杜若琪 葛煒 史勇紅

.醫(yī)療管理科學(xué)論壇.

基于國外分級診療模式探索我國分級診療實施措施

杜若琪 葛煒 史勇紅

分級診療作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的第一要務(wù)和重中之重,是居民良好有序就診的保障.我國從2006年首次提出此設(shè)想模式,并且不斷完善設(shè)想和進(jìn)行推廣,雖然許多政策措施對這個模式不斷調(diào)整和優(yōu)化,但實際效果并不理想且存在許多障礙.文章從分級診療的定義出發(fā),結(jié)合國外一些相對成熟和完善的典型分級診療模式,分析當(dāng)前我國推廣分級診療制度遇到的壁壘和實際問題,包括居民對現(xiàn)有的基層醫(yī)療水平不信任;社區(qū)醫(yī)院藥品質(zhì)量沒有保證,基礎(chǔ)醫(yī)療診斷設(shè)備不齊全,更新不及時;醫(yī)院作為營利性機(jī)構(gòu),存在分工不清晰問題;社會醫(yī)療保險推動力較低.基于這些問題,文章提出相應(yīng)的改進(jìn)措施.

分級診療; 基層醫(yī)療;轉(zhuǎn)診系統(tǒng);全科醫(yī)生

2006年,《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》首次提出了"分級診療"這一新型模式.隨后這個模式不斷被提及、改進(jìn)和推廣,《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》進(jìn)一步明確建立并完善分級診療模式,逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治.2015年,《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》部署加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè),促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置,形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局,以提高人民健康水平,保障和改善民生.然而分級診療模式從提出至今的10多年間,實際推廣中阻力重重,大醫(yī)院一號難求和小醫(yī)院門庭冷落現(xiàn)象屢見不鮮,究竟如何更好地實施與推進(jìn)這一模式,為此,本文將分級診療定義作為探討建立和完善該制度的邏輯起點進(jìn)行以下論述.

1 分級診療定義

1.1 國際上相關(guān)概念和特征

目前,國際上還沒有一個與我國"分級診療"概念和內(nèi)涵完全相吻合的單一名詞,但"分級診療"可以通過3個核心概念組合而成[1],即:三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(hierarchical care),首診或第一線照顧(first-contact)和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)(referral system).

1.1.1 三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

1957年,WHO提出三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念并建議各國推廣實施,即:基礎(chǔ)保健、二級醫(yī)療和三級醫(yī)療,由此構(gòu)成了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的3個級別.基礎(chǔ)保健主要圍繞常見病和多發(fā)病,對其展開確診治療或者預(yù)防保健服務(wù);二級醫(yī)療主要承擔(dān)一部分常見病和多發(fā)病的治療,以及一般性疑難雜癥的診斷和治療;三級醫(yī)療則承擔(dān)重大疑難雜癥和罕見疾病的診斷和治療.

1.1.2 首診或第一線照顧

首診或第一線照顧指當(dāng)居民有健康問題方面的需求時,包括疾病狀態(tài)下的需求和非疾病狀態(tài)下預(yù)防保健的需求時,首先接受提供基礎(chǔ)保健的全科醫(yī)生的診斷和指導(dǎo)意見,即由全科醫(yī)生提供對居民健康的第一線照顧.

1.1.3 轉(zhuǎn)診系統(tǒng)

轉(zhuǎn)診主要是指發(fā)生在全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間或全科醫(yī)生和醫(yī)院之間提供診療的主體之間的轉(zhuǎn)換,包括"轉(zhuǎn)上"和"轉(zhuǎn)下"[2]."轉(zhuǎn)上"發(fā)生在當(dāng)全科醫(yī)生無法滿足患者健康需求時,通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)將患者從基礎(chǔ)保健向上轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)療或三級醫(yī)療;而"轉(zhuǎn)下"則主要發(fā)生于患者在接受專科醫(yī)生或醫(yī)院的診治后,將這些診斷結(jié)果和后續(xù)治療措施存入患者的病歷檔案,并通知全科醫(yī)生根據(jù)和參考?？漆t(yī)生的建議,將患者向下轉(zhuǎn)移到具備基礎(chǔ)保健級別的社區(qū)或家中進(jìn)行后續(xù)治療和休養(yǎng).

