□文/褚福靈

建立基于價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保支付制度

□文/褚福靈

醫(yī)?；鸢词裁礃拥臉?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，支付多少費(fèi)用，以及如何支付等,是醫(yī)保支付制度改革要回答的基本理論問(wèn)題。對(duì)這些基本理論問(wèn)題的回答，同醫(yī)保支付制度改革的理念有關(guān)。筆者認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革的理念就是指醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)及其應(yīng)遵循的原則。

那么，醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)是什么呢？是盲目地控制醫(yī)?；鹬С鰡?？是簡(jiǎn)單地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)嗎？顯然不是。研究認(rèn)為，醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)是：控制醫(yī)療資源浪費(fèi)造成的醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，管好用好有限的醫(yī)保基金，確?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用得到有效補(bǔ)償。因此，醫(yī)保支付制度改革的目標(biāo)不是盲目地控制醫(yī)?；鸬暮侠碇С?，也不是簡(jiǎn)單地控制醫(yī)療費(fèi)用的適度增長(zhǎng)，而是把有限的醫(yī)?；鹩玫降度猩?，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，增強(qiáng)醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，使患者得到更充分的醫(yī)療保障。

醫(yī)保支付制度應(yīng)當(dāng)如何改革呢？醫(yī)?；鸲嗔司投嘀Ц?，醫(yī)保基金少了就少支付，醫(yī)保基金出現(xiàn)了缺口就不支付嗎？顯然不是。研究認(rèn)為，醫(yī)保支付制度應(yīng)遵循“按需支付、量能支付、按價(jià)值支付”的改革原則?！鞍葱柚Ц丁笔窍鄬?duì)參?；颊叨缘?，“量能支付”是相對(duì)醫(yī)?；鸲缘?，“按價(jià)值支付”是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言的。所謂按需支付，就是對(duì)患者必要的治療費(fèi)用按規(guī)定予以支付 ，不應(yīng)當(dāng)人為設(shè)立次均住院支付限額或次均門(mén)診支付限額，也不應(yīng)當(dāng)設(shè)立重特大病患的最高支付限額。所謂量能支付，就是在盡可能確保醫(yī)療費(fèi)用得到有效補(bǔ)償?shù)那闆r下，根據(jù)現(xiàn)有的基金支付能力，確定適度的支付項(xiàng)目（包括藥品支付項(xiàng)目、診療支付項(xiàng)目和服務(wù)支付項(xiàng)目）及合理的補(bǔ)償比例。所謂按價(jià)值付費(fèi)，就是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的高低進(jìn)行付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值高付費(fèi)多，醫(yī)療服務(wù)價(jià)值小付費(fèi)少，醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有價(jià)值不付費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)是負(fù)價(jià)值扣減服務(wù)費(fèi)。

按價(jià)值付費(fèi)是指導(dǎo)醫(yī)保支付制度改革的基本理念。醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的高低，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量水平、醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量多少以及醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性等進(jìn)行判別。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的高低，可以通過(guò)診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)成功率、檢查陽(yáng)性率、患者滿意率等指標(biāo)進(jìn)行反映。醫(yī)療服務(wù)數(shù)量多少，可以根據(jù)接診的人次、住院的人次、接診的人數(shù)、住院的人數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行反映。醫(yī)療行為的規(guī)范性，可以通過(guò)誘導(dǎo)住院率、分解住院率、過(guò)度檢查率、過(guò)度用藥率、推諉重患率、基金拒付率等指標(biāo)進(jìn)行反映。

建立科學(xué)的支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。按照什么樣的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)支付，按照什么樣的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)支付，按照什么樣的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)支付，構(gòu)成了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系的基本內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)以“平均先進(jìn)”為原則，確定各類(lèi)支付項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，包括藥品的價(jià)格支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目的價(jià)格支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格支付標(biāo)準(zhǔn)。各類(lèi)支付項(xiàng)目（包括藥品、診療、服務(wù)等項(xiàng)目）的數(shù)量單位、數(shù)量算法、質(zhì)量要求、醫(yī)療行為規(guī)范性等要統(tǒng)一規(guī)定，使不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)規(guī)范等方面具有可比性，并據(jù)此測(cè)算出不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的高低以及應(yīng)補(bǔ)償?shù)尼t(yī)?；饠?shù)額的大?。ò磧r(jià)值論價(jià)格，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣）。通過(guò)以上改革，有利于實(shí)現(xiàn)“由經(jīng)驗(yàn)付費(fèi)向科學(xué)付費(fèi)”跨越，有利于形成“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”的良性支付機(jī)制。

（責(zé)任編輯：張 琳）

醫(yī)療供給側(cè)走向去行政化是醫(yī)改成功的唯一道路

隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展，醫(yī)保支付制度改革早已納入了中國(guó)新醫(yī)改的議事日程，旨在重構(gòu)醫(yī)療領(lǐng)域中的激勵(lì)機(jī)制。唯有醫(yī)保支付制度改革取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，以公共契約模式為核心特征的市場(chǎng)機(jī)制，才能在醫(yī)療領(lǐng)域中諸多利益相關(guān)者的行為協(xié)調(diào)上發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。

可是，任何制度的變革都不可能獨(dú)自前行。作為需求側(cè)的一項(xiàng)新措施，醫(yī)保支付改革能否發(fā)揮其本來(lái)應(yīng)有之效，在很大程度上取決于供給側(cè)既有的制度結(jié)構(gòu)。在醫(yī)療供給側(cè)，公立醫(yī)院（以及民辦非營(yíng)利性）占據(jù)主宰性的地位，而其運(yùn)營(yíng)呈現(xiàn)行政型市場(chǎng)化的特征。一方面，其收入主要來(lái)自市場(chǎng)營(yíng)收，其中的大部分來(lái)自醫(yī)保支付，但另一方面其運(yùn)營(yíng)的方方面面受制于形形色色的行政管控。政府對(duì)人事工資制度實(shí)施的管控（尤其是事業(yè)單位工資總額控制），政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及藥品實(shí)施的多重價(jià)格管制，政府對(duì)公立醫(yī)院（以及民辦非營(yíng)利性）藥品購(gòu)銷(xiāo)實(shí)施的控制（尤其是藥品集中招標(biāo)制度），使得醫(yī)院無(wú)法在新醫(yī)保支付體系中通過(guò)壓縮非人力成本（尤其是壓低藥品、耗材和器械的采購(gòu)成本）以“結(jié)余歸己”的方式獲取人力收益。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療供給側(cè)去行政化改革的蹣跚，絆住了醫(yī)保支付改革前行的腳步。

走向去行政化，這實(shí)際上是執(zhí)政黨在十八屆三中決議中所指明的事業(yè)單位改革方向，自然適用于公立醫(yī)院。但是，黨的改革精神并沒(méi)有在現(xiàn)實(shí)中落地。中國(guó)新醫(yī)改的公益性目標(biāo)，完全可以達(dá)成，只要政府切切實(shí)實(shí)推進(jìn)黨和政府文件自己給出的去行政化改革措施。改革實(shí)踐中的種種再行政化之舉，只能是飲鴆止渴，不僅給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)困頓，而且也極大地?fù)p害著政府自己的聲譽(yù)。

——摘自《公立醫(yī)院去行政化：醫(yī)保支付改革的制度基礎(chǔ)》（作者顧昕，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2017年第3期）

褚福靈

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任、教授、博導(dǎo)