姜民杰 苗范

.研究與實(shí)踐.

我院在采用RBRVS進(jìn)行績(jī)效管理中引入項(xiàng)目管理的實(shí)踐探索

姜民杰 苗范

通過將基礎(chǔ)資源相對(duì)價(jià)值比(resource-based relative value scale,RBRVS)應(yīng)用于醫(yī)院精細(xì)化績(jī)效管理,建立了以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、關(guān)鍵指標(biāo)、成本管控和綜合目標(biāo)考核一體化的績(jī)效管理新模式.與此同時(shí),還借助項(xiàng)目管理方法和工具,對(duì)整個(gè)應(yīng)用過程進(jìn)行控制,圍繞總體目標(biāo)調(diào)度資源和安排進(jìn)度,以確保項(xiàng)目成功.文章在項(xiàng)目?jī)?nèi)容、組織機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目實(shí)施和應(yīng)用評(píng)價(jià)方面進(jìn)行了介紹,以期為醫(yī)院績(jī)效管理工作提供借鑒.

基礎(chǔ)資源相對(duì)價(jià)值比;項(xiàng)目管理;績(jī)效考核;精細(xì)化管理

公立醫(yī)院正面臨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的巨大挑戰(zhàn),從國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) "九不準(zhǔn)"通知的出臺(tái)到國(guó)家推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的意見,從醫(yī)藥分開、取消藥品加成、降低藥占比、耗材占比到醫(yī)保支付政策的調(diào)整,使許多醫(yī)院由外延擴(kuò)張轉(zhuǎn)到對(duì)內(nèi)精細(xì)化管理上.改變過去以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的績(jī)效方式,建立以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為考核內(nèi)容的分配機(jī)制,探索符合當(dāng)前醫(yī)院特點(diǎn)的薪酬制度,是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一.目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院建立了以基礎(chǔ)資源相對(duì)價(jià)值比(resource-based relative value scale,RBRVS)點(diǎn)值為基礎(chǔ)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系,實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的量化核算.RBRVS做為一種可計(jì)量的績(jī)效工具正被業(yè)內(nèi)所廣泛接受.把RBRVS績(jī)效管理方法應(yīng)用納入項(xiàng)目管理(project management),借助其方法和工具,圍繞總體目標(biāo)充分調(diào)度各類資源,合理安排工作進(jìn)度,在計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和控制方面進(jìn)行有效管理與控制,可確保醫(yī)院績(jī)效應(yīng)用成功.

1 項(xiàng)目?jī)?nèi)容

該項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括建立RBRVS價(jià)表字典、定義核算單元、進(jìn)行數(shù)據(jù)建模測(cè)算,形成可交付方案并發(fā)布應(yīng)用.

1.1 建立RBRVS價(jià)表

RBRVS價(jià)表是績(jī)效應(yīng)用中的基礎(chǔ)字典,其以美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的RBRVS為參照,完成本土化調(diào)整后使用其當(dāng)前診治專用碼CPT(Current Procedural Terminology)WORK RVU(WORK -Relative Value Unit)的基準(zhǔn)值,再與本地醫(yī)療服務(wù)價(jià)表之間建立起對(duì)應(yīng)關(guān)系,賦予每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值,按醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技進(jìn)行分類形成RBRVS價(jià)表字典.用收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)值替代收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)難度和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1].

1.2 定義核算單元

核算單元是體現(xiàn)責(zé)、權(quán)、利的責(zé)任中心,是承擔(dān)醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)目標(biāo),落實(shí)成本及獎(jiǎng)罰結(jié)果的主體,也是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)主體.核算單元的設(shè)置不同于臨床科室的設(shè)置,其既可以是護(hù)理單元,也可以是醫(yī)療責(zé)任組.核算單元與HIS定義科室之間往往是一對(duì)多的映射關(guān)系.

