劉一銘 張 錦

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

不同途徑應(yīng)用地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后炎性滲出及疼痛的影響*

劉一銘 張 錦△

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽110004）

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy, LC) 因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，已廣泛應(yīng)用于臨床，然而其術(shù)后疼痛(postoperative pain)的發(fā)生率仍高達(dá)70%[1]。術(shù)后疼痛屬于炎性疼痛，是手術(shù)導(dǎo)致外周組織受損引起炎癥反應(yīng)所致。術(shù)后炎癥及疼痛嚴(yán)重影響病人預(yù)后，炎癥反應(yīng)伴隨炎性滲出，導(dǎo)致術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生，進(jìn)一步影響術(shù)后恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，無論應(yīng)用非甾體抗炎藥全身治療，還是局部應(yīng)用藥物強(qiáng)化治療，術(shù)后炎性滲出及疼痛都很明顯，且都或多或少的存在一定的并發(fā)癥。地塞米松(dexamethasone)是一種糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用。地塞米松在術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用方式有很多，包括靜脈注射[2]、硬膜外注射[3]以及神經(jīng)周圍注射[4]等，也或多或少地受到給藥方式不同的影響。本課題旨在比較穴位注射和靜脈注射地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后炎性滲出及疼痛的影響，為臨床術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛的治療提供新依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選擇ASA I～I(xiàn)I級，年齡40～70歲，體重40～80 kg，擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人60例。隨機(jī)分為A組（對照組，n=20）、B組（靜脈組，n=20）和C組（穴位組，n=20）。A組：病人術(shù)前靜脈注射2 ml生理鹽水對照；B組：病人術(shù)前靜脈注射10 mg地塞米松；C組：病人術(shù)前雙側(cè)足三里穴位分別注射5 mg地塞米松。排除術(shù)前有炎癥反應(yīng)及24 h內(nèi)應(yīng)用過抗炎鎮(zhèn)痛類藥物的病人；排除患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病以及糖尿病及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的病人；排除足三里穴部位感染、腫瘤、表皮破損病人；排除口服抗凝藥物及凝血功能異常者；排除對激素類藥物及麻醉藥物過敏的病人。

2.方法

三組病人采用相同的麻醉方式。麻醉誘導(dǎo)長托寧0.5 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg靜脈注射，用GLIDESCOPE視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管。麻醉維持用七氟醚，維持MAC 1.1～1.3，靜脈泵入瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg.min)，每40 min給予順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈滴入酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后停止所有麻醉用藥，待病人意識清醒，自主呼吸恢復(fù)至正常水平，拔出氣管導(dǎo)管，麻醉結(jié)束送入麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit, PACU)。

3.觀察指標(biāo)

觀察三組病人一般情況：性別、年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間；觀察三組病人術(shù)前及術(shù)后第一天的白蛋白(albumin, Alb)水平；觀察三組病人術(shù)后 1 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）各時間點(diǎn)的疼痛VAS評分；觀察三組病人術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；率的比較采用率的標(biāo)準(zhǔn)化法；P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 三組病人一般情況比較

三組病人性別、年齡、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)前白蛋白(Alb1)水平之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。

2.三組病人術(shù)后第一天血漿白蛋白的比較

B組和C組病人術(shù)后第一天的白蛋白 (Alb2) 水平均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；但B組與C組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表2）。

3.三組病人術(shù)后不同時點(diǎn)疼痛VAS評分的比較

B組和C組病人術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h各時點(diǎn)疼痛VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；術(shù)后48 h時，C組病人疼痛VAS評分低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），而A組與B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表3）。

4. 三組病人術(shù)后不良反應(yīng)的比較

B組和C組病人術(shù)后48h內(nèi)惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組與C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床，但其術(shù)后炎性滲出及疼痛仍然不可避免。術(shù)后疼痛屬于炎性疼痛，是手術(shù)導(dǎo)致的外周組織損傷引起炎癥反應(yīng)所致。局部炎癥影響手術(shù)區(qū)域傷口愈合，炎性介質(zhì)釋放入血后會引起全身炎癥反應(yīng)，炎性滲出明顯導(dǎo)致的術(shù)后低蛋白血癥，進(jìn)一步延長了術(shù)后恢復(fù)時間。地塞米松術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛的作用已被廣泛證實(shí)[5]，而穴位注射療法是臨床治療的新方法。因此本文針對穴位注射地塞米松與靜脈注射地塞米松對腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后炎性滲出及疼痛的預(yù)防和治療效果進(jìn)行了研究比較，為減輕術(shù)后炎癥及疼痛提供了新方法。