1.1.4 概念間的聯(lián)系和分級診療的關(guān)鍵

三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)只是一個靜態(tài)的醫(yī)療單位的分割,而首診/第一線照顧和轉(zhuǎn)診系統(tǒng)這兩個動態(tài)的過程將三級醫(yī)療服務(wù)劃分為兩個功能有別并且互補(bǔ)的領(lǐng)域[1],從全科醫(yī)療到?？漆t(yī)療,其中的患者、全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生是分級診療中的直接利益相關(guān)者.在這三者中,全科醫(yī)生起到中間信息溝通的作用,為患者提供最初診斷和相關(guān)的醫(yī)療保健信息;當(dāng)首診/第一線照顧滿足不了患者的健康需求時,全科醫(yī)生又通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)將患者的醫(yī)療信息傳遞給相關(guān)的專科醫(yī)生或醫(yī)院,使患者接受更專業(yè)化的治療.全科醫(yī)療的首診性、綜合性和協(xié)調(diào)性,將3個概念相互聯(lián)系交叉,因此其居于分級診療的中心位置.

1.2 我國學(xué)者對分級診療的定義

國際上相關(guān)定義主要側(cè)重于醫(yī)生或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類,并且兼顧疾病程度等相關(guān)因素.國內(nèi)學(xué)者的定義則不盡相同.國內(nèi)學(xué)者一般主要從疾病入手,認(rèn)為分級診療是指將疾病按照輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級,要求不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級疾病的治療,明確分工,逐步實現(xiàn)合理就醫(yī)[3];也有一些學(xué)者注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能定位,認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)規(guī)模、服務(wù)能力、外部環(huán)境等因素進(jìn)行合理分工布局[4];還有學(xué)者提倡上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過技術(shù)資源與服務(wù)流程縱向整合,且利用醫(yī)保政策管理,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系與社會服務(wù)體系共同發(fā)展[5].

2 國外典型分級診療制度概述

當(dāng)前,一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)實行了比較完善的分級診療制度,而在我國,這個制度模式正處于發(fā)展推廣階段.我們可以通過對不同國家典型分級診療制度的對比研究,借鑒他們的成功經(jīng)驗,尋找不足,以不斷完善我們的制度.

2.1 英國

在英國,初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)、地區(qū)綜合醫(yī)院和三級醫(yī)院共同組成了英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[6],于1948年建立.初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)以社區(qū)診所為主體,由開業(yè)醫(yī)生(全科醫(yī)生)和開業(yè)護(hù)士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù);第二層地區(qū)綜合醫(yī)院通常是一個地區(qū)的醫(yī)療中心,提供綜合和?？频尼t(yī)療服務(wù);三級醫(yī)院為跨區(qū)的綜合醫(yī)院,其中的?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥的診治,并承擔(dān)科研任務(wù).診所之間、診所和醫(yī)院之間以及醫(yī)院之間建立了良好的網(wǎng)絡(luò)互通,以實現(xiàn)信息的共享與傳遞.

同時,英國還實行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度[7],居民需要在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成登記,并接受一名指定的全科醫(yī)生的診療;除急診外,僅當(dāng)全科醫(yī)生確實無法進(jìn)行和完成診治的情況下才會開轉(zhuǎn)診單,將患者轉(zhuǎn)移到地區(qū)綜合醫(yī)院或跨區(qū)綜合醫(yī)院繼續(xù)完成治療.同時,社會醫(yī)療保險也積極配合這項制度的實施,即居民只有遵循此制度才能享受免費的醫(yī)療保障.

在英國,要成為一名全科醫(yī)生,必須要經(jīng)過以下過程[8]:5年本科的全科醫(yī)學(xué)教育;畢業(yè)后在醫(yī)院擔(dān)任高級醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行1年的臨床實踐;隨后接受為期3年的全科醫(yī)生救援專業(yè)培訓(xùn);最后通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試后才能取得全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì).

2.2 美國

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)

美國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),即醫(yī)療服務(wù)提供者包括醫(yī)院、醫(yī)生診所、康復(fù)中心、護(hù)理員、獨立的診斷中心和獨立的藥房等.這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有實行嚴(yán)格的分級[9],大致上可以分為兩級:第一級為社區(qū)醫(yī)院或家庭醫(yī)生私人診所,負(fù)責(zé)患者的初級治療,其數(shù)量占到了醫(yī)院總數(shù)的60%;第二級由各種形式的?？漆t(yī)院組成,承擔(dān)對患者的基本治療和高級治療.

