趙青蘭，陳連剛，梁志會(huì)，田慶波

·診治反思·

鎖骨下靜脈狹窄并發(fā)經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)性靜脈血栓臨床報(bào)告

趙青蘭，陳連剛，梁志會(huì)，田慶波

目的探討經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter， PICC)相關(guān)性靜脈血栓形成的原因及診斷方法。方法對(duì)1例右鎖骨下靜脈狹窄并發(fā)PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者因頭痛、頭暈15 d余，加重伴嘔吐1 d入院。經(jīng)相關(guān)檢查初步診斷：右肺癌IV期(腦轉(zhuǎn)移)，予放化療，并于超聲引導(dǎo)下行PICC。后患者出現(xiàn)右上肢水腫，彩色多普勒超聲檢查診斷右上肢PICC術(shù)后右側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈血栓，予相應(yīng)治療但患者右上肢水腫加重，行右上肢深靜脈造影檢查診斷鎖骨下靜脈狹窄、右上肢深靜脈血栓。行右上肢深靜脈造影、鎖骨下靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論對(duì)惡性腫瘤等高危人群PICC前應(yīng)慎重考慮，并進(jìn)行全面評(píng)估,彩色多普勒超聲為診斷靜脈血栓的首選檢查方式，靜脈造影術(shù)為診斷靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

中心靜脈置管;鎖骨下靜脈；狹窄；靜脈血栓形成

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter， PICC)作為一種成熟的靜脈輸液技術(shù)已廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期靜脈輸液及腸外營(yíng)養(yǎng)等，尤其是對(duì)于需要多次化療的腫瘤患者，避免了反復(fù)穿刺、化學(xué)性靜脈炎及化療藥物外滲等并發(fā)癥，但PICC對(duì)于靜脈血管畢竟是一種異物，如風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足、使用和維護(hù)不當(dāng)，不可避免會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中靜脈血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，甚至可導(dǎo)致肺栓塞危及生命[2]。陳林等[3]研究報(bào)道PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生的天數(shù)為(15.12±7.15)d。有研究報(bào)道，PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率為1%～30%[4]。PICC相關(guān)性靜脈血栓常見(jiàn)發(fā)生部位包括鎖骨下靜脈、腋靜脈及肱靜脈等?，F(xiàn)如何降低PICC相關(guān)性靜脈血栓形成，以及靜脈血栓形成后如何處理成為醫(yī)護(hù)人員最為關(guān)注的問(wèn)題之一。本文對(duì)我院收治的1例右鎖骨下靜脈狹窄并發(fā)PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 病例資料

