趙蘭蒂，代世昌，楊建彬，鐘厚科

·臨床研究·

心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查對不同程度冠心病心力衰竭患者的臨床診斷價值

趙蘭蒂，代世昌，楊建彬，鐘厚科

目的探討心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查對不同程度冠心病心力衰竭患者的臨床診斷價值。方法選取2013年3月—2015年9月在清河縣中心醫(yī)院住院治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心力衰竭214例，按左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分為A、B、C 3組，A組LVEF<30%48例，B組LVEF 30%～40%74例,C組LVEF 40%～49%92例，觀察比較3組心電圖檢查時QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期及超聲心動圖檢查時左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LA)，并統(tǒng)計(jì)比較3組心電圖異常類型及預(yù)后。結(jié)果3組QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期、LVEDD、LA及竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常、左前支阻滯發(fā)生率總體比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組隨著冠心病心力衰竭程度加重，QRS電壓值逐漸降低，QRS時限值和QTc間期逐漸增高，LVEDD、LA逐漸延長，3組間各指標(biāo)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常、左前支阻滯發(fā)生率A組均高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。214例中共死亡16例，死亡時間為入院后1～3 d，其中A組死亡12例，B組死亡3例，C組死亡1例。結(jié)論冠心病心力衰竭患者隨著病情加重，QRS電壓值逐漸降低，QRS時限值和QTc間期逐漸增高，LVEDD、LA逐漸延長。心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查對冠心病心力衰竭的臨床診斷極有幫助，臨床可根據(jù)QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期、LVEDD及LA的變化來評估此類患者病情。

冠心??；心力衰竭；心電描記術(shù)；超聲心動描記術(shù)

心力衰竭是心臟病發(fā)展的最終階段。流行病學(xué)資料調(diào)查顯示近年每年心力衰竭患者以200萬人的速度逐漸遞增，同時病死率也在不斷上升，給社會及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故心力衰竭患者的早期預(yù)防十分重要[1-2]。臨床上大部分心力衰竭患者接受過心電圖和(或)超聲心動圖檢查，但其檢查的有效性往往未受到重視。相關(guān)研究報(bào)道在心力衰竭患者中90%存在心電圖異常，且與患者心功能與預(yù)后密切相關(guān)[3]。本研究通過對清河縣中心醫(yī)院冠心病心力衰竭患者進(jìn)行心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查，探討心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查對不同程度冠心病心力衰竭患者的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月—2015年9月在清河縣中心醫(yī)院住院治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心力衰竭214例作為研究對象，其中男116例，女98例；年齡37～77(56.49±6.29)歲。按照左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)將214例分為A、B、C 3組，A組LVEF<30%48例，B組LVEF 30%～40%74例,C組LVEF 40%～49%92例。3組年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙史及甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇水平等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 不同程度冠心病心力衰竭3組一般資料比較[例(%)，

注：A組為左室射血分?jǐn)?shù)<30%的冠心病心力衰竭患者，B組為左室射血分?jǐn)?shù)30%～40%的冠心病心力衰竭患者,C組為左室射血分?jǐn)?shù)40%～49%的冠心病心力衰竭患者

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合文獻(xiàn)[5]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級II～I(xiàn)V級；③年齡20～80歲；④患者對本研究知情同意，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有典型心力衰竭臨床表現(xiàn)，但LVEF>50%；②患有先天性心臟??；③接受過大型手術(shù)且心功能嚴(yán)重受損；④急性心肌梗死伴有心力衰竭表現(xiàn)；⑤患有精神疾病。

1.3檢查方法

1.3.1心電圖檢查：采用日本光電公司ECG-1350P十二導(dǎo)聯(lián)心電儀。患者保持安靜狀態(tài)，取平臥位，紙速設(shè)定為25 mm/s，在基線平穩(wěn)狀態(tài)下記錄患者24 h心電圖，采用電子書顯卡尺對QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期進(jìn)行記錄。QRS電壓值為十二導(dǎo)聯(lián)心電儀中QRS電壓的總和；QRS時限值為心電圖中所有QRS的平均值。QT間期離散度(QTcd)為QTc間期最大值與最小值的差值，連續(xù)測量3個間期計(jì)算平均值。心電圖異常類型主要包括竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常及左前支阻滯等。