2.2.2 家庭醫(yī)生制度

美國實行家庭醫(yī)生制度[10],通常每個家庭都有對應(yīng)的家庭醫(yī)生,他們負(fù)責(zé)對患者初步診療,此外還參與每年1次～2次的家庭成員健康體檢.由于美國的分級診療制度不像英國那么分明,90%的醫(yī)院都設(shè)有門診部,患者不一定需要家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單,就可以直接去大醫(yī)院門診部就診[11].

2.2.3 醫(yī)療保險體系和約束機(jī)制

美國的保健管理體系由醫(yī)療保險計劃方(保險公司)和醫(yī)療服務(wù)提供方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))雙方共同組成,通過經(jīng)濟(jì)刺激手段及組織措施來調(diào)控供需雙方[12].美國的轉(zhuǎn)診模式以保健管理體系為基礎(chǔ),后者分為3種形式:健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization,HMO)、優(yōu)先選擇提供者組織 (Preferred Provider Organization,PPO)和定點服務(wù)組織(Point-of-Service,POS),通過設(shè)置體系內(nèi)外就診自付額的高低,鼓勵居民在自付費用較低的社區(qū)醫(yī)院就診.

2.2.4 疾病診斷治療分類標(biāo)準(zhǔn)

按病種付費(DRGs)是各種保險管理和報銷標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù),限定了疾病住院指征和時間周期,當(dāng)患者疾病恢復(fù)到了某種程度后,必須轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或回家接受家庭醫(yī)生的治療,否則延期出院的治療費用不計入報銷,由患者自行承擔(dān)[13].

2.2.5 家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度

美國具備嚴(yán)格和完善的家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度,要成為一名美國的家庭醫(yī)生,必須要經(jīng)過3個階段[14],見圖1.

圖1 美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)流程

2.3 總結(jié)

目前英國、美國的分級診療制度相對比較完善,能保證居民都有對應(yīng)的初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是家庭醫(yī)生給予首診,便捷有效地對患者采取一些簡單但必需的措施.這些全科醫(yī)生都是接受過長時間的專業(yè)培養(yǎng)和通過嚴(yán)格的資格考試后上任,具備良好的臨床診斷能力和用藥水平.同時,政府又推進(jìn)社會醫(yī)療保險和提高全科醫(yī)生收入,2012年,英國、美國全科醫(yī)生收入分別是全國平均收入的3.6和3.5倍[15],這項措施吸引了醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)入基層就職.

3 我國分級診療現(xiàn)狀

2011年～2016年《我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》綜觀了我國分級診療現(xiàn)狀,如表1和表2所示.我國已經(jīng)對大部分的醫(yī)院進(jìn)行分級,但在參與分級的醫(yī)院中,數(shù)量最少的大型綜合醫(yī)院(三級醫(yī)院) 承擔(dān)了一半左右就診患者的治療任務(wù),且就診人數(shù)的比例逐年遞增;而小型診所(一級醫(yī)院),雖然數(shù)量較多,卻還是鮮有患者光顧.現(xiàn)實生活中,很多人在需要接受醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)治療的時候,首先考慮是去大型醫(yī)院就診,甚至是為了獲得大型醫(yī)院的專家門診排號,提前15天進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約.此外,近期一些對醫(yī)生和患者的調(diào)查[16-17]顯示,分級較低診所醫(yī)生對分級診療的了解度和滿意度低于分級較高醫(yī)院醫(yī)生,上級醫(yī)院的醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿低;而患者對分級診療知曉率低,對醫(yī)院的選擇因人而異,學(xué)歷較高、收入較高者傾向于三級醫(yī)院,而在校學(xué)生、學(xué)歷或收入較低者傾向于一、二級醫(yī)院,但僅有少部分人有過轉(zhuǎn)診經(jīng)歷.這個被政府不斷提及和重視的醫(yī)療模式目前發(fā)展?fàn)顩r并不樂觀.

