孫愛紅,劉 媛,姜揚(yáng)文
急性白血病緩解期強(qiáng)化化療肺肝脾侵襲性真菌感染誤診為白血病浸潤(rùn)
孫愛紅,劉 媛,姜揚(yáng)文
目的探討急性白血病緩解期強(qiáng)化化療肺肝脾侵襲性真菌感染誤診為白血病浸潤(rùn)的原因及防范措施。方法對(duì)1例曾誤診為白血病浸潤(rùn)的t(8;21)急性白血病緩解期強(qiáng)化化療肺肝脾侵襲性真菌感染的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果患者因面色蒼白15 d,發(fā)熱3 d入院,經(jīng)相關(guān)檢查診斷t(8;21)急性白血病,經(jīng)6次化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)感染,第7次化療前行腹部彩色多普勒超聲及CT檢查等提示肝脾白血病浸潤(rùn),故繼續(xù)進(jìn)行化療,后患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),經(jīng)胸部CT等相關(guān)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為肺、肝、脾侵襲性真菌感染,給予抗真菌治療,患者病情明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論經(jīng)過(guò)誘導(dǎo)及鞏固、強(qiáng)化化療的急性白血病患者出現(xiàn)多發(fā)性病灶時(shí)需考慮感染,尤其真菌感染,而不能單純考慮白血病浸潤(rùn)。
白血??;真菌感染;誤診;白血病浸潤(rùn)
女,34歲。因面色蒼白15 d,發(fā)熱3 d入院?;颊?5 d前出現(xiàn)面色蒼白,并感到乏力,未重視。3 d前出現(xiàn)發(fā)熱,無(wú)畏寒、咳嗽、氣急、胸悶及腹痛等。既往身體健康,否認(rèn)肝炎及結(jié)核等傳染病史,無(wú)呼吸、循環(huán)、消化及泌尿等系統(tǒng)疾病病史。查體:體溫38.7℃。意識(shí)清楚。頸軟。皮膚少許出血點(diǎn)。胸骨壓痛(+)。雙肺呼吸音粗。腹部查體無(wú)異常。查血白細(xì)胞21.4×109/L,血紅蛋白80 g/L,血小板36×109/L。白細(xì)胞分類:幼稚細(xì)胞0.32。骨髓涂片:增生明顯活躍,可見原始粒細(xì)胞62%,過(guò)氧化物酶(POX)(+)。白血病免疫分型:CD13(+)、CD33(+)、c-MPO(+)、CD34(+)、HLA-DR(+)。染色體t(8;21)?;蛲蛔儥z測(cè):NPM1、c-kit、FLT3-ITD、DNMT3及CEBP等均為(-)。診斷:t(8;21)急性白血病。
入院后給予IA(去甲氧柔紅霉素20 mg,第1~3天;阿糖胞苷0.19 g,第1~7天) 方案誘導(dǎo)化療,同時(shí)給予粒細(xì)胞缺乏期抗感染及輸注血制品支持治療。化療間歇期第7天復(fù)查骨髓象顯示白血病細(xì)胞消失。給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)度過(guò)粒細(xì)胞缺乏期,血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常,復(fù)查骨髓象完全緩解出院。后行2療程IA方案化療鞏固治療,過(guò)程順利,未出現(xiàn)真菌感染。后給予MAG[阿糖胞苷2 g/m2靜脈滴注12 h 1次,第1~2天;米托蒽醌10 mg/m2靜脈滴注每日1次,第1~2天;重組人粒細(xì)胞集落刺激因子每日300 μg,注:第4次化療]方案動(dòng)員外周血干細(xì)胞,采集數(shù)不足而放棄。第5及6療程化療給予中大劑量阿糖胞苷(3.6 g每12 h 1次,第1~5天)鞏固強(qiáng)化,化療前骨髓評(píng)估均為緩解期骨髓象,粒細(xì)胞缺乏感染給予廣譜抗生素如頭孢塞利、比阿培南治療,同時(shí)給予伏立康唑預(yù)防性抗真菌治療,鞘內(nèi)注射阿糖胞苷4次預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)。過(guò)程順利,未出現(xiàn)影像學(xué)證實(shí)的真菌感染,腰椎穿刺腦脊液檢查未見異常。
最后即第7次化療前評(píng)估,患者血常規(guī)及生化檢查未見異常。胸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常,見圖1a。腹部彩色多普勒超聲檢查示肝脾白血病浸潤(rùn)。行腹部CT檢查仍提示肝脾白血病浸潤(rùn)可能,建議局部穿刺或動(dòng)態(tài)復(fù)查。復(fù)查骨髓象處于緩解期?;颊呒捌浼覍傥赐飧纹⒋┐?。故繼續(xù)給予中大劑量阿糖胞苷(3.6 g每12 h 1次,第1~5天)化療?;熼g歇第7天患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn),體溫39.9℃,無(wú)其他不適。心、肺及腹部查體未見異常。復(fù)查血白細(xì)胞0.7×109/L。半乳甘露聚糖抗原(GM)試驗(yàn)<0.5 ng/L;血培養(yǎng)2次均為(-)。胸部CT檢查示肺部紋理增多伴結(jié)節(jié),見圖1b。診斷肺部感染,給予比阿培南(0.6 g 每12 h 1次靜脈滴注)。