張琰彬，瞿奕，曹蒂蓮，王莉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

單側(cè)雙重帶狀皰疹1例

張琰彬，瞿奕，曹蒂蓮，王莉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

報道1例單側(cè)雙重帶狀皰疹?；颊吣?，76歲，右側(cè)頭面部及胸背部先后出現(xiàn)群集性水皰伴觸痛6 d。查體：右側(cè)頭面部及胸背部見紅斑、群集性米粒至綠豆大丘皰疹、水皰，涉及右側(cè)三叉神經(jīng)眼支、胸6神經(jīng)。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)診斷為單側(cè)雙重帶狀皰疹。同時對本病的定義、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、中西醫(yī)治療等做一介紹。

單側(cè)雙重帶狀皰疹；蛇串瘡；臨床表現(xiàn)

1 臨床資料

2016年11月9日初診：患者男，76歲，因“右側(cè)頭面部群集性水皰伴觸痛5 d”至我科就診?；颊? d前偶覺頭頂皮膚起疹，自行涂抹糠酸莫米松后，皮疹蔓延至右側(cè)前額及上眼瞼部，今日出現(xiàn)成簇性水皰，伴疼痛。曾于2008年行二尖瓣換瓣手術(shù)，否認(rèn)帶狀皰疹、肝炎、結(jié)核、高血壓及糖尿病史,亦無自身免疫、惡性腫瘤等病史。手術(shù)前有長期吸煙飲酒史，吸煙3包/d，后戒煙戒酒，平素喜食肥厚。查體：右側(cè)頭頂、前額部大片紅斑，皮疹鮮紅，多發(fā)米粒至綠豆大小水皰，皰壁緊張，部分融合成大皰，右上眼瞼紅腫；視覺模擬評分（VAS）：5分，睡眠質(zhì)量評分（QS）：2分。患者急躁、易怒，舌質(zhì)黯紅，苔白膩，脈結(jié)代。診斷：三叉神經(jīng)（眼支）帶狀皰疹。治療：鹽酸伐昔洛韋片300 mg/次，口服2次/d，腺苷鈷胺1 mg/次，口服3次/d；氦氖激光照射。中醫(yī)治療：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草5 g、黃芩9 g、生梔子15 g、大青葉 15 g、貫眾炭 15 g、蒲公英 15 g、魚腥草 15 g（后下）、生地黃 15 g、赤芍 15 g、郁金 15g、蟬蛻 9 g、僵蠶 9 g、升麻 9 g、柴胡 10 g。7 劑，水煎溫服，2 次/d。爐甘石洗劑混勻外涂，4次/d。

2 d后患者胸背部再次出現(xiàn)群集性水皰伴觸痛。查體：頭面部皮損大致如前，胸背部皮膚潮紅，見大片紅斑、成簇性小水皰，見圖1、2。VAS評分6分，QS評分2分。舌脈同前。診斷：單側(cè)雙重帶狀皰疹（三叉神經(jīng)眼支、胸6神經(jīng)）。西醫(yī)治療方案不變，中醫(yī)治療：上方加入延胡索15 g、川楝子12 g、香附12 g；同時配合針刺、放血療法。

至2016年12月2日患者頭面部水皰均結(jié)痂脫落，尚遺留輕度不適。VAS評分1分，QS評分3分。1周后再次隨訪，皮損已消退，局部遺留少量色素沉著，無后遺神經(jīng)痛，全身未見新發(fā)皮疹。