研究表明，術(shù)前應(yīng)用地塞米松10 mg，無論靜脈注射組還是穴位注射組，術(shù)后第一天的白蛋白水平均明顯高于對照組，說明炎性滲出減少，炎癥反應(yīng)減輕。且應(yīng)用地塞米松的兩組，術(shù)后24 h內(nèi)各時點(diǎn)VAS評分均顯著低于對照組，說明炎性疼痛的程度也有所減輕。術(shù)后48 h穴位組的VAS評分低于靜脈組和對照組，而靜脈組和對照組之間無明顯差異，說明穴位組術(shù)后鎮(zhèn)痛時間較靜脈組和對照組延長，可能與穴位注射延長藥物作用時間有關(guān)。穴位組和靜脈組48 h內(nèi)惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于對照組。由此可見，穴位注射地塞米松和靜脈注射地塞米松都發(fā)揮了抗炎鎮(zhèn)痛的作用，減輕了術(shù)后炎性滲出及疼痛，同時減少術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生。而足三里穴位給藥增強(qiáng)了藥物作用效果，延長了鎮(zhèn)痛時間。

地塞米松(dexamethasone)，是一種糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎作用。地塞米松能有效減輕術(shù)后疼痛，但作用機(jī)制目前還不太明確，可能與其強(qiáng)大的抗炎作用有關(guān)[5]。地塞米松能抑制炎性因子IL-1，IL-8及TNF-α的合成與釋放，同時提高抗炎細(xì)胞因子白介素-10（IL-10）的濃度，抑制白細(xì)胞的趨化及吞噬功能[6,7]，減少炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而減輕術(shù)后炎性疼痛。此外，地塞米松能增加血管對兒茶酚胺的敏感性，降低毛細(xì)血管通透性，減少白蛋白滲出為主的炎性滲出，對預(yù)防術(shù)后低蛋白血癥有一定作用[8]。研究證實(shí)，地塞米松還能協(xié)同增強(qiáng)其他鎮(zhèn)痛藥物的作用[3,9,10]，延長其鎮(zhèn)痛時間，減少配伍鎮(zhèn)痛藥物用量，且對術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的防治也有一定效果[11]。

表1 三組病人一般情況比較( ±SD)

表1 三組病人一般情況比較( ±SD)

組別 性別（男/女） 年齡(歲) 體重(公斤) 手術(shù)時間(分) 麻醉時間（分） AlbG1 （g/L）A 10/10 53.30±7.568 65.85±8.622 58.65±15.421 78.50±14.420 43.965±2.358 B 10/10 50.80±6.771 64.80±8.333 54.25±20.586 70.90±18.140 43.945±3.747 C 10/10 51.80±8.199 66.00±8.485 57.85±26.635 77.95±23.223 44.655±3.625

表2 三組病人術(shù)后第一天白蛋白水平的比較(±SD)

表2 三組病人術(shù)后第一天白蛋白水平的比較(±SD)

組別Alb2（g/L）A 37.335±3.296 B 40.065±2.440*C 39.835±2.760*

表3 三組病人各時間點(diǎn)疼痛VAS評分比較(±SD)

表3 三組病人各時間點(diǎn)疼痛VAS評分比較(±SD)

注：*P ＜ 0.05，與A組比較

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A 5.15±0.813 4.90±0.788 4.15±0.587 3.55±0.510 1.95±0.605 B 3.55±0.759* 3.45±0.605* 3.25±0.639* 2.55±0.510* 1.70±0.657 C 3.25±0.639* 3.15±0.587* 3.00±0.562* 2.30±0.571* 1.35±0.489*

表4 三組病人術(shù)后48h惡心嘔吐發(fā)生情況比較[n=20，(%)]

穴位注射療法是一種新興的中西醫(yī)結(jié)合療法，即以中醫(yī)辨證施治理論為指導(dǎo)，將小劑量藥物注射到特定穴位，利用針刺、藥物、穴位、經(jīng)絡(luò)等的協(xié)同作用，將藥物通過穴位直接作用于病灶及周圍[12]，從而提高藥效，也可省去全身給藥可能帶來的并發(fā)癥。且藥效研究表明，穴位注射藥物產(chǎn)生藥理作用速度快、作用強(qiáng)，相當(dāng)于甚至超過同等劑量下靜脈注射藥物的效果，且藥效持續(xù)時間較長[12]。足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，是針灸鎮(zhèn)痛中治療各種術(shù)后疼痛的主穴[13]，也是針對膽囊切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的主穴[14]。且針刺足三里穴位還可以通過神經(jīng)體液綜合調(diào)節(jié)，有效增強(qiáng)機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能[15]，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生。因此通過足三里穴位注射地塞米松對膽囊切除術(shù)術(shù)后炎性滲出及疼痛的減輕作用應(yīng)該是最大的。