表1 2011年～2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的各級醫(yī)院數(shù)量及年度相應(yīng)就診人數(shù)

表2 2011年～2016年各級醫(yī)院數(shù)量比例和年度就診人數(shù)比例折算(%)

4 國外分級診療經(jīng)驗的借鑒與思考

從以上一系列數(shù)據(jù)分析可以看出,我國分級診療現(xiàn)狀不容樂觀.我國在推進(jìn)分級診療制度過程中,可以適當(dāng)借鑒英美的成功經(jīng)驗,但同時必須結(jié)合我國國情切實考慮,才能達(dá)到更好的效果,如制定一套高效有序的轉(zhuǎn)診制度,將大部分居民的初診分流至一、二級醫(yī)院,并構(gòu)建各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息網(wǎng)絡(luò),加強(qiáng)轉(zhuǎn)診醫(yī)院間信息互通,減少患者的重復(fù)檢查.但是我國人口數(shù)量龐大,監(jiān)管難度大,再加上現(xiàn)階段基層醫(yī)院數(shù)量較少、規(guī)模較小,像英國那樣強(qiáng)制實行嚴(yán)格轉(zhuǎn)診不現(xiàn)實,高級醫(yī)院需開放門診.可發(fā)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),增加數(shù)量最少但卻需承擔(dān)居民初診工作的一級醫(yī)院數(shù)量,規(guī)范對基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)與考核,并可嘗試提供基層醫(yī)生上門的類似家庭醫(yī)生的診療服務(wù),但現(xiàn)階段我國全科醫(yī)生數(shù)量少,像美國那樣大規(guī)模采取家庭醫(yī)生制度,至少就目前來說實施并不現(xiàn)實,供不應(yīng)求可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降,所以可嘗試采取試點.此外,也可像美國那樣通過調(diào)整社會醫(yī)療保險報銷比例,輔助推進(jìn)分級診療.

5 我國實行分級診療制度過程中存在的問題以及改進(jìn)措施

5.1 基層醫(yī)療能力不足使居民對現(xiàn)有的基層醫(yī)療水平不信任

目前狀況下,我國的基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平確實不夠高,一是因為社區(qū)醫(yī)院規(guī)模通常較小,管理較松散,使得一些必需的醫(yī)療設(shè)備更新不足而出現(xiàn)匱乏;二是作為分級診療制度核心的全科醫(yī)生,雖然早在1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》就已提出"加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué),培養(yǎng)全科醫(yī)生"的決策,但是,由于缺乏完善的專業(yè)培養(yǎng)體系,以及具有較高水平的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生通常會選擇福利待遇較好、有職業(yè)前途的大型醫(yī)院就職,所以社區(qū)醫(yī)院中的全科醫(yī)生醫(yī)療水平總體較低.在醫(yī)生培養(yǎng)方面,我國舉辦醫(yī)學(xué)門類專業(yè)的普通高等本科院校有280余所,其中有63所院校開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程,但只有27所院校的全科醫(yī)學(xué)課程由全科醫(yī)學(xué)系承擔(dān),其他院校則由預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理學(xué)以及其他專業(yè)來承擔(dān)[18].

根據(jù)前景理論和心理學(xué)相關(guān)理論,大多數(shù)人在面對確定收益時呈現(xiàn)風(fēng)險厭惡趨勢并趨于規(guī)避風(fēng)險的確定效應(yīng)[19].在分級診療中具體表現(xiàn)為,大型醫(yī)院能提供給患者更加優(yōu)質(zhì)有效的醫(yī)療服務(wù),而基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件較差且醫(yī)生專業(yè)水平較低,且患者為了規(guī)避風(fēng)險并且想要獲得相對較大的自身利益,所以往往會選擇前往上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診.一項來自丁香園的調(diào)查數(shù)據(jù)[20]顯示,68.3%的受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平;患病之后有61.2%的患者會首選二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診.

所以,若要更好地推廣分級診療,首先要加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培養(yǎng),提高基層醫(yī)療水平.這就要求有更多的高校開設(shè)全科醫(yī)生相關(guān)的專業(yè)課程,并且嚴(yán)格規(guī)范全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)考核和加強(qiáng)后期的繼續(xù)教育.與此同時,提高社區(qū)醫(yī)生的待遇,如增加薪酬和晉升傾斜政策,以此吸引更多的醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院以及吸引更多的醫(yī)學(xué)生選擇全科醫(yī)生專業(yè),從而逐步提升社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)水平.而基層醫(yī)生診療水平的提高,是人們對基層醫(yī)療建立信任的重要因素.