圖1 右側(cè)頭面及軀干部皮損

圖2 右側(cè)軀干部皮損

2 討論

帶狀皰疹（Herpes zoster，HZ），屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡”等范疇，由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）引起。VZV多侵犯一側(cè)某1個神經(jīng)節(jié)段，表現(xiàn)為對應(yīng)皮節(jié)區(qū)的神經(jīng)痛與水皰疹，同時累及2個或以上神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生對側(cè)或同側(cè)多個區(qū)域皮損，臨床甚為少見，國外文獻報道發(fā)生率低于0.5%，且大部分局限于2個皮區(qū)，位于身體同側(cè)者稱為單側(cè)雙重帶狀皰疹，雙側(cè)者為雙側(cè)雙重帶狀皰疹[1]。累及多個神經(jīng)節(jié)段者稱為多節(jié)段帶狀皰疹，受累神經(jīng)區(qū)域節(jié)段性損害以外有20個以上水痘樣皮疹稱為播散性帶狀皰疹[2]。本例患者皮損位于右側(cè)頭面部及腰腹部，表現(xiàn)為沿神經(jīng)區(qū)域分布的群集性水皰，相當(dāng)于右側(cè)三叉神經(jīng)眼支及胸6神經(jīng)節(jié)段，故診斷為“單側(cè)雙重帶狀皰疹”。

根據(jù)已有案例報道，老年人、基礎(chǔ)疾病多（HIV感染[3]、惡性腫瘤、自身免疫病如SLE等[2]、有手術(shù)史、糖尿病[4]、結(jié)核[5]等）是發(fā)生特殊類型HZ的重要誘因。皮疹多位于胸腰部及頭面部，不同部位皮損出現(xiàn)的次序、間隔時間無明顯規(guī)律。其疼痛程度、病程、治療以及預(yù)后可與普通帶狀皰疹無明顯差異。既往大量研究表明，T細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能異常等與HZ的發(fā)生、復(fù)發(fā)關(guān)系密切[6]，但進一步觀察HZ與特殊類型HZ免疫功能差異的報道并不多見。一項回顧性研究[7]顯示：泛發(fā)型較局限型HZ患者CD4+T淋巴細(xì)胞顯著降低，CD8+T細(xì)胞有升高趨勢，CD4+/CD8+比值明顯降低，提示前者的免疫功能低于后者，且T淋巴細(xì)胞功能下降是導(dǎo)致泛發(fā)的重要原因。但這尚不能解釋免疫正常人群亦可出現(xiàn)特殊類型HZ的現(xiàn)象[8-11]，推測可能與發(fā)病前免疫水平相對低下等有關(guān)。

帶狀皰疹臨床治療通常包括：抗病毒、止痛、提高免疫力、消炎、防止繼發(fā)感染和營養(yǎng)神經(jīng)等。嚴(yán)重的神經(jīng)痛是HZ的治療難點，結(jié)合中醫(yī)藥有助于改善臨床癥狀。本病常因濕熱火毒內(nèi)蘊而發(fā)，病位主要在肝膽，多屬實證、熱證。病程前期以龍膽瀉肝湯加減為主，旨在利濕熱瀉火，解毒通絡(luò)，同時需根據(jù)皮損部位予以靈活配伍。疾病后期應(yīng)抓住“熱病易耗氣陰，不榮則痛”的病機，宜治以理氣活血，養(yǎng)陰通絡(luò)。疼痛甚者常兼有氣滯血瘀，理氣活血通絡(luò)法當(dāng)貫穿始終，若結(jié)合針刺則療效更著，予局部圍刺配合遠(yuǎn)端取穴，既可箍集圍聚、收束瘡毒，又能疏通脈絡(luò)，理氣止痛。取肝、膽、三焦經(jīng)之井穴放血，可清瀉火熱、引邪外散，加強止痛效果。

本案例患者的病程較長，疼痛程度較重，可能與高齡、免疫力低下、前期癥狀不典型未及時就診、累及三叉神經(jīng)眼支等因素有關(guān)。臨床若遇此類患者，一旦診斷為帶狀皰疹，應(yīng)盡早接受規(guī)范化診治，并結(jié)合中醫(yī)藥、針灸以及外治理療等綜合手段以縮短病程、改善癥狀。

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1672－0709（2017）05-0450－02

2016-12-28）