孫衛(wèi)和，冒秀宏，金祥兵

谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者肝腎功能和血清炎性細(xì)胞因子的影響

孫衛(wèi)和，冒秀宏，金祥兵

目的探討谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)患者肝腎功能和血清炎性細(xì)胞因子的影響。方法選取SAP 84例采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將其分為治療組與對(duì)照組兩組各42例，治療組采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組僅采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。觀察比較兩組治療前及治療4周后肝腎功能指標(biāo)及血清炎性細(xì)胞因子水平。結(jié)果治療前，各肝腎功能指標(biāo)及血清炎性細(xì)胞因子水平兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，各肝腎功能指標(biāo)及血清炎性細(xì)胞因子水平兩組均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP，可明顯改善患者肝腎功能，抑制炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于單純?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

胰腺炎；谷氨酰胺；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)是一種起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，該病累及患者胰腺及其他重要臟器，一旦發(fā)病，將會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，產(chǎn)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征[1-4]。近年來，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為SAP行谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition， EEN)可以抑制炎性因子釋放，保護(hù)腸黏膜屏障，提高患者生存質(zhì)量[5]。本研究選取近年南通大學(xué)附屬東臺(tái)人民醫(yī)院收治的SAP作為研究對(duì)象，探討谷氨酰胺聯(lián)合EEN對(duì)SAP患者肝腎功能和血清炎性細(xì)胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月—2016年4月南通大學(xué)附屬東臺(tái)人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的SAP 84例，男37例，女47例；年齡38～72(49.51±8.14)歲；發(fā)病距入院時(shí)間8.67～33.14(19.43±11.58)h。急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分7～12(9.64±3.02)分。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)將84例分為治療組與對(duì)照組兩組各42例。治療組男18例，女24例；年齡38～70(48.21±6.16)歲；發(fā)病距入院時(shí)間8.67～32.97(19.14±11.69)h；APACHEⅡ評(píng)分(9.71±2.94)分。對(duì)照組男19例，女23例；年齡39～72(48.74±8.39)歲；發(fā)病距入院時(shí)間8.72～33.14(19.64±11.37)h；APACHEⅡ評(píng)分(9.48±3.05)分。兩組性別、年齡、發(fā)病距入院時(shí)間及APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)修訂的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-10]；②患者及其家屬知情同意自愿參與本次研究，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②精神或意識(shí)障礙者；③心、肝及腎等器官功能嚴(yán)重異常者；④對(duì)本次治療藥物存在過敏反應(yīng)及禁忌者；⑤存在腸道功能障礙及機(jī)械性腸梗阻等無法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；⑥臨床資料不完整者。

1.3治療方法 兩組入院后均予禁飲食、抑酸、控制血糖、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡及抗感染等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組同時(shí)給予EEN治療，患者發(fā)病48 h內(nèi)在電子胃鏡下將1根空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻放置于空腸上端，通過營(yíng)養(yǎng)輸注泵先將0.9%氯化鈉注射液緩慢滴入，再將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284，每瓶500 ml]滴入，第1天為全量的一半，第 2～3天逐漸增加到全量，劑量為第 1 周104.650 kJ/kg，第 2 周125.580 kJ/kg；設(shè)定泵入速率20 ml/h，最快為100 ml/h。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040245)，劑量為 0.4 g/kg，加入經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管飼入，泵入速率與對(duì)照組相同。兩組治療時(shí)間均為4周。

1.4觀察指標(biāo)及方法 觀察比較兩組治療前及治療4周后各肝腎功能指標(biāo)及血清炎性細(xì)胞因子水平。①肝腎功能指標(biāo)檢測(cè)：所有患者均于治療前和治療4周后空腹抽取4 ml肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，BC-2600)對(duì)肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，肝腎功能指標(biāo)包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、總膽紅素(TBIL)。②血清炎性細(xì)胞因子檢測(cè)：所有患者均于治療前和治療4周后空腹抽取4 ml肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法對(duì)血清炎性細(xì)胞因子進(jìn)行檢測(cè)，血清炎性細(xì)胞因子包括白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10、IL-1β、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 治療前，各肝腎功能指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，肝腎功能指標(biāo)ALT、AST、BUN、Scr、TBIL兩組均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組：t=36.093、P<0.001，t=42.536、P<0.001，t=13.467、P<0.001，t=62.168、P<0.001，t=21.802、P<0.001；對(duì)照組：t=20.166、P<0.001，t=31.617、P<0.001，t=13.803、P<0.001，t=38.192、P<0.001，t=17.514、P<0.001)。治療4周后，肝腎功能指標(biāo)ALT、AST、BUN、Scr、TBIL治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方法治療的重癥急性胰腺炎兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較

注：治療組為采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者，對(duì)照組為僅采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者；與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

2.2兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較 治療前，各炎性細(xì)胞因子水平兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，血清炎性細(xì)胞因子IL-10兩組較治療前提高，血清炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α兩組較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組：t=16.826、P<0.001，t=21.571、P<0.001，t=9.138、P<0.001，t=13.826、P<0.001，t=18.051、P<0.001，t=23.716、P<0.001；對(duì)照組：t=11.472、P<0.001，t=16.813、P<0.001，t=7.413、P<0.001，t=8.226、P<0.001，t=12.472、P<0.001，t=13.069、P<0.001)。治療4周后，血清炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平改善程度治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方法治療的重癥急性胰腺炎兩組治療前后血清炎性細(xì)胞因子水平比較

