李雅琴，楊帆，郭新春，劉孝兵

（陜西省安康市中心醫(yī)院，安康 725000）

局部任意皮瓣修復(fù)頭皮缺損的臨床分析

李雅琴，楊帆，郭新春，劉孝兵

（陜西省安康市中心醫(yī)院，安康 725000）

目的探討局部任意皮瓣修復(fù)頭皮缺損的臨床效果。方法 2011年1月—2016年1月23例頭皮任意瓣膜修復(fù)手術(shù)患者均來(lái)自我院皮膚科門(mén)診，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察皮損恢復(fù)情況及皮瓣部毛發(fā)生長(zhǎng)情況。結(jié)果23例患者術(shù)后皮瓣成活率100%，無(wú)皮瓣壞死、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。其中1例患者出現(xiàn)小面積皮瓣邊緣發(fā)黑結(jié)痂，經(jīng)過(guò)多次換藥后二期愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭皮下小面積積液囊腫，經(jīng)積極抽取積液進(jìn)行封閉注射治療后痊愈。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣部分毛發(fā)生長(zhǎng)正常，切口無(wú)瘢痕增生，且皮損無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 頭皮皮損切除后創(chuàng)面修復(fù)是皮膚外科的常見(jiàn)問(wèn)題，臨床處理方法有所不同，局部任意皮瓣修復(fù)頭皮缺損是直徑在6 cm以內(nèi)的頭皮缺損的常用方法[1]，且具有外形美觀，皮損切除和創(chuàng)面修復(fù)1次完成，皮損無(wú)復(fù)發(fā)的理想方法。

皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)；旋轉(zhuǎn)皮瓣

頭皮皮損切除后創(chuàng)面的修復(fù)臨床常用的方法有直接拉攏縫合、帶蒂皮瓣修復(fù)、游離皮瓣移植、局部任意皮瓣修復(fù)、皮膚擴(kuò)張器等。但要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手術(shù)方案，直接拉攏縫合方法簡(jiǎn)便、安全，但在頭皮面積缺損較大的情況下卻無(wú)法直接拉攏縫合。游離皮瓣移植術(shù)缺點(diǎn)為美觀性差[1－2]，皮膚擴(kuò)張器并發(fā)癥較多[3－4]。我院2011年1月—2016年1月皮膚科門(mén)診完成23例頭皮任意瓣膜修復(fù)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2016年1月我院皮膚科門(mén)診收治23例患者，其中男15例，女8例，年齡 20～73歲，平均 33．8 歲，病程 3個(gè)月～31 年，平均病程1．8年。23例患者頭皮皮損部位分別為前頂部6例，枕后5例，雙顳部12例。皮損面積為3．0 cm×3．5 cm～6．6 cm×8．0 cm。術(shù)前組織病理活檢為脂腺痣3例，鱗狀細(xì)胞癌10例，機(jī)體細(xì)胞上皮瘤6例，疣狀痣2例，瘢痕性脫發(fā)1例，外傷后頭皮缺損1例。惡性皮損周邊未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT均無(wú)骨質(zhì)破壞，全部患者及家屬術(shù)前均了解手術(shù)注意事宜并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 切除范圍 良性皮損沿著皮損形狀切除，惡性皮損要沿著皮損周邊擴(kuò)大0．5～2 cm切除[4]。

1.2.2 布樣設(shè)計(jì) 在保障皮瓣血供的基礎(chǔ)上以能夠完全覆蓋創(chuàng)面為宜，盡量減少輔助切口線。

1.2.3 創(chuàng)面處理 患者仰臥或側(cè)臥，局部浸潤(rùn)麻醉（含 1∶100 000腎上腺素的 0．5%利多卡因溶液），按照布樣設(shè)計(jì)切開(kāi)皮膚，深度為帽狀腱膜下層，血管鉗夾側(cè)緣出血點(diǎn)，或頭皮夾壓迫止血。惡性皮損切除后要即刻冰凍切片，保證無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，并同時(shí)切除骨膜防止復(fù)發(fā)。術(shù)后皮下3～0可吸收線縫合，加壓包扎。惡性皮損術(shù)后再次進(jìn)行病理切片，確認(rèn)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。

2 結(jié)果

本組23例患者術(shù)后皮瓣成活100%，無(wú)皮瓣壞死、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。其中1例患者出現(xiàn)小面積皮瓣邊緣發(fā)黑結(jié)痂，經(jīng)過(guò)多次換藥后二期愈合。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭皮下小面積積液囊腫，經(jīng)積極抽取積液進(jìn)行封閉注射治療后痊愈?；颊咝g(shù)后7 d拆線，根據(jù)切口愈合形況，張力較大部位可延后1～2 d拆線。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，皮瓣部分毛發(fā)生長(zhǎng)正常，切口無(wú)瘢痕增生，且皮損無(wú)復(fù)發(fā)。