1.3.2超聲心動圖檢查：應(yīng)用Philips公司IE 33超聲心動圖診斷儀，S4經(jīng)胸探頭(頻率 2～4 MHz)?；颊呷∑脚P位，連接模擬導(dǎo)聯(lián)心電圖，探頭置于胸骨旁及心尖部行常規(guī)超聲心動圖檢查。于胸骨旁長軸切面獲取左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LA)及LVEF。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn) 美國Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：主要標(biāo)準(zhǔn)：頸靜脈怒張,陣發(fā)性夜間呼吸困難,肺啰音,心臟擴(kuò)大,急性肺水腫,第三心音奔馬律,靜脈壓升高值超過16 cmH2O。次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間咳嗽,踝部水腫,活動后呼吸困難,肝增大，胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，每分鐘心跳超過120次。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。

NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者活動不受限制，活動后不會出現(xiàn)乏力、心悸或呼吸困難為心功能I級；患者活動輕度受限，休息狀態(tài)無明顯癥狀，活動后出現(xiàn)乏力、心絞痛、心悸為心功能II級；患者體力活動明顯受限，輕微活動后便可引起乏力、心悸或呼吸困難為心功能III級；患者不能從事體力活動，休息時會出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭，且活動后癥狀加重為心功能IV級。

1.5觀察指標(biāo) 觀察比較3組心電圖檢查時QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期及24 h超聲心動圖檢查時LVEDD、LA，并統(tǒng)計(jì)比較3組心電圖異常類型及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1觀察指標(biāo)比較 3組QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期、LVEDD及LA總體比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組隨著冠心病心力衰竭程度加重，QRS電壓值逐漸降低，QRS時限值和QTc間期逐漸增高，LVEDD、LA逐漸延長，3組間各指標(biāo)兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同程度冠心病心力衰竭3組觀察指標(biāo)比較

注：A組為左室射血分?jǐn)?shù)<30%的冠心病心力衰竭患者，B組為左室射血分?jǐn)?shù)30%～40%的冠心病心力衰竭患者,C組為左室射血分?jǐn)?shù)40%～49%的冠心病心力衰竭患者；LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑，LA為左房內(nèi)徑；與A組同一指標(biāo)比較，aP<0.05；與B組同一指標(biāo)比較，cP<0.05

2.2心電圖異常類型比較 214例冠心病心力衰竭發(fā)生竇性心動過速34例，房室早搏31例，室性早搏28例，ST-T段改變66例，QT間期延長34例，心房顫動37例，Q波異常34例，左前支阻滯35例。3組竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常及左前支阻滯發(fā)生率總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常及左前支阻滯發(fā)生率A組均高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而B、C組上述心電圖異常類型發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同程度冠心病心力衰竭3組心電圖異常類型比較[例(%)]

注：A組為左室射血分?jǐn)?shù)<30%的冠心病心力衰竭患者，B組為左室射血分?jǐn)?shù)30%～40%的冠心病心力衰竭患者,C組為左室射血分?jǐn)?shù)40%～49%的冠心病心力衰竭患者；與A組同一指標(biāo)比較，aP<0.05

2.3預(yù)后比較 214例中共死亡16例，死亡時間為入院后1～3 d，其中A組死亡12例，包括ST-T段改變5例，心房顫動3例，Q波異常2例，左室肥大2例；B組死亡3例，包括ST-T段改變、心房顫動和Q波異常各1例；C組死亡1例，為Q波異?；颊?。

3 討論

近年來心力衰竭的發(fā)病率逐漸升高，但如何提高其早期診斷率至今尚未得到解決。目前臨床上主要采用容積分?jǐn)?shù)、中心靜脈壓測定及心肌灌注成像等方法進(jìn)行心力衰竭診斷，但均存在操作技術(shù)高、復(fù)雜以及檢查費(fèi)用昂貴等局限性。心電圖檢查具有操作簡便且價格低廉等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床心血管疾病常用的早期檢查手段之一[3，7]。