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示足三里穴位注射地塞米松的鎮(zhèn)痛時間確實(shí)較靜脈注射延長，但術(shù)后炎癥反應(yīng)及炎性滲出的減輕程度未見明顯差異，這可能與術(shù)后觀察時間較短有關(guān)，本課題組只觀察了術(shù)后第一天白蛋白指標(biāo)的變化，若繼續(xù)觀察術(shù)后第二天、第三天的炎癥反應(yīng)程度兩組或許會有所差異，還可測量血清生化指標(biāo)及炎性因子水平等進(jìn)一步確定炎癥反應(yīng)程度，相關(guān)結(jié)果有待繼續(xù)研究討論。

綜上所述，雙側(cè)足三里穴位注射地塞米松和靜脈注射地塞米松都能有效減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后炎性滲出及疼痛，同時也能減少術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生，但穴位注射地塞米松的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于靜脈注射，鎮(zhèn)痛時間較靜脈注射延長。

[1]田國禮, 湯潔, 史勁飛. 氟比洛芬酯聯(lián)合地塞米松在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的臨床觀察. 安徽醫(yī)藥, 2014,18: 1164 ～ 1166.

[2]張國良, 徐禮鮮, 盧玲玲. 圍術(shù)期應(yīng)用地塞米松對頜面外科術(shù)后疼痛的影響. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2003,9: 43 ～ 44.

[3]孫燕敏, 王穎, 韓寶慶, 等. 靜脈與硬膜外注射地塞米松對嗎啡硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展 , 2014, 14: 951 ～ 954.

[4]康志宇, 王庚, 朱豐, 等. 不同劑量地塞米松用于超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果的觀察. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2015, 12: 81 ～ 85.

[5]黃安寧, 劉麗萍, 丁莉莉, 等. 靜脈應(yīng)用地塞米松可緩解面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后疼痛. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報 , 2012, 33: 679 ～ 680.

[6]蘇彩云, 龐紅霞, 陳婉花. 足三里穴位注射地塞米松對骨髓抑制患者白細(xì)胞吞噬功能影響的臨床觀察.中外醫(yī)療, 2008, 27: 48.

[7]張寶昕, 李衛(wèi), 段勝剛,等. 足三里穴位注射治療放化療后Ⅱ度白細(xì)胞減少的臨床觀察. 中外醫(yī)學(xué)研究,2016, 14:121 ～ 122.

[8]王中華, 王首紅, 吳巖,等. 巨噬細(xì)胞中脂多糖誘導(dǎo)微小RNA-155表達(dá)與地塞米松的抑制. 中國組織工程研究 , 2016, 20:1591 ～ 1596.

[9]戎宇霖, 湯劍鋒. 布托啡諾聯(lián)合地塞米松用于腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果分析.西部醫(yī)學(xué), 2013, 25: 1486 ～ 1489.

[10]楊世忠, 劉孝國, 夏新桂, 等. 曲馬多聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于下肢手術(shù)的臨床觀察. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志 , 2011, 31: 308 ～ 311.

[11]效小莉, 陳醒, 白文佩. 婦科微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期疼痛管理的進(jìn)展.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 22:641 ～ 644.

[12]王娟娟. 穴位注射安定在產(chǎn)程中的應(yīng)用. 臨床合理用藥雜志, 2016, 9:69 ～ 70.

[13]王澤濤,彭煉,歐陽峰松,等.針灸治療痛證選穴配方及針刺鎮(zhèn)痛的作用機(jī)理.長沙醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2007,12:24 ～ 27.

[14]孟新亮,屈強(qiáng).穴位局部皮下鎮(zhèn)痛對全麻術(shù)后患者免疫功能的影響.針刺研究, 2016, 41:74 ～ 79.

[15]丁邦友, 施征, 張微微,等.足三里穴化膿灸對結(jié)腸癌患者免疫功能的調(diào)節(jié)作用.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016, 30: 31 ～ 34.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.015

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△通訊作者 zhangj_1@sj-hospital.org