5.2 藥品質(zhì)量和醫(yī)療設(shè)備缺陷阻礙人們選擇社區(qū)醫(yī)院

由于基層醫(yī)院對藥品進(jìn)貨與銷售的監(jiān)管力度不如三級甲等醫(yī)院嚴(yán)格,出現(xiàn)了藥品進(jìn)貨渠道不規(guī)范、售賣以面粉為原料的假藥[21]以及藥品零售價高于三級甲等醫(yī)院等情況.藥品丑聞經(jīng)新聞媒體揭露后,人們對社區(qū)醫(yī)院的信任度進(jìn)一步下降,更愿意去他們信得過的大型醫(yī)院.同時,許多社區(qū)醫(yī)院還存在常用藥品儲備不足或缺乏的問題,人們在社區(qū)醫(yī)院買不到所需的藥,只能前往大醫(yī)院.

此外,對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的不放心也使得人們不愿前往就診.這主要表現(xiàn)為3個方面:一是基層醫(yī)院由于資金和場地等因素限制,無法像三級醫(yī)院那樣配備大型高端的醫(yī)療器械,甚至用于基礎(chǔ)診斷和治療的設(shè)備可能不齊全;二是社區(qū)醫(yī)生對設(shè)備操作技術(shù)掌握程度低,人們擔(dān)心漏診誤診的出現(xiàn);三是由于前往社區(qū)醫(yī)院就診的患者很少,導(dǎo)致設(shè)備不經(jīng)常使用,再加上社區(qū)醫(yī)院有限的收入,使得用于維護(hù)醫(yī)療設(shè)備的資金投入不足,時間一長,就會出現(xiàn)設(shè)備老化.而大型醫(yī)院很少出現(xiàn)這樣的問題.

若要改變這種局面,推進(jìn)分級診療制度,在藥品方面,國家應(yīng)出臺一系列的法規(guī)政策,規(guī)范社區(qū)醫(yī)院采購藥品的途徑以及銷售情況,控制藥品售價,并做到嚴(yán)格檢查和監(jiān)督,對于不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院進(jìn)行處罰和整頓,也可給予前往基層醫(yī)院的患者適當(dāng)?shù)乃巸r補(bǔ)貼.2016年"北京市分級診療 2016-2017 年重點任務(wù)"新聞發(fā)布會要求北京的社區(qū)醫(yī)院增加105種大醫(yī)院常用藥品;2016年北京市人力保障局也敦促第三季度北京社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄將與大醫(yī)院實現(xiàn)統(tǒng)一[22],類似藥品政策可以推廣到其他地區(qū).在設(shè)備方面,要求社區(qū)醫(yī)院配備基礎(chǔ)診療設(shè)備,并定期進(jìn)行檢查維修;招聘相應(yīng)專業(yè)人員,這也需要依賴政府政策,這類似于全科醫(yī)生的培養(yǎng)和就業(yè),涉及教育和傾斜政策.

5.3 醫(yī)院作為營利性機(jī)構(gòu)存在分工不清晰問題

當(dāng)前我國的醫(yī)院仍是營利性機(jī)構(gòu),以診療費和藥品收入作為收入來源,運用所得收入進(jìn)行自身的調(diào)整和升級.而我國學(xué)者對分級診療的定義依據(jù)患病程度的輕重緩急,這樣就會出現(xiàn)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的不確定性.在治療患者的同時獲得收益,使得醫(yī)院在條件允許的情況下希望更多的患者前來就診,再加上轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的不確定性,醫(yī)院通常不愿意對患者采取轉(zhuǎn)診措施.反觀美國,早在1994年[23],美國絕大多數(shù)的醫(yī)院就已經(jīng)屬于非營利性醫(yī)院,其中私人非營利性醫(yī)院數(shù)量占到了68%.同時,我國幾乎所有的大型醫(yī)院都開設(shè)門診,接受來自居民的直接掛號,并不需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診單,這樣導(dǎo)致了大型醫(yī)院與基層醫(yī)院在對患者首診/第一線照顧的功能方面產(chǎn)生交叉,而居民通常會選擇質(zhì)量較高的大型醫(yī)院,造成基層醫(yī)療資源的閑置.

所以,在推廣分級診療制度的過程中,可以試著改變醫(yī)院的營利性目的,同時減少大型醫(yī)院的門診量,對患者的就診渠道進(jìn)行分流.