典型病例

患者男，27歲，外傷后枕后頭皮缺損，皮損8cm×6．2 cm，考慮頭皮缺損面積較大不能直接拉攏縫合，術(shù)前設(shè)計(jì)“O－Z”皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)后7 d拆線，術(shù)后無(wú)皮瓣壞死等并發(fā)癥。隨訪8個(gè)月，皮瓣部分毛發(fā)生長(zhǎng)正常，切口無(wú)瘢痕增生，且皮損無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)圖 1～3。

圖1 皮損為規(guī)則圓形，術(shù)前設(shè)計(jì)“O-Z”皮瓣修復(fù)缺損

圖2 術(shù)后即刻外觀，缺損完全修復(fù)

圖3 修復(fù)后復(fù)查，切口愈合良好，皮瓣無(wú)壞死，毛發(fā)生長(zhǎng)正常

3 討論

局部任意皮瓣分為推薦皮瓣、樞軸皮瓣、插入皮瓣3大類[5]，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇最佳手術(shù)方案。本案23例患者分別采取旋轉(zhuǎn)皮瓣10例，O-Z皮4例，A-T皮瓣6例，菱形皮瓣2例，巨型推進(jìn)皮瓣1例。旋轉(zhuǎn)皮瓣常用于三角型或圓形頭皮缺損。本案典型病例選擇O-Z皮瓣，是旋轉(zhuǎn)皮瓣的一種改良，旋轉(zhuǎn)幅度略大，利用缺損兩側(cè)的皮膚修復(fù)，適用于利用較小的周圍皮膚修補(bǔ)缺損皮膚較大的患者。A-T皮瓣適三角形皮膚缺損。矩形推進(jìn)皮瓣一般用來(lái)修復(fù)方形皮膚缺損。

皮膚組織的伸展性因人而異，手術(shù)前要把這些因素考慮進(jìn)來(lái)，尤其年齡越大，頭皮皮膚彈性小，脆性大，較輕的壓力可能會(huì)使皮膚撕脫[6]。故術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)將此因素考慮在內(nèi)，可推動(dòng)頭皮來(lái)判斷皮膚游離幅度大小，通常頭頂和顳部游離幅度最大，前額和枕部最小。因此應(yīng)適當(dāng)增長(zhǎng)或縮短輔助切口線，使皮瓣大小適合。并在輔助切口線周邊預(yù)留延長(zhǎng)線的位置，以備術(shù)中所需延長(zhǎng)切口獲得更多游離皮瓣組織。頭部皮膚組織血運(yùn)豐富，即使皮瓣長(zhǎng)寬比例放寬至1∶3或1∶4也不會(huì)出現(xiàn)組織血供障礙。相對(duì)四肢、手指的缺損要非常注意解決供血問(wèn)題[7]。

毛發(fā)的分布、質(zhì)地對(duì)術(shù)后毛發(fā)的美觀很重要，所以手術(shù)切口線盡量在毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域內(nèi)，盡量不改變術(shù)后毛發(fā)生長(zhǎng)方向，并且切開(kāi)皮膚時(shí)要注意沿著毛發(fā)生長(zhǎng)方向與皮膚呈一定角度傾斜，保護(hù)毛囊不收損傷，并隱藏切口線。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，張力是術(shù)后形成瘢痕的最主要因素，所以在皮瓣設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)盡量減少輔助切口，減少切口張力。

總之，頭皮皮損切除后創(chuàng)面修復(fù)是皮膚外科的常見(jiàn)問(wèn)題，臨床處理方法有所不同，局部任意皮瓣修復(fù)頭皮損傷是直徑在6 cm以內(nèi)的頭皮損傷的常用方法，且具有外形美觀，皮損切除和創(chuàng)面修復(fù)1次完成，皮損無(wú)復(fù)發(fā)的理想方法。對(duì)于惡性皮損要術(shù)前術(shù)后確認(rèn)無(wú)腫瘤擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。

[1]邢新,楊志勇.局部皮瓣在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志,2005,16（4）:253-256.

[2]姜平,劉曉軍,羅勇,等.頭皮擴(kuò)張皮瓣移植分期修改跨發(fā)際的頭面部大面積確實(shí)[J].中華顯微外科雜志,2012,35（1）:64-65.

[3]王煒.整形外科雜志 [M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,2000:294-322.

[4]李荷歡,賀佳妮,韓思源,等.應(yīng)用枕動(dòng)脈跨區(qū)供血頭皮瓣修復(fù)頭皮腫瘤術(shù)后大面積復(fù)雜頭皮缺失[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2011,22（3）:142-144.

[5]白晉,烏蘭哈斯,宋建新.雙側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣一期修復(fù)頭皮巨大腫物切除后繼發(fā)創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2008,17（6）:785-786.

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