1.3 數(shù)據(jù)建模測(cè)算

根據(jù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)方案建立RBRVS測(cè)算模型,以PDCA方式進(jìn)行模擬計(jì)算、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和模型調(diào)整.通過HIS、H-ERP等系統(tǒng)獲取近期連續(xù)數(shù)月的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)、業(yè)務(wù)收入及成本等數(shù)據(jù),參考年度同期情況,利用數(shù)據(jù)擬合、回歸分析等方法進(jìn)行測(cè)定,先算出各核算單元的工作量點(diǎn)數(shù)價(jià)格,繼而推算出整個(gè)科系的點(diǎn)單價(jià).把歷史數(shù)據(jù)導(dǎo)入到模型中,通過模擬測(cè)算、測(cè)準(zhǔn)和校平,產(chǎn)出數(shù)月的績(jī)效結(jié)果作為調(diào)整和優(yōu)化方案的依據(jù),確定各核算單元績(jī)效公式中的參數(shù)值,最終"固化"到RBRVS程序規(guī)則引擎中[2].

2 組織機(jī)構(gòu)

績(jī)效頂層設(shè)計(jì)要與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相契合.成立項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu),加強(qiáng)與各職能處室、臨床業(yè)務(wù)科室的溝通和協(xié)同至關(guān)重要.項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)由績(jī)效改革領(lǐng)導(dǎo)小組、績(jī)效改革專家咨詢委員會(huì)、績(jī)效改革辦公室(以下簡(jiǎn)稱改革辦)和績(jī)效項(xiàng)目實(shí)施小組等組成.

整個(gè)組織結(jié)構(gòu)融合了職能型與項(xiàng)目型的架構(gòu)特點(diǎn),呈現(xiàn)出矩陣型的結(jié)構(gòu)特征,組內(nèi)成員都有雙重關(guān)系,績(jī)效工作情況要向項(xiàng)目機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),但在行政隸屬管理上仍要接受原部門的垂直領(lǐng)導(dǎo),見圖1.

績(jī)效改革領(lǐng)導(dǎo)小組和績(jī)效改革專家咨詢委員會(huì)承擔(dān)目標(biāo)制定、方案決策和咨詢的職能,人員涵蓋了院級(jí)和職能處室負(fù)責(zé)人、臨床業(yè)務(wù)科室行政主任及大科護(hù)士長(zhǎng)等.改革辦是RBRVS項(xiàng)目應(yīng)用的實(shí)際執(zhí)行部門,人員相對(duì)固定,是項(xiàng)目干系人(stakeholders),由行政、財(cái)務(wù)(經(jīng)管)、信息、人事、醫(yī)療和護(hù)理等不同職業(yè)背景的專業(yè)人士.改革辦在項(xiàng)目初期承擔(dān)項(xiàng)目管理辦公室(program management office,PMO)職能,橫向協(xié)調(diào)與協(xié)同人力資源、財(cái)務(wù)、設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)、信息等部門以及提供RBRVS服務(wù)的第三方單位,與績(jī)效項(xiàng)目實(shí)施小組一起進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施與控制管理.項(xiàng)目收尾后改革辦或撤并,但轉(zhuǎn)承部門繼續(xù)負(fù)責(zé)日?？?jī)效的核算工作.

3 項(xiàng)目實(shí)施

3.1 項(xiàng)目生命周期

RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目從開始到結(jié)束分為規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施和完成4個(gè)階段,形成了整個(gè)項(xiàng)目的生命周期.規(guī)劃階段要識(shí)別項(xiàng)目需求,確立績(jī)效目標(biāo)、范圍和要求,完成項(xiàng)目需求和可行性分析,對(duì)應(yīng)用結(jié)果進(jìn)行預(yù)估研判.計(jì)劃階段通常是提出解決方案,包括計(jì)劃、預(yù)算和進(jìn)度安排,建立組織機(jī)構(gòu)和完成人員任命,執(zhí)行項(xiàng)目的啟動(dòng).實(shí)施階段是項(xiàng)目的執(zhí)行階段,包括實(shí)施、協(xié)調(diào)、進(jìn)度控制和階段評(píng)審等項(xiàng)內(nèi)容.完成階段涉及項(xiàng)目成果的驗(yàn)收與交付啟用、文案的整理歸檔.