同時,社區(qū)醫(yī)院為了吸引更多的患者前去就診,就需要創(chuàng)建和發(fā)展自己的特色.而當(dāng)今的絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院都為小型綜合性門診,就診室和輸液室的空間較小,設(shè)施較簡陋陳舊.國家可以鼓勵社區(qū)醫(yī)院提供較為舒適的就診環(huán)境,或通過打造自己的優(yōu)勢科室,成為?？菩葬t(yī)院;還可通過適當(dāng)降低藥品價格,以及通過提升醫(yī)護(hù)工作人員的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與態(tài)度,讓患者感受到人文關(guān)懷等措施,從而使得社區(qū)醫(yī)院逐漸形成自己的特色和品牌,具備一定的吸引力,將患者從大型醫(yī)院分流出來.

5.4 社會醫(yī)療保險推動力較低

2016年,《上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》描述了居民在各級醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例.其中,城鄉(xiāng)居民門急診報銷標(biāo)準(zhǔn)中,一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例分別為65%、55%和50%;且年起付標(biāo)準(zhǔn)只有在不同年齡段人員之間才有差異:大于60歲、中小學(xué)生和嬰兒為300元;18歲～59歲為500元,對個人而言前往各級醫(yī)院就診的年起付標(biāo)準(zhǔn)是相同的.城鄉(xiāng)居民住院報銷標(biāo)準(zhǔn)具體見表3.

表3 上海市城鄉(xiāng)居民住院報銷標(biāo)準(zhǔn)

從上述數(shù)據(jù)可以看出,上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度在年起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例上都對不同級別的醫(yī)院進(jìn)行了區(qū)分,對一級醫(yī)院惠及程度大也在一定條件下刺激了患者選擇基層醫(yī)院,有利于分級診療制度的推廣.但是針對各級醫(yī)院就診的報銷比例接近,且缺乏像美國DRGs具體的轉(zhuǎn)診約束機(jī)制,使得報銷比例的差距產(chǎn)生的驅(qū)動力不夠大.因此,改善醫(yī)療保險制度,進(jìn)一步拉大報銷比例差異,是推進(jìn)分級診療制度的又一個可行措施.

6 總結(jié)

自從分級診療制度提出以來,雖然后續(xù)不斷強(qiáng)調(diào)和推廣,但近些年取得的成效一般.無論是分級診療定義中提出的要求,還是與發(fā)達(dá)國家已經(jīng)實施的分級診療制度相比較,再結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)狀與問題,分級診療制度在我國的實施必將是一個長期而曲折的過程.其中提高基層醫(yī)院中全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量最為關(guān)鍵,應(yīng)結(jié)合我國自身情況,尋找到一條適合的途徑來實現(xiàn)較為完備的分級診療,從而能夠真正有效緩解"看病難,看病貴"的尷尬局面,確實保障居民的醫(yī)療健康利益.

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Exploration into implementation measures for the hierarchical medical system in China based on foreign hierarchical medical model

Du Ruoqi, Ge Wei, Shi Yonghong.
Fudan University, College of Basic Medical Science, Shanghai City 200032, China

Shi Yonghong, Email: yonghong.shi@fudan.edu.cn

As the first and top priority for deepening the reform of the medical and health system, Hierarchical medical system is the guarantee for residents' good and orderly treatment. The model of grading diagnosis and treatment has been continuously improved and popularized since it was first proposed in China in 2006. Although many policies and measures have been constantly adjusted and optimized, the actual effect is not satisfactory and there are many obstacles. Based on the definition of grading diagnosis and treatment and the combination with some relatively mature and perfect models of typical grading diagnosis and treatment in foreign countries, the paper analyzes the barriers and practical problems encountered in the current promotion of grading medical treatment in China. For example, residents do not trust existing grassroots medical care; The quality of medicines in community hospitals is not guaranteed, and also the basic medical diagnostic equipment is not complete and the update is not timely in community hospitals; The division of responsibilities between hospitals at all levels is not clear; and The promotion of social medical insurance is low. Based on these issues, the paper puts forward corresponding improvement measures.

Hierarchical medical system; Basic-level medical treatment; Referral system; General practitioner

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.001

國家自然科學(xué)基金(60972102,81271670,81471758); 國家重點研發(fā)計劃(2016YFC0106102,2017YFC0110700)

復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(杜若琪,葛煒,史勇紅),上海市醫(yī)學(xué)圖像處理及計算機(jī)輔助手術(shù)重點實驗室(葛煒,史勇紅)

史勇紅,Email: yonghong.shi@fudan.edu.cn

2017-09-01)