相關(guān)研究顯示，冠心病心力衰竭患者靜息LVEF<40%時，表明病情較嚴(yán)重，往往預(yù)后較差[8]；還有研究顯示，心力衰竭患者LVEF值越低，心肌組織存活量就越少，病情越嚴(yán)重，預(yù)后也就越差[9]。因此，本研究根據(jù)心功能指標(biāo)LVEF對冠心病心力衰竭患者進(jìn)行分組，探討心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢測對冠心病心力衰竭患者臨床診斷的價值。本研究結(jié)果顯示3組QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期、LVEDD及LA總體比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組隨著冠心病心力衰竭程度加重，LVEDD、LA逐漸延長，3組間各指標(biāo)兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明冠心病心力衰竭患者心室擴(kuò)張功能障礙越嚴(yán)重，心功能損傷越嚴(yán)重，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[10]。當(dāng)冠心病心力衰竭患者心功能發(fā)生改變時心電圖QRS電壓值也會隨之發(fā)生變化,相關(guān)研究顯示冠心病心力衰竭治療效果欠佳患者QRS電壓值低于治療效果正常患者，而治療效果較好患者QRS電壓值升高[11]。還有研究顯示，隨著QRS時限增加，冠心病心力衰竭患者心功能逐漸降低[12]。另有相關(guān)學(xué)者報(bào)道，QRS時限增加與冠心病心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病情越嚴(yán)重，QRS時限增加越明顯[13]，分析其原因可能為心力衰竭患者大多數(shù)存在心肌重塑，使心室電傳導(dǎo)發(fā)生異常，延長了QRS時限[14]。本研究結(jié)果顯示，3組QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期、LVEDD及LA總體比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組隨著冠心病心力衰竭程度加重，QRS電壓值逐漸降低，QRS時限值和QTc間期逐漸增高，3組間各指標(biāo)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示可以通過監(jiān)測冠心病心力衰竭患者心電圖QRS電壓值、QRS時限值及QTc間期對其病情進(jìn)行評估。

冠心病心力衰竭患者大部分存在心電圖異常，本研究214例冠心病心力衰竭發(fā)生竇性心動過速34例，房室早搏31例，室性早搏28例，ST-T段改變66例，QT間期延長34例，心房顫動37例，Q波異常34例，左前支阻滯35例；3組竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常及左前支阻滯發(fā)生率總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中竇性心動過速、房室早搏、室性早搏、ST-T段改變、QT間期延長、心房顫動、Q波異常及左前支阻滯發(fā)生率A組均高于B、C組。提示冠心病心力衰竭患者心功能越差，心電圖異常發(fā)生率越高。本研究心電圖異常中出現(xiàn)頻率較高的為ST-T段改變、心房顫動，分析其原因可能為心力衰竭程度較嚴(yán)重患者心肌缺血以及發(fā)生纖維化等所致。相關(guān)研究顯示，嚴(yán)重心力衰竭患者發(fā)生心房顫動的概率是輕度心力衰竭患者的2倍，且由于心房顫動發(fā)生率較高會進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)ST-T段改變[15]。本研究還對所有納入冠心病心力衰竭患者預(yù)后進(jìn)行初步觀察，結(jié)果顯示214例中共死亡16例，其中A組死亡12例，包括ST-T段改變5例，心房顫動3例，Q波異常2例，左室肥大2例；B組死亡3例，包括ST-T段改變、心房顫動和Q波異常各1例；C組死亡1例，為Q波異?；颊?。A組死亡患者中發(fā)生ST-T段改變、心房顫動的概率較高，分析原因可能為此類患者心房收縮功能嚴(yán)重下降，心臟內(nèi)血流排出量降低，造成血流發(fā)生淤滯，導(dǎo)致心腔擴(kuò)張及心肌肥大等使病情加重，這與以往研究報(bào)道ST-T段改變及心房顫動會加重心力衰竭患者病情這一結(jié)果相似[16]。還有研究顯示，不同程度冠心病心力衰竭患者中，心功能分級較高者發(fā)生心房顫動的概率較高，表明心房顫動是冠心病心力衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因子[17]。但由于本研究納入樣本量相對較少，未能對患者預(yù)后與心功能及心電圖表現(xiàn)的相關(guān)性得出確切結(jié)論，下一步我們將加強(qiáng)對此方面的研究。

綜上所述，冠心病心力衰竭患者中較多存在心電圖及超聲心動圖異常。冠心病心力衰竭患者隨著病情加重，QRS電壓值逐漸降低，QRS時限值和QTc間期逐漸增高，LVEDD、LA逐漸延長；心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查對冠心病心力衰竭的臨床診斷極有幫助，臨床可根據(jù)QRS電壓值、QRS時限值、QTc間期、LVEDD及LA的變化來評估此類患者病情。

[1] 廖玉華,許延旻,程翔.未來心力衰竭治療的探索[J].臨床心血管病雜志,2015，31(4):380-383.

