周沙，白娟，吳銀華，喬建軍，方紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，杭州310000）

長期誤診的耳部尋常狼瘡1例

周沙，白娟，吳銀華，喬建軍，方紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，杭州310000）

皮膚結核；臨床表現(xiàn)；組織病理

結核分枝桿菌感染是全球重大的公共衛(wèi)生問題，特別是在經(jīng)濟不發(fā)達的地區(qū)發(fā)病率較高。其死亡率在感染性疾病中居第2位，正確及時的診治可有效降低該病的病死率[1]。近年來，隨著多耐藥結核桿菌的出現(xiàn)及HIV感染者的增多，結核的發(fā)病率呈上升的趨勢[2]。皮膚結核是較為少見的肺外結核病，在所有結核感染的病例中占1%～2%[2－3]?？捎扇私Y核分枝桿菌或牛結核分枝桿菌（較少見）由臨近器官直接接種感染皮膚，或經(jīng)血行播散至皮膚所致[4]。其臨床表現(xiàn)多種多樣，進展緩慢，病程遷延，可模擬多種其他皮膚病，診斷較為困難，容易誤診[5]。最常見的3種類型為疣狀皮膚結核、尋常狼瘡及結核性皮膚潰瘍[6]?，F(xiàn)報道1例誤診多年的耳垂部尋常狼瘡。

1 臨床資料

患者女，60歲，因“右耳廓及周圍浸潤性斑塊20余年”于2015年12月9日到我科就診?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳垂部點狀紅斑，自覺無痛癢，未予重視，紅斑逐漸擴大，由耳垂延及上方耳廓皮膚，時有破潰、化膿，長期不愈，見圖1a。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“濕疹”，按濕疹常規(guī)治療無明顯療效，皮損范圍逐漸擴大融合成片，曾多家醫(yī)院就診，診斷“濕疹、真菌”，予以抗過敏、抗真菌治療均無效。發(fā)病以來，無發(fā)熱、盜汗，午后潮熱等癥狀，飲食、睡眠、大小便均正常，體質(zhì)量無明顯變化，既往無結核感染病史，否認結核接觸史。查體：一般情況良好，體型偏瘦，心肺腹等其他各系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科情況：右耳可見1個境界清楚的暗紅色斑塊，形狀不規(guī)則，上方至耳廓中部，下方以耳垂為中心向周圍2～3 cm處皮膚相互融合成片，表面凹凸不平，部分有點狀破潰，少量溢膿，可見結痂，及少量鱗屑。玻片壓之呈蘋果醬樣改變。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝功能、凝血功能、術前4項均正常，T－SPOT實驗陰性。胸部CT檢查提示：1．右肺少許纖維增殖灶，2．右下肺血管畸形可能。皮膚鏡檢查：皮損處有橘黃色點狀潰瘍及分枝狀血管，見圖2。皮損活檢組織病理，見圖3：角化過度伴角化不全，表皮萎縮或假上皮瘤樣增生，真皮全層上皮樣細胞結節(jié)狀浸潤伴多個多核巨細胞周圍散在或密集淋巴細胞。診斷：尋常狼瘡。治療：予以三聯(lián)抗結核治療（利福噴丁膠囊300 mg/次，口服2次/周，異煙肼300 mg/次，口服 1次/d，乙胺丁醇 750 mg/次，口服1次/d），以及復方甘草酸苷膠囊100 mg/次，口服3次/d護肝抗炎，每月定期復診，治療3個月后，皮疹已明顯好轉，無破潰流膿，皮損變平，浸潤感消失。治療6個月后已基本痊愈，留有色素沉著，見圖1b、1c，目前仍在隨訪中。

圖1 a為治療前，b為治療3個月后，c為治療6個月后

圖2 皮膚鏡下圖片

圖3 皮膚病理（HE染色×400）

2 討論

皮膚結核是結核分枝桿菌所致的一種慢性感染性疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣，易誤診，依據(jù)不同的感染途徑可表現(xiàn)為不同皮損，如結核桿菌直接感染皮膚可表現(xiàn)為尋常狼瘡、結核硬下疳、疣狀皮膚結核等；由內(nèi)臟器官結核通過血液或淋巴管播散至皮膚通常表現(xiàn)為皮膚潰瘍、粟粒疹、樹膠腫、尋常狼瘡等[3]。尋常狼瘡是最常見的皮膚結核，好發(fā)于面部、臀部、小腿等相對暴露的部位[7]。通常有蘋果醬樣結節(jié)破潰與愈合反復出現(xiàn)，最終形成瘢痕。本病能模仿其他皮膚病的臨床表現(xiàn)，常需要與結節(jié)病、深部真菌感染、梅毒疹、淋巴瘤、HIV感染、濕疹等相鑒別[7]。發(fā)生在面部的結核常有損容性，導致毀容，應盡早診斷，降低誤診率，減少疾病給患者帶來的心理負擔。

本例患者表現(xiàn)為耳垂為中心的浸潤性暗紅色斑塊，可見蘋果醬樣結節(jié)[7]，有溢膿和結痂，病情發(fā)展緩慢，遷延不愈?？惯^敏、抗真菌常規(guī)治療無效；組織病理表現(xiàn)為真皮肉芽腫性炎癥，CT表現(xiàn)為右下肺陳舊性纖維病灶改變。皮損抗結核治療有效，可以明確診斷尋常狼瘡。本病例的特殊之處在于其被誤診20余年，可能與以下因素相關：①本病較為少見，基層醫(yī)生診治皮膚結核的經(jīng)驗不足；②該患者臨床表現(xiàn)不典型，病情進展緩慢，無自覺癥狀，患者未予以足夠重視。因此，對于長期不愈的浸潤性斑塊，按濕疹及其他疾病常規(guī)治療無效，應予以重視，全面檢查，盡早皮損活檢組織病理檢查以明確診斷，降低誤診率。

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