馬麗平，劉 妍，王 聰，趙 斌

老年重癥肺炎患者預(yù)后影響因素分析

馬麗平，劉 妍，王 聰，趙 斌

目的探討老年重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素。方法選取2015年9月—2017年3月就診于北京積水潭醫(yī)院急診科符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年重癥肺炎125例，根據(jù)入院后28 d是否存活將其分為存活組(34例)和死亡組(91例)兩組，比較兩組臨床資料，并采用多因素Logistic回歸分析對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果兩組年齡、急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分、降鈣素原、血肌酐、血鈣、肌酸激酶同工酶及B型腦利鈉肽比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(>75歲)、APACHE II評(píng)分(>20分)、PSI評(píng)分(>150分)、血肌酐(>177 μmol/L)、血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論年齡>75歲、APACHE II評(píng)分>20分、PSI評(píng)分>150分、血肌酐>177 μmol/L、血鈣<2.11 mmol/L能夠增加老年重癥肺炎患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素可作為判斷老年重癥肺炎患者預(yù)后的指標(biāo)。

肺炎；老年人；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

隨著人口老齡化進(jìn)展，老年肺部感染患者日益增多，且病情表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化。有臨床研究顯示，老年人群肺部感染占感染性疾病的50%以上，有基礎(chǔ)疾病的老年肺炎患者病死率為10%～30%，而老年重癥肺炎患者病死率更高，嚴(yán)重危害老年患者生命健康[1-2]。本文回顧性分析近年就診于北京積水潭醫(yī)院急診科的老年重癥肺炎患者的臨床資料，探討老年重癥肺炎患者預(yù)后的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年9月—2017年3月就診于北京積水潭醫(yī)院急診科符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的老年重癥肺炎125例作為研究對(duì)象，根據(jù)入院后28 d是否存活將其分為存活組(34例)和死亡組(91例)兩組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為重癥肺炎。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：a.需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣；b.需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)：a.呼吸頻率>30/min；b.氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]<250；c.多肺葉受累；d.意識(shí)障礙；e.尿毒癥(血尿素>7.14 mmol/L)；f.白細(xì)胞減少癥(血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L)；g.血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)；h.體溫降低(中心體溫<36℃)；i.低血壓需要液體復(fù)蘇。②年齡≥60歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部病變者，如活動(dòng)性肺結(jié)核、肺栓塞、肺癌；②血液或凝血功能異常，合并血栓栓塞性疾病或長(zhǎng)期使用溶栓藥物治療者；③免疫系統(tǒng)被嚴(yán)重抑制或患有風(fēng)濕性疾病者；④合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤臨床資料不完整或中途放棄治療者。

1.3方法 比較兩組臨床資料，并采用多因素Logistic回歸分析對(duì)老年重癥肺炎患者預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。臨床資料包括一般資料、入院后24 h相關(guān)生理學(xué)數(shù)據(jù)及入院時(shí)評(píng)分，即性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分、血白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白、血尿素、血肌酐、血鉀、血鈣、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白I(cTnI)、B型腦利鈉肽(BNP)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、pH、PaO2、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸。以患者入院后28 d是否存活為最終研究終點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 兩組年齡、APACHE II評(píng)分、PSI評(píng)分、降鈣素原、血肌酐、血鈣、CK-MB及BNP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年重癥肺炎入院后28 d存活與否兩組臨床資料比較[例(%),

2.2預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡(>75歲)、APACHE II評(píng)分(>20分)、PSI評(píng)分(>150分)、血肌酐(>177 μmol/L)、血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年重癥肺炎患者預(yù)后影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

老年重癥肺炎是急診科較為常見的危重癥疾病，病情進(jìn)展較快，預(yù)后較差。國(guó)外研究顯示，肺炎并不是導(dǎo)致老年重癥肺炎患者病死率增高的根本原因，老年人群長(zhǎng)期處于基礎(chǔ)危險(xiǎn)狀態(tài)，各主要器官隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)功能性減退，一旦出現(xiàn)肺部感染后容易被基礎(chǔ)疾病癥狀所掩蓋，易誘發(fā)多器官功能衰竭，從而嚴(yán)重影響預(yù)后[4-5]。而重癥肺炎患者受累肺葉或肺實(shí)質(zhì)損傷，容易導(dǎo)致氧彌散障礙，低氧血癥又易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征[6-7]，繼而出現(xiàn)多器官功能損傷甚至衰竭，進(jìn)一步加劇死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，與存活組比較，死亡組年齡明顯增高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡>75歲是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