男，58歲。因頭痛、頭暈15 d余，加重伴嘔吐1 d入院。有高血壓病病史5年，血壓最高180/100 mmHg,未定期監(jiān)測(cè)及治療，無(wú)糖尿病及冠心病病史，無(wú)肝炎及結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。查體：體溫36.1℃,脈搏70/min,呼吸18/min,血壓131/88 mmHg。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺語(yǔ)顫和語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清晰。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)范圍正常，心相對(duì)濁音界正常，心率70/min，律齊，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心臟雜音。腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。血常規(guī)及肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。血糖13.89 mmol/L。尿糖(+++)。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原7.21 μg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶31.37 μg/L，細(xì)胞角蛋白19片段6.76 μg/L。頭顱MRI檢查提示顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，最大病灶位于左側(cè)額葉，約1.74 cm×1.66 cm。胸部CT檢查提示右上肺軟組織腫塊，伴周?chē)装Y，右側(cè)肺門(mén)、左上肺外段、右肺中葉結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)稍增大，高度可疑轉(zhuǎn)移。建議進(jìn)一步行肺部穿刺活組織病理檢查，患者及其家屬拒絕。初步診斷：右肺癌IV期(腦轉(zhuǎn)移)。因患者間斷頭痛、頭暈，入院第3天始給予全腦放療，每次3 Gy，總劑量每10次30 Gy，并予脫水降顱壓治療(20%甘露醇250 ml每6 h 1次靜脈滴注,地塞米松注射液10 mg每日1次滴壺給藥，甘油果糖氯化鈉250 ml每日1次靜脈滴注)。入院第4天行超聲引導(dǎo)下PICC(巴德，4 Fr,三向瓣膜式PICC)，選擇右側(cè)貴要靜脈，1針穿刺成功，送管順暢，置管長(zhǎng)度37.5 cm，外露導(dǎo)管5 cm，整個(gè)置管過(guò)程順利，置管前后雙側(cè)臂圍均為28 cm。胸部X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處。入院第13天開(kāi)始行CE方案(依托泊苷100 mg第1～3天,卡鉑100 mg第1～3天)化療。化療期間患者仍間斷頭痛、食欲稍下降、乏力，無(wú)其他癥狀。入院第16天患者右上肢水腫：右上肢憋脹感,右肘關(guān)節(jié)至右肩部紅腫，左上肢臂圍28 cm、右上肢臂圍29 cm。查活化部分凝血活酶時(shí)間32.3 s，凝血酶原時(shí)間10.5 s，凝血酶時(shí)間13.3 s，D-二聚體1.052 mg/L,纖維蛋白原2.93 g/L，凝血酶原活動(dòng)度110%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.95。雙上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)見(jiàn)細(xì)管狀回聲，靜脈管腔內(nèi)充滿低回聲，延續(xù)至鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈混合口處，右側(cè)貴要靜脈至腋靜脈內(nèi)見(jiàn)細(xì)管狀回聲，靜脈管腔內(nèi)充滿低回聲，見(jiàn)圖1，彩色多普勒血流顯像(CDFI)檢查示管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，左側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈、肱靜脈及雙側(cè)尺靜脈、橈靜脈內(nèi)徑正常，壁規(guī)整，管腔內(nèi)透聲好。診斷：右上肢PICC術(shù)后右側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈、貴要靜脈血栓。立即給予右上肢淺靜脈置管，0.9%氯化鈉注射液30 ml加尿激酶250 000 U微量泵泵入每日2次，注射用低分子量肝素鈣5000 U皮下注射每12 h 1次。入院第19天患者右上肢水腫加重，皮溫升高，壓痛明顯，質(zhì)硬，右肩部活動(dòng)受限，右上肢臂圍30 cm,左上肢臂圍28 cm。給予醋酸潑尼松30 mg每日1次口服。入院第20天行右上肢深靜脈造影檢查示右上肢肱靜脈、貴要靜脈、腋靜脈可見(jiàn)大量充盈缺損，造影劑(碘海醇40 ml)至鎖骨下靜脈未見(jiàn)明顯充盈缺損，可見(jiàn)明顯側(cè)支循環(huán)形成。診斷鎖骨下靜脈狹窄、右上肢深靜脈血栓。鑒于造影檢查結(jié)果，拔出PICC，繼續(xù)溶栓及抗凝等治療。入院第24天復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間29.9 s，凝血酶原時(shí)間9.9 s，凝血酶時(shí)間16.3 s ，D-二聚體0.447 mg/L，纖維蛋白原2.03 g/L，凝血酶原活動(dòng)度129%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.89。入院第25天行右上肢深靜脈造影檢查示右上肢貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈充盈缺損較前好轉(zhuǎn)，鎖骨下靜脈可通過(guò)側(cè)支循環(huán)淺淡顯影，造影排空延遲，見(jiàn)圖2。入院第26天行右上肢深靜脈造影，右側(cè)鎖骨下靜脈球囊擴(kuò)張，見(jiàn)圖3，支架植入術(shù),鎖骨下靜脈狹窄處置入10 mm×60 cm Condis支架，見(jiàn)圖4。再次造影示右側(cè)鎖骨下靜脈通暢，造影劑順利回流。入院第27天患者右上肢憋脹感明顯減輕，腫脹減輕，右上肢臂圍28.5 cm。加用華法林鈉2.5 mg、硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次口服。入院第30天患者右上肢無(wú)明顯腫脹，臂圍28.2 cm。復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間31.1 s，凝血酶原時(shí)間9.8 s，凝血酶時(shí)間13.6 s， D-二聚體0.462 mg/L,纖維蛋白原2.34 g/L，凝血酶原活動(dòng)度131%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.88。予醋酸潑尼松20 mg每日1次口服(逐漸減量)，華法林鈉2.5 mg每日1次口服(6個(gè)月),阿司匹林腸溶片100 mg 每日1次口服(長(zhǎng)期)，出院。3個(gè)月后隨訪，右上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查示右側(cè)鎖骨下靜脈起始端可見(jiàn)支架強(qiáng)回聲，血管未見(jiàn)明顯狹窄及血流充盈缺損，CDFI檢查示彩色血流充盈良好；右側(cè)肱靜脈、貴要靜脈至腋靜脈內(nèi)徑正常，未見(jiàn)血流充盈缺損，管腔內(nèi)透聲好，CDFI檢查示血管壁規(guī)整，管腔內(nèi)未見(jiàn)異常。