3.2 項(xiàng)目管理過程

RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目有5個(gè)相互交疊的管理過程,即:啟動(dòng)、計(jì)劃、控制、實(shí)施和驗(yàn)收,見圖2.項(xiàng)目啟動(dòng)有兩個(gè)明確標(biāo)志:一是建立組織機(jī)構(gòu),成立領(lǐng)導(dǎo)小組和項(xiàng)目小組;二是進(jìn)入項(xiàng)目調(diào)研、立項(xiàng)和論證.項(xiàng)目計(jì)劃的關(guān)鍵部分包括確立目標(biāo)和方案,落實(shí)項(xiàng)目資源和預(yù)算,制定項(xiàng)目失敗時(shí)可應(yīng)急的回滾預(yù)案.項(xiàng)目實(shí)施和項(xiàng)目控制跨越整個(gè)生命周期,所有的組織、協(xié)調(diào)、計(jì)劃和產(chǎn)品,標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督、測(cè)量和問題糾偏是其主要的工作內(nèi)容.項(xiàng)目驗(yàn)收時(shí)除核實(shí)成果、交付啟用、完成項(xiàng)目審計(jì)之外,對(duì)RBRVS績(jī)效應(yīng)用的宣講和培訓(xùn)也至關(guān)重要.

3.3 工作分解結(jié)構(gòu)

工作分解結(jié)構(gòu)(work breakdown structure,WBS)是項(xiàng)目管理常用方法,把RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目分解成較小單元便于管理和控制.按照WBS要求大致分成項(xiàng)目準(zhǔn)備,方案初定與細(xì)化,軟件設(shè)計(jì)、績(jī)效測(cè)算與調(diào)整,軟件開發(fā)、試運(yùn)行及方案的最終確定,最后是系統(tǒng)交付運(yùn)行這5個(gè)工作單元.每個(gè)工作單元繼續(xù)向下分解成諸項(xiàng)任務(wù),直至落實(shí)到執(zhí)行人的日常活動(dòng),見圖3.依據(jù)績(jī)效軟件是自主研發(fā)還是購(gòu)買成品的不同,其任務(wù)又有些許差異,即使自主開發(fā)軟件,其RBRVS價(jià)表字典、點(diǎn)單價(jià)的測(cè)算也往往依賴于提供RBRVS專業(yè)服務(wù)的第三方團(tuán)隊(duì).

圖1 RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目組織結(jié)構(gòu)

圖2 RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目管理過程

圖3 RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目工作單元

4 應(yīng)用效果

本項(xiàng)目案例山東省立醫(yī)院是1家大型綜合性三級(jí)甲等公立醫(yī)院,具有跨城域的多個(gè)院區(qū),現(xiàn)有職工5 500余名,開放床位3 400余張,2016年門診量345萬(wàn)人次,出院病人14.18萬(wàn)人次,手術(shù)6.9萬(wàn)臺(tái)次,平均住院日8.53天,年末資產(chǎn)總額42億元.整個(gè)實(shí)施周期約7個(gè)月,交付時(shí)間是2014年7月,涉及核算單元380個(gè),RBRVS需要計(jì)算的數(shù)據(jù)記錄數(shù)達(dá)千萬(wàn)級(jí),項(xiàng)目應(yīng)用效果達(dá)到預(yù)期設(shè)計(jì)要求,見表1.