APACHEⅡ評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外最常用的危重癥評(píng)估系統(tǒng)之一，主要由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，采取標(biāo)準(zhǔn)定量方法能較準(zhǔn)確評(píng)估急危重癥患者病情和預(yù)后情況，總分越高提示病情越嚴(yán)重、預(yù)后越差、病死率越高。而PSI評(píng)分不僅可以評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度，還可以結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病做出綜合評(píng)價(jià)，主要包括3個(gè)人口學(xué)數(shù)據(jù)、5種合并基礎(chǔ)疾病、5項(xiàng)體格檢查和7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，對(duì)肺炎嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，也對(duì)患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行了評(píng)價(jià)[8]。上述2種評(píng)分系統(tǒng)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于急診科，其對(duì)判斷危重癥患者病情嚴(yán)重程度及肺炎患者預(yù)后的價(jià)值已被國(guó)內(nèi)外許多研究證實(shí)[9-10]。本研究所有患者均采用以上2種評(píng)分系統(tǒng)，結(jié)果顯示存活組入院時(shí)APACHEII評(píng)分及PSI評(píng)分皆明顯低于死亡組，提示此2種評(píng)分方法均可用于老年重癥肺炎病情嚴(yán)重程度的評(píng)估；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，APACHE II評(píng)分(>20分)和PSI評(píng)分(>150分)均是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明APACHE II評(píng)分和PSI評(píng)分可作為判斷老年重癥肺炎患者預(yù)后的指標(biāo)。

臨床上危重癥疾病患者往往存在電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，鈣離子作為心肌細(xì)胞收縮的必須離子，影響心肌收縮。國(guó)外有研究顯示低鈣血癥是引起慢性腎功能不全患者左心室功能障礙加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與國(guó)外研究結(jié)果基本一致[12]。低血鈣的產(chǎn)生其一可能是由于攝入的鈣減少，而排出的鈣增多，其二可能是由于兒茶酚胺作用使得鈣離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)，同時(shí)三磷腺苷的降解產(chǎn)物腺苷、次黃嘌呤、黃嘌呤以及大量氧自由基堆積，使得線粒體攝取鈣離子能力下降，鈣離子在細(xì)胞中堆積，進(jìn)一步抑制氧化磷酸化的過(guò)程，形成惡性循環(huán)，大大增加了病死率[13]。血肌酐作為肌肉在人體內(nèi)代謝的最終產(chǎn)物，是反映腎功能損傷的一項(xiàng)指標(biāo)。有研究顯示腎功能損傷在重癥疾病患者中發(fā)生率為30%～60%，伴有腎功能損傷的重癥疾病患者病死率更高[14]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道顯示老年重癥肺炎患者腎損傷發(fā)生率高達(dá)63%，此類患者肺炎并發(fā)癥及病死率明顯增高[15-16]。腎功能損傷患者常同時(shí)伴有低血鈣發(fā)生，而低血鈣是引起腎功能損傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果顯示，與存活組比較，死亡組血鈣濃度明顯降低，血肌酐濃度明顯增高；多因素Logistic回歸分析顯示，血肌酐(>177 μmol/L)和血鈣(<2.11 mmol/L)是影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，年齡>75歲、APACHE II評(píng)分>20分、PSI評(píng)分>150分、血肌酐>177 μmol/L、血鈣<2.11 mmol/L能夠增加老年重癥肺炎患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素可作為判斷老年重癥肺炎患者預(yù)后的指標(biāo)。在臨床工作中若能及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者的預(yù)后并采取積極干預(yù)措施，對(duì)降低此類患者病死率、改善其預(yù)后有著重要意義。

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InfluencingFactorsAnalysisofPrognosisinElderlyPatientswithSeverePneumonia

MA Li-ping, LIU Yan, WANG Cong, ZHAO Bin
(Emergency Department, Beijing Ji Shuitan Hospital, Beijing 100035, China)

ObjectiveTo investigate influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia.MethodsA total of 125 elderly patients with severe pneumonia admitted during October 2015 and March 2017 were recruited in this study, who had met inclusion and exclusion standard. The patients were divided into survival group (n=34)and death group (n=91) according to whether or not surviving on the 28thd after admission. Clinical data was compared, and Logistic regression analysis was used to identify influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia in two groups.ResultsThere were statistical differences in age, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score， pneumonia severe indexes (PSI) score， procalcitonin (PCT)， serum creatinine， MB isoenzyme of creatine kinase， blood calcium and brain natriuretic peptide between the two groups (P<0.05). Multifactor Logistic regression analysis showed that age larger than 75 years old, APACHE II score more than 20 points, PSI score more than 150 points, serum creatinine larger than 177 μmol/L and blood calcium less than 2.11 mmol/L were influencing factors of prognosis in elderly patients with severe pneumonia (P<0.05).ConclusionAge larger than 75 years old, APACHE II score more than 20 points, PSI score more than 150 points, serum creatinine larger than 177 μmol/L and blood calcium concentration less than 2.11 mmol/L can increase the risk of death, and these can be used as indexes in evaluation of prognosis of elderly patients with severe pneumonia.

Pneumonia； Aged； Prognosis； Risk factors

100035 北京，北京積水潭醫(yī)院急診科

趙斌，E-mail：zhaobin60@aliyun.com

R563.1

A

1002-3429(2017)11-0063-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.020

2017-06-18 修回時(shí)間：2017-07-15)