圖1 鎖骨下靜脈狹窄并發(fā)經(jīng)外周中心靜脈置管相關(guān)性靜脈血栓患者右上肢靜脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果

2 討論

2.1PICC相關(guān)性靜脈血栓形成原因及機(jī)制 靜脈血栓形成的3大要素是靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)。靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、腫瘤或家族史等[5]。60%惡性腫瘤患者并發(fā)血栓形成和血液高凝狀態(tài)[6]。最近一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非惡性腫瘤人群[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率最高達(dá)66%，PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的主要機(jī)制：當(dāng)PICC置入血管后，占據(jù)相應(yīng)的血管空間，導(dǎo)致血流淤滯、穿刺及送管過(guò)程中損傷血管內(nèi)皮，使血小板發(fā)生黏附及聚集形成血栓[8-9]。本例為肺癌IV期，癌細(xì)胞浸潤(rùn)，使得患者血液呈高凝狀態(tài)；患者頭痛、頭暈應(yīng)用甘露醇脫水治療，化療期間患者食欲差、飲水不足等促進(jìn)了靜脈血栓的形成。該患者有高血壓病病史5年，入院后查血糖高，而糖尿病是PICC相關(guān)性靜脈血栓患者最常見(jiàn)的發(fā)病原因之一，糖尿病可增加血液黏度，減緩血流速度，影響凝血酶原功能，從而誘發(fā)血栓的形成。有研究將高血壓病作為PICC相關(guān)性靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素被提及，但并未對(duì)單個(gè)因素進(jìn)行分析[10]。于瑞和陳利芬[11]對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的影響因素進(jìn)行meta分析顯示，PICC靜脈血栓發(fā)生與化療、糖尿病、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病及活動(dòng)量減少相關(guān)。本例原有鎖骨下靜脈狹窄再置入了PICC，加重血流緩慢、血流淤滯，促發(fā)了血栓的形成。

2.2PICC相關(guān)性靜脈血栓診斷 當(dāng)患者反映上臂、肩膀、頸部疼痛及單側(cè)上肢腫脹、低熱時(shí)應(yīng)懷疑是否有靜脈血栓形成[12]。PICC相關(guān)性深靜脈血栓往往因無(wú)癥狀而被忽視。多普勒超聲檢查無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉，對(duì)靜脈血栓診斷的敏感性(70%～80%)和特異性(82%～100%)較高[13]，對(duì)于PICC相關(guān)性靜脈血栓的診斷以及臨床療效評(píng)估具有重要意義[14]。目前，臨床上將彩色多普勒超聲作為診斷靜脈血栓的首選檢查方式[15]，但彩色多普勒超聲檢查有一定的局限性，主要是對(duì)深部中心靜脈的顯示較差。靜脈造影術(shù)被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是診斷靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，顯影劑被注入血管，因?yàn)閄線無(wú)法穿透顯影劑，血管造影可以準(zhǔn)確地反映血管病變的部位和程度，但是靜脈造影術(shù)是侵入性操作,不僅費(fèi)用高,而且容易造成顯影劑負(fù)荷和放射損害，故臨床應(yīng)用較少[16]。本例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷靜脈血栓后，積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，靜脈血栓癥狀不但沒(méi)減輕，反而越來(lái)越重，后通過(guò)靜脈造影檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄，隨即拔除PICC導(dǎo)管(造影未顯示導(dǎo)管外壁上有附壁血栓)，解除了鎖骨下靜脈狹窄處的堵塞現(xiàn)象，持續(xù)的抗凝、溶栓治療以及鎖骨下靜脈側(cè)支循環(huán)的建立，使得患者右上肢腫脹、疼痛逐漸緩解。該患者是從貴要靜脈置入PICC，而相關(guān)檢查顯示貴要靜脈、肱靜脈均有血栓，說(shuō)明鎖骨下靜脈狹窄是血栓形成的主要因素。該患者行右上肢深靜脈造影、鎖骨下靜脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)后徹底解決了鎖骨下靜脈狹窄的問(wèn)題，4 d后患者右上肢基本恢復(fù)正常。