5 討論

RBRVS應(yīng)用帶來職工思想的轉(zhuǎn)變,醫(yī)護(hù)人員的改革意識(shí)增強(qiáng),在新技術(shù)、新項(xiàng)目開展方面主動(dòng)創(chuàng)新,工作中自覺進(jìn)行成本管控,績(jī)效擴(kuò)大了分配,使醫(yī)院和職工收入雙增加.RBRVS應(yīng)用建立起以工作數(shù)量和質(zhì)量、關(guān)鍵指標(biāo)、成本管控和綜合目標(biāo)考核于一體化的精細(xì)化績(jī)效管理新模式,不再與檢查、藥品、耗材等收入掛鉤,實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)分開核算,完成同崗?fù)?體現(xiàn)多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)酬,肯定醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值.RBRVS應(yīng)用促使醫(yī)院由對(duì)外擴(kuò)展轉(zhuǎn)到對(duì)內(nèi)增效,提高了自身影響力和核心競(jìng)爭(zhēng)力,為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新政中諸如分級(jí)診療、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)保支付等變革奠定基礎(chǔ).

通過RBRVS績(jī)效項(xiàng)目管理實(shí)踐,我們認(rèn)為實(shí)施過程中要始終圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略加強(qiáng)績(jī)效頂層設(shè)計(jì),把總體目標(biāo)做為項(xiàng)目計(jì)劃的關(guān)鍵點(diǎn).要保障RBRVS績(jī)效項(xiàng)目進(jìn)行,應(yīng)重視組織機(jī)構(gòu)的建立和團(tuán)隊(duì)人員的遴選,增強(qiáng)在實(shí)施、協(xié)調(diào)、溝通、激勵(lì)、督促和風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的執(zhí)行力.此外,RBRVS績(jī)效項(xiàng)目實(shí)施還要充分考慮醫(yī)院的文化因素,通過加強(qiáng)RBRVS績(jī)效應(yīng)用宣教,統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),提高醫(yī)務(wù)人員的接受度.RBRVS績(jī)效項(xiàng)目實(shí)施前期還應(yīng)充分評(píng)估醫(yī)院信息化建設(shè)水平,對(duì)其整體架構(gòu)、各系統(tǒng)的工作流程等進(jìn)行分析,若各應(yīng)用系統(tǒng)彼此獨(dú)立,則在項(xiàng)目實(shí)施的前期必須進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和數(shù)據(jù)預(yù)處理,已達(dá)到精準(zhǔn)績(jī)效的要求[3].在引入項(xiàng)目管理方法及工具時(shí),要避免陷入繁瑣的管理程序和冗長(zhǎng)文檔之中,應(yīng)合理地精簡(jiǎn)文案,提高管理效率,確保績(jī)效項(xiàng)目的應(yīng)用成功.

表1 RBRVS績(jī)效應(yīng)用項(xiàng)目前后結(jié)果對(duì)比

[1] 王志剛,潘麗,蔡靜. RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法的比較研究[J]. 中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2016, 6(1) :14-22.

[2] 苗范,甄玉杰,鄧銘濤,等. 基于RBRVS技術(shù)的績(jī)效應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2016, 11(7) : 114-116.

[3] 鄭基華,吳正一,崔迎慧,等. RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(10) : 55-57.

Practical exploration into the introduction of project management into performance management utilizing RBRVS of the hospital

Jiang Minjie, Miao Fan.
Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan City 250021, China

Jiang Minjie, Email: minjiej@sina.com

A new performance management model integrating quantities of work, working quality, key indicators, cost control, and overall objective assessments was established by applying resource-based relative value scale (RBRVS) in the refined performance management of the hospital. At the same time, the whole application process was controlled by means of the methods and tools of project management, and resource scheduling and progress arrangement were carried out revolving around the overall goal in order to ensure the success of project. In the paper, the contents, organization, implementation, and application evaluation of the project are introduced with a view to provide reference for the performance management of the hospital.

Resource-based relative value scale (RBRVS); Project management; Performance appraisal; Refined management

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.004

250021 濟(jì)南,山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院

姜民杰,Email:minjiej@sina.com

2017-08-16)