注：治療組為采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者，對(duì)照組為僅采用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者；與本組治療前同一指標(biāo)比較，aP<0.05

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，占全部急性胰腺炎10%～20%;近10年來，隨著SAP外科技術(shù)的發(fā)展，SAP治愈率越來越高，但病死率仍高達(dá)17%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[11-16]。有研究表明，SAP患者早期處于一種高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，在這種高分解代謝應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降、腸道黏膜結(jié)構(gòu)功能損害、腸黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耗竭，甚至腸功能衰竭情況[17]。營(yíng)養(yǎng)治療是SAP治療的重要組成部分，主要分為腸外營(yíng)養(yǎng)治療及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，其中SAP患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療的短期療效已經(jīng)得到臨床認(rèn)可，但SAP患者長(zhǎng)期采用腸外營(yíng)養(yǎng)治療不但會(huì)造成機(jī)體腸黏膜屏障損傷，還會(huì)造成機(jī)體腸道細(xì)菌易位及內(nèi)毒素血癥，從而導(dǎo)致胰腺及胰腺周圍組織出現(xiàn)繼發(fā)性感染壞死，加重胰腺損害，引發(fā)機(jī)體全身器官繼發(fā)性損害，嚴(yán)重者會(huì)造成患者死亡[18-21]。因此，對(duì)SAP患者實(shí)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不僅可以克服腸外營(yíng)養(yǎng)治療的弊端，還能避免SAP患者在高分解代謝應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的負(fù)氮平衡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降、腸道黏膜結(jié)構(gòu)功能損害及腸黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耗竭的情況。

肝腎功能指標(biāo)是評(píng)價(jià)SAP治療效果的重要指標(biāo)[22-24]。本研究結(jié)果顯示，治療前各肝腎功能指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，各肝腎功能指標(biāo)兩組均較治療前明顯好轉(zhuǎn)，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示谷氨酰胺聯(lián)合EEN相比單純EEN對(duì)SAP患者肝腎功能改善更顯著。

胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與促炎因子和抑炎因子失衡而損害胰腺有關(guān)，局部炎癥引起多種炎性因子發(fā)生瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官障礙綜合征[25-29]。在這一系列炎癥反應(yīng)中，炎性細(xì)胞因子起著關(guān)鍵作用，相關(guān)的炎性細(xì)胞因子包括IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP和TNF-α，其中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8為促炎因子，IL-10為抑炎因子。國(guó)外有研究報(bào)道，急性胰腺炎合并膿毒血癥患者，免疫功能及激素水平均發(fā)生變化，膿毒血癥時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)的連鎖反應(yīng)會(huì)激活,促使細(xì)胞因子釋放，如TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等增多，故認(rèn)為檢測(cè)血液中此類細(xì)胞因子可以判斷胰腺炎病變程度[30]。同時(shí)，急性胰腺炎患者也存在一些保護(hù)性炎性細(xì)胞因子，如IL-10、IL-2等，這些因子可減輕胰腺及胰腺周圍組織和器官損傷，減緩患者病情，降低病死率。本研究結(jié)果顯示，治療前各血清炎性細(xì)胞因子水平兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療4周后，血清炎性細(xì)胞因子IL-10兩組均較治療前提高，血清炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α兩組均較治療前降低，血清炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平改善程度治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示應(yīng)用谷氨酰胺聯(lián)合EEN對(duì)SAP進(jìn)行治療，可降低患者血清炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平，提高患者血清炎性細(xì)胞因子IL-10水平。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合EEN治療SAP，可明顯改善患者肝腎功能，抑制炎癥反應(yīng)，效果優(yōu)于單純EEN治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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EffectsofGlutamineCombinedwithEarlyEnteralNutritiononLiverandKidneyFunctionsandSerumInflammatoryCytokinesinTreatmentofPatientswithSevereAcutePanreatitis

SUN Wei-hea, MAO Xiu-honga, JIN Xiang-binb
(a. Department of Intensive Medicine, b. Department of Neurosurgery, Dongtai People 's Hospital Affiliated to Nantong University, Dongtai, Jiangsu 224200, China)

ObjectiveTo investigate effects of Glutamine (Gln) combined with early enteral nutrition (EEN) on liver and kidney functions and serum inflammatory cytokines in treatment of patients with severe acute panreatitis (SAP).MethodsA total of 84 patients with SAP were divided into treatment group (n=42) and control group (n=42) according to the random number table method. Treatment group was treated with Gln combined with EEN, while control group was treated with simple EEN. Levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines were analyzed before and after treatment for 4 weeks.ResultsThere were no significantly differences in levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines before treatment in two groups (P>0.05). After treatment for 4 weeks, levels of liver and kidney function indexes and serum inflammatory cytokines were significantly better than those before treatment in two groups, and the improved conditions in treatment group were significantly better than those in control group (P<0.05).ConclusionGlutamine combined with early enteral nutrition in treatment of patients with severe acute panreatitis can effectively improve liver and kidney functions and inhibit inflammatory cytokines, and its effect is better than that by early enteral nutrition only.

Pancreatitis; Glutamine; Enteral nutrition

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)改試點(diǎn)單位基金資助項(xiàng)目(YG201318)

224200 江蘇 東臺(tái),南通大學(xué)附屬東臺(tái)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(孫衛(wèi)和、冒秀宏)，神經(jīng)外科(金祥兵)

R576

A

1002-3429(2017)11-0067-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.021

2017-06-28 修回時(shí)間：2017-07-22)