[2] 付蓉,劉美娜.國內(nèi)外心力衰竭治療質(zhì)量評價的研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院管理,2015,35(2):47-50.

[3] 楊潔,侯翠紅,劉周英,等.心電圖異常對預(yù)測擴(kuò)張型心肌病致慢性心力衰竭患者的預(yù)后意義[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(3):218-222.

[4] Wang T J, Larson M G, Levy D,etal. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the framingham heart study[J].Circulation, 2003,107(23):2920-2950.

[5] 于洋,田俊萍,杜鳳和，等.動態(tài)心電圖檢查在冠心病診斷中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(35):78-80.

[6] Phelan D, Patrick C, Thavendiranathan P,etal. Effect of aldosterone antagonism on cardiac function and exercise capacity is independent of nyha classification: a meta-analysis of 1460 patients in randomized controlled trials[J].J Am Coll Cardiol, 2012,59(13):956-957.

[7] 徐曉紅,徐耕.心臟磁共振成像在慢性心力衰竭診斷及治療中的研究進(jìn)展[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(6):610-613.

[8] 楊醒,魏學(xué)標(biāo),林耀望,等.左房容積指數(shù)對射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭的診斷價值分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(7):1087-1090.

[9] 鄒國良,仲維莉,隋艷波,等.活血利水法對左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者心功能及血清NT-proBNP水平的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,34(2):146-148.

[10] 陳思梅.探討尿微量白蛋白水平與慢性心力衰竭患者心功能的關(guān)系[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2016,13(16):45-48.

[11] 楊廣,明蕾,侯悅麗,等.慢性心力衰竭患者aVR QRS電壓影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(8):957-959.

[12] 秦勝梅,宿燕崗,柏瑾,等.植入術(shù)前后QRS波時限與心臟再同步治療療效的相關(guān)性研究[J].臨床心血管病雜志,2015，31(1):80-84.

[13] Pellicori P, Joseph A C, Zhang J,etal. The relationship of QRS morphology with cardiac structure and function in patients with heart failure[J].Clin Res Cardiol, 2015,104(11):935-945.

[14] Wang R, Li Y, Huang Y,etal. GW26-e2326 The effect of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) and QTc interval dispersion in the diagnosis of CHF and evaluation of heart function[J].J Am Coll Cardiol, 2015,66(16):210-212.

[15] 喻文,羅紅敏.心力衰竭合并心房顫動患者左心室功能障礙程度和心力衰竭癥狀與栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015，27(3):231.

[16] 孫興國,譚曉越,張健,等.慢性心衰患者肺功能檢查的臨床意義及其特征性改變的初步分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2013，33(S1):69-70.

[17] Kazama I. Burn-induced subepicardial injury in frog heart: a simple model mimicking ST segment changes in ischemic heart disease[J].J Vet Med Sci, 2016,78(2):313-316.

ValueofElectrocardiogramCombinedwithEchocardiographyinDiagnosisofDifferentDegreesofCoronaryHeartDiseasePatientwithHeartFailure

ZHAO Lan-di, DAI Shi-chang, YANG Jian-bin, ZHONG Hou-ke
(Department of Vasculocardiology, Center Hospital of Qinghe County, Qinghe， Hebei 054800， China)

ObjectiveTo investigate value of electrocardiogram combined with echocardiography in diagnosis of different degrees of coronary heart disease patients with heart failure.MethodsA total of 214 coronary heart disease patients with heart failure admitted during March 2013 and September 2015 were recruited in this study, who had inclusion and exclusion standard, and the patients were divided into group A (n=48, LEVF< 30%), group B (n=74, 30%

Coronary disease； Heart failure； Electrocardiography; Echocardiography

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(152777185)

054800 河北 清河，清河縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

鐘厚科，電話：13603193545

R541.4；R541.6

A

1002-3429(2017)11-0055-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.018

2017-08-19 修回時間：2017-09-12)