3 d后患者發(fā)熱無(wú)好轉(zhuǎn)聯(lián)合伏立康唑(首劑350 mg靜脈滴注治療,每12 h 1次,后給予300 mg靜脈滴注,每12 h 1次)治療,體溫?zé)o明顯下降,血培養(yǎng)未見異常?;熼g歇第14 天患者粒細(xì)胞缺乏恢復(fù),體溫為38.3℃,仍無(wú)其他不適。治療期間行病毒檢測(cè)、GM試驗(yàn)均未見異常。復(fù)查胸部CT示肺、肝及脾等多發(fā)性白血病浸潤(rùn)病灶,見圖1c。頭顱CT檢查未見異常。建議行肺、肝及脾等部位穿刺?;颊呒捌浼覍偃晕赐獯┐虣z查。復(fù)查骨髓涂片及行染色體等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮為肺、肝、脾侵襲性真菌感染。調(diào)整抗真菌藥物為醋酸卡泊芬凈(首劑70 mg,后為50 mg 1日1次),使用10 d仍發(fā)熱。再度復(fù)查胸部CT示肺部多發(fā)性病灶明顯,肝脾未見好轉(zhuǎn),見圖1d。調(diào)整抗真菌藥物為泊沙康唑口服治療10 d,體溫正常,但胸部CT檢查仍示多發(fā)性病灶,見圖1e。繼續(xù)口服泊沙康唑治療1個(gè)月后給予氟康唑每日200 mg。口服氟康唑序貫治療2個(gè)月復(fù)查胸部CT顯示多發(fā)性病灶明顯較前吸收,見圖1f。繼續(xù)口服氟康唑9個(gè)月,現(xiàn)門診隨訪中。
急性白血病患者一旦診斷明確,往往首選聯(lián)合化療,由于患者自身免疫力低下,反復(fù)化療導(dǎo)致骨髓抑制造成長(zhǎng)期粒細(xì)胞缺乏等,加之整個(gè)治療過(guò)程應(yīng)用多種廣譜抗生素以及化療藥,致使侵襲性真菌感染的發(fā)生率日益增高[1-8]。由于侵襲性真菌感染具有侵襲性及隱蔽性等特點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查診斷非常困難,常通過(guò)臨床診斷。有效而及時(shí)的抗真菌治療已成為侵襲性真菌感染患者成功治療的重要保障。絕大多數(shù)侵襲性真菌感染患者適合擬診或采取經(jīng)驗(yàn)性治療,否則會(huì)失去救治的機(jī)會(huì)[9-12]。
本例為急性白血病(M2b)緩解期患者,誘導(dǎo)、鞏固化療及自體造血干細(xì)胞動(dòng)員期均出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏后發(fā)熱,給予G-CSF、廣譜抗感染及輸血支持治療度過(guò)粒細(xì)胞缺乏[13-15]?;颊咔皫状位熀笮夭緾T檢查未見明顯異常,經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌及抗真菌治療,血常規(guī)恢復(fù)后,體溫正常。第7次化療前患者腹部彩色多普勒超聲檢查示肝脾白血病浸潤(rùn),腹部CT檢查也提示肝脾白血病浸潤(rùn)可能,考慮白血病浸潤(rùn),但考慮到患者為M2b,盡管復(fù)查骨髓象處于緩解期,但不能排除骨髓外白血病,故繼續(xù)選擇中大劑量阿糖胞苷化療,但化療后患者仍發(fā)熱,按照既往經(jīng)驗(yàn)給予多種抗生素及抗真菌(伏立康唑及醋酸卡泊芬凈等)藥物治療無(wú)效,調(diào)整為泊沙康唑后序貫氟康唑治療后復(fù)查胸部CT顯示多發(fā)性病灶明顯較前吸收。有文獻(xiàn)報(bào)道,患者具備宿主因素(粒細(xì)胞缺乏持續(xù)10 d以上)及臨床主要標(biāo)準(zhǔn)與次要標(biāo)準(zhǔn)(CT檢查可見異常病變[16-17];持續(xù)發(fā)熱超過(guò)96 h,合理廣譜抗生素治療無(wú)效)為臨床侵襲性真菌感染擬診病例[18]。
該患者第7次化療前腹部彩色多普勒超聲及CT檢查示肝脾白血病浸潤(rùn),而胸部CT檢查未見異常,盡管復(fù)查骨髓象處于緩解期,但接診醫(yī)生習(xí)慣性思維,加之過(guò)于依賴臨床影像學(xué)檢查結(jié)果,認(rèn)為患者為急性白血病髓外浸潤(rùn),故繼續(xù)化療。值得注意的是,該患者第7次化療前評(píng)估及化療間歇期患者及其家屬均未同意行肝脾活組織病理檢查,這也是導(dǎo)致該例侵襲性真菌感染誤診的原因之一。
本例侵襲性真菌感染過(guò)程中,并沒有出現(xiàn)感染部位相應(yīng)癥狀及體征,GM試驗(yàn)多次陰性,導(dǎo)致侵襲性真菌感染診斷依據(jù)不充分,針對(duì)性治療不夠強(qiáng),初期治療效果欠佳。侵襲性真菌感染的傳播途徑多為血行傳播,本例使用伏立康唑以及醋酸卡泊芬凈抗真菌治療時(shí)無(wú)明顯效果,而改用泊沙康唑序貫氟康唑治療,體溫恢復(fù)正常,不能排除對(duì)伏立康唑及醋酸卡泊芬凈不敏感的真菌感染[18-19]。因此,我們認(rèn)為對(duì)于免疫功能低下的患者,應(yīng)及時(shí)實(shí)施全面檢查,以便能早期發(fā)現(xiàn)隱匿性、少見部位的真菌感染,及時(shí)治療,減少病死率[20]。
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225001 江蘇 揚(yáng)州,蘇北人民醫(yī)院血液科
R733.7
B
1002-3429(2017)11-0016-03
10.3969/j.issn.1002-3429.2017.11.005
2017-09-28 修回時(shí)間:2017-10-15)