖，易引起大出血等并發(fā)癥，從而對孕婦生命健康造成威脅[11]。現(xiàn)臨床上宮頸妊娠有很多種治療方案，療效各異[12]。本研究探討子宮動脈栓塞(uterine artery embolization， UAE)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠的效果，旨在為宮頸妊娠治療提供一種選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月—2016年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院就診符合納入及排除標準的應用UAE加甲氨碟呤(MTX)聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療的宮頸妊娠36例作為觀察組，隨機選取同期應用MTX聯(lián)合超聲下清宮術治療的宮頸妊娠30例作為對照組。觀察組年齡23～40(32.58±3.25)歲；停經(jīng)天數(shù)18～90(55.48±14.47)d；孕次1～4(2.47±3.25)次；有陰道出血23例。對照組年齡21～39(31.12±3.17)歲；停經(jīng)天數(shù)20～88(54.88±14.51)d；孕次2～4(2.51±3.30)次，有陰道出血19例。兩組年齡、孕次、停經(jīng)天數(shù)及陰道出血等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：①所有患者均經(jīng)臨床及超聲檢查等確診為宮頸妊娠；②所有患者均有一定程度腹痛及陰道異常出血現(xiàn)象。排除標準：①對本研究藥物過敏者;②合并嚴重凝血功能障礙者；③伴有嚴重肝腎功能障礙或其他嚴重器質(zhì)性功能障礙者；④其他疾病引起的腹痛及陰道異常出血者。

1.3治療方法 所有患者入院后均完善術前相關檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血人絨毛膜促性腺激素(HCG)及心電圖等檢查。

1.3.1觀察組：采用雙側(cè)UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療?；颊呷⊙雠P位，采用Seldinger技術于右側(cè)腹股溝下1～2 cm股動脈搏動最強處為穿刺點，穿刺至導管鞘后安置5 F Cobra導管行腹主動脈造影，了解雙側(cè)髂內(nèi)動脈分支及子宮動脈起始位置，再置換5 F子宮動脈導管(美國 COOK公司生產(chǎn))，飛利浦CY-20數(shù)字減影血管造影(DAS)圖像顯示指導，然后用微導管行超選擇性子宮動脈插管，術中可在子宮下端見妊娠囊血管征現(xiàn)象，且可見變粗子宮動脈主干分支。經(jīng)導管注入稀釋MTX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H32026443，0.1 g)50 mg，后在雙側(cè)子宮動脈里灌注栓塞劑吸收性明膠海綿，栓塞成功后見子宮動脈主干明顯顯影，血管末梢及分支妊娠囊血管征未見顯影。術后1～2 d在超聲監(jiān)測下行宮腔鏡下清宮術，清除宮頸妊娠胚胎組織，并對術中出血量進行記錄，將刮出組織送常規(guī)病理檢查。術后1周內(nèi)復查血HCG、血常規(guī)、肝功能及彩色多普勒超聲等。

1.3.2對照組：采用MTX聯(lián)合超聲下清宮術治療。應用MTX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字：H32026443，0.1 g)50 mg宮頸注射每周1次，直至血HCG降至1000以下，后在B超引導下行清宮術，清除宮頸妊娠胚胎組織，并對術中出血量進行記錄，將刮出組織送常規(guī)病理檢查。術后1周內(nèi)復查血HCG、血常規(guī)、肝功能及彩色多普勒超聲等。

1.4觀察指標 觀察比較兩組術中出血量、血清HCG恢復正常時間、子宮切除情況、住院時間、月經(jīng)恢復正常時間及術后病理檢查情況。

2 結(jié)果

觀察組術中出血量、住院時間及月經(jīng)恢復正常時間明顯少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組血清HCG恢復正常時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。觀察組無子宮切除病例，對照組有1例在清宮術中發(fā)生子宮大出血急行子宮切除術。兩組術后病理檢查均見胎盤與宮頸緊密接觸，胎盤連接處除外組織中可見正常宮頸腺體，宮內(nèi)刮出組織未見妊娠產(chǎn)物，妊娠組織在宮頸內(nèi)口之下。

表1 采用不同方法治療的宮頸妊娠兩組術中出血量、血清HCG恢復正常時間、住院時間及月經(jīng)恢復正常時間比較

注：觀察組為采用雙側(cè)子宮動脈栓塞加甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療的宮頸妊娠者，對照組為采用甲氨蝶呤聯(lián)合超聲下清宮術治療的宮頸妊娠者；HCG為人絨毛膜促性腺激素

3 討論

宮頸妊娠無特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性陰道出血，早期易和流產(chǎn)相混淆[13-14]。宮頸妊娠行婦科檢查可見宮頸膨大呈球形或桶狀，宮外口擴張變薄但是內(nèi)口閉合，宮體出現(xiàn)疑似早期妊娠的表現(xiàn)；血清HCG檢查示陽性，血清HCG水平隨著妊娠進展而上升，血清HCG水平越高表明胚胎活力越強，而孕囊被豐富的血管網(wǎng)所包饒，故更易發(fā)生活躍出血[15-16]。宮頸妊娠的著床位置是以纖維組織為主的宮頸位置，所以宮頸妊娠多在孕20周之前流產(chǎn)[17-18]。臨床上超聲檢查為宮頸妊娠早期診斷的主要醫(yī)技檢查方式，通過二維超聲檢查可明確孕囊著床部位，確定宮腔和孕囊組織的解剖學關系[19-21]。宮頸妊娠患者宮頸刮出物病理學檢查可見絨毛組織[22]。