2.3診治反思 貴要靜脈位置較深,粗、直,靜脈瓣少;肘正中靜脈血管行走直觀,但個(gè)體差異大,靜脈瓣多;頭靜脈表淺,有分支,管腔由下而上漸漸變細(xì),且靜脈瓣多。所以，臨床上PICC應(yīng)首選貴要靜脈,其次為肘正中靜脈,最后為頭靜脈。美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)指出PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)放置在上腔靜脈下1/3處[17]，若導(dǎo)管尖端過(guò)深或者過(guò)淺均可增加導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生率。高玲[18]研究發(fā)現(xiàn),PICC導(dǎo)管尖端所在位置與并發(fā)癥的發(fā)生明顯相關(guān)。本例置管位置為右側(cè)貴要靜脈，在超聲引導(dǎo)下1次穿刺成功，術(shù)后胸部X線檢查顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處，導(dǎo)管尖端位置正確，但該例診治過(guò)程給我們的教訓(xùn)為未早期發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨下靜脈狹窄。中心靜脈狹窄常發(fā)生于鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈，一些患者無(wú)任何臨床癥狀，部分患者表現(xiàn)為上肢、頭面部、頸部腫脹以及表淺靜脈曲張、皮膚色素沉著[19]。該患者行彩色多普勒超聲檢查診斷靜脈血栓，但未發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄。因彩色多普勒超聲檢查對(duì)深部中心靜脈的顯示較差，且檢查結(jié)果受檢查醫(yī)生的技術(shù)水平影響較大，特別是對(duì)于無(wú)癥狀的患者往往檢出率較低[20]。本例中心靜脈狹窄在PICC置入前無(wú)任何臨床表現(xiàn)，后通過(guò)靜脈造影發(fā)現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄。血管造影檢查是診斷中心靜脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，血管造影檢查可以直觀地觀察到血管狹窄的部位、程度以及是否有側(cè)支循環(huán)形成[21]。

2.4經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

2.4.1掌握靜脈血栓高危因素：患者有無(wú)高凝狀態(tài)的慢性疾病，如惡性腫瘤、感染、糖尿病等；有無(wú)血栓史、化療史；查看凝血指標(biāo)等。對(duì)高危人群置管前應(yīng)慎重考慮，并進(jìn)行全面評(píng)估[22]。

2.4.2科學(xué)評(píng)估血管：超聲引導(dǎo)下PICC前要探查相關(guān)血管(包括備用血管),貴要靜脈(首選)、肱靜脈、腋靜脈至鎖骨下靜脈，必要時(shí)行血管彩色多普勒超聲檢查，甚至血管造影檢查。

2.4.3預(yù)防靜脈血栓：熟練穿刺技術(shù)，提高1針穿刺成功率；選擇管徑合適、材質(zhì)優(yōu)良的PICC導(dǎo)管；在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行置管，能夠有效避免多次穿刺風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)靜脈壁損傷；置管后行胸部X線檢查，確保置入PICC尖端位置正確，以降低血栓發(fā)生率。另外，PICC后,由于患者及其家屬存在心理上的擔(dān)憂,擔(dān)心發(fā)生穿刺點(diǎn)出血及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥,且置管后置管側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)明顯減少,易導(dǎo)致患者發(fā)生PICC相關(guān)靜脈血栓[23]。目前,國(guó)內(nèi)外臨床預(yù)防靜脈血栓的方法有很多,如氣壓泵、彈力襪、藥物預(yù)防及運(yùn)動(dòng)療法等。段紅偉等[24]研究發(fā)現(xiàn),采用硫酸鎂熱敷或者外涂多磺酸黏多糖軟膏能預(yù)防上肢靜脈血栓形成。

2.4.4防止血栓脫落：發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓后，必要時(shí)請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診?；颊咭^對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免在患肢上輸液(溶栓除外)、注射、測(cè)量血壓、冷熱敷，每日測(cè)量臂圍，觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察患者有無(wú)突發(fā)性心悸、氣促、呼吸困難、胸痛及咯血等情況，做好記錄，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

2.4.5觀察出血傾向：發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓后，正確使用溶栓、抗凝藥物治療，盡量減少有創(chuàng)操作次數(shù)，操作完成后延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間。觀察有無(wú)皮膚淤斑、牙齦出血、鼻衄、血尿及黑便等。定時(shí)查尿常規(guī)、便潛血和凝血四項(xiàng)等。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20130014)

050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院腫瘤科(趙青蘭、陳連剛)，血管外科(梁志會(huì))，超聲科(田慶波)

陳連剛，E-mail：chlg095@126.com

R543

B

1002-3429(2017)11-0047-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.015

2017-08-16 修回時(shí)間：2017-09-15)