目前，臨床上對于受精卵宮頸部位著床的具體原因尚未完全闡明，現(xiàn)已公認可能與下述原因相關：①與受精卵游行速度過快或子宮內(nèi)膜成熟速度與受精卵不相符，進而可導致子宮內(nèi)膜纖毛運動亢進，平滑肌收縮異常，共同作用最終引起孕囊排出子宮腔而進入宮頸管中[23]。②反復引產(chǎn)及清宮等宮腔操作可引起宮腔內(nèi)膜炎癥反應，進而可對受精卵著床造成影響[24]。③子宮先天性發(fā)育不良及合并子宮肌瘤可使子宮異常收縮或?qū)m腔發(fā)生改變，最終引起宮頸妊娠發(fā)生。以往宮頸妊娠常發(fā)現(xiàn)較晚，故大出血危險性較大，常需急行子宮全切術治療。傳統(tǒng)宮頸妊娠治療方法包括子宮供血血管結(jié)扎或子宮切除術，但是具有操作困難及手術創(chuàng)傷大等缺點，且一旦切除子宮就意味著失去了生育能力，大多數(shù)女性難以接受[25]?，F(xiàn)臨床上宮頸妊娠的治療方式很多，但多采用多種方式聯(lián)合治療，以期患者最大程度獲益。UAE聯(lián)合宮腔鏡下清宮術具有安全有效、創(chuàng)傷小及可降低子宮切除率等優(yōu)點，現(xiàn)已在臨床上廣泛應用。本研究觀察組應用UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療，對照組應用MTX聯(lián)合超聲下清宮術治療，結(jié)果顯示觀察組術中出血量、住院時間及月經(jīng)恢復正常時間明顯少于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。說明應用UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠效果較好。本研究觀察組無子宮切除病例，對照組有1例在清宮術中發(fā)生子宮大出血急行子宮切除術。說明應用UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療宮頸妊娠可最大程度保留患者生育能力。雙側(cè)UAE選擇性造影后在雙側(cè)子宮動脈里注入稀釋MTX 50 mg，并灌注栓塞劑吸收性明膠海綿，吸收性明膠海綿是一種中期栓塞劑，在術后2～3周后可以自己完全吸收，不會對子宮內(nèi)膜的毛細血管網(wǎng)造成影響，不會引起子宮內(nèi)膜萎縮，故不會造成子宮性閉經(jīng)[26]?，F(xiàn)雙側(cè)UAE已成為一線止血方法，逐漸替代了子宮切除止血。UAE成功阻斷了宮頸部位的血運，但不能完全殺死妊娠組織，當供血血管再通或者側(cè)支循環(huán)建立的時候，會引起栓塞失敗而再次發(fā)生大出血，所以UAE很少作為單獨治療方法使用，而是與其他方法聯(lián)合使用。本研究觀察組采用UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術。然而，雖然此方案療效客觀，但UAE費用比較高，技術含量及精密操作度要求相對較高，故在基層醫(yī)院開展起來難度仍較大。

綜上所述，宮頸妊娠患者應用UAE加MTX聯(lián)合宮腔鏡下清宮術治療可減少術中出血量，縮短住院時間及月經(jīng)恢復正常時間。

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ClinicalEffectofUterineArteryEmbolizationCombinedwithHysteroscopyinTreatmentofPatientswithCervicalPregnancy

NIE Dong-yun, CHEN Su-wen
(Department of Reproductive Regulation, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100006, China)

ObjectiveTo observe clinical effect of uterine artery embolization (UAE) combined with hysteroscopy in treatment of patients with cervical pregnancy.MethodsA total of 36 patients with cervical pregnancy, who were treated with UAE and Methotrexate (MTX) combined with hysteroscopy, were selected as observation group. In the same period, other 30 patients with cervical pregnancy, who were treated with MTX combined with ultrasonography, were randomly selected as control group. Intraoperative volume of blood loss, return to normal time of human chorionic gonadotrophin (HCG), hysterectomy condition, hospital stay, return to normal time of menstruation and postoperatively pathological examination were observed and compared between the two groups.ResultsValues of intraoperative volume of blood loss, hospital stay and return to normal time of menstruation were significantly less than those in control group (P<0.05). No patients with hysterectomy were observed in observation group, while in control group, 1 patient had uterine bleeding during uterine curettage, and emergency hysterectomy was performed immediately. In two groups, postoperatively pathological examination showed that placenta and cervical were contacted closely, and normal cervical glands were visible besides of the tissues in placenta junction; no pregnancy product was detected in uterine curettage tissues, and the pregnancy tissues were under the cervix.ConclusionUAE and MTX combined with hysteroscopy may reduce intraoperative volume of blood loss, shorten hospital stay and return to normal time of menstruation.

Pregnancy, ectopic; Uterine artery embolization; Hysteroscopes; Curettage

首都臨床特色應用研究項目(151100004015241)

100006 北京,首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖調(diào)節(jié)科

陳素文，E-mail:gao_csw@sohu.com

R714.226

A

1002-3429(2017)11-0086-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.026

2017-08-22 修回時間：2017-09-25)