楊 洋 劉 葉 王俊華 李 艷 Δ 鄭寶森

（1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，承德 067000；2天津第一中心醫(yī)院疼痛科，天津 300100）

多柔比星聯(lián)合高電壓脈沖射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床研究

楊 洋1劉 葉1王俊華1李 艷1Δ鄭寶森2Δ

（1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，承德 067000；2天津第一中心醫(yī)院疼痛科，天津 300100）

三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia, TN)是一種發(fā)生于顏面部頑固性的疾病，反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛對(duì)病人的生理心理都造成巨大傷害，因無法解釋病因，所以目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。脈沖射頻(pulsed radiofrequency, PRF)[1]作為一種不產(chǎn)生熱損毀效應(yīng)的技術(shù)應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛的治療中相對(duì)安全可靠，但是療效卻不盡如人意，尤其是遠(yuǎn)期療效[2,3]。多柔比星（阿霉素）介入治療是三叉神經(jīng)痛的一種治療措施[4]，以其相對(duì)安全，遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)逐漸得到廣泛的應(yīng)用，但是多柔比星發(fā)揮作用需要一定的時(shí)間。兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，本研究將兩種方法結(jié)合，分析該治療方案的臨床療效。

方 法

1. 一般資料

2015年8月至2016年4月就診于天津第一中心醫(yī)院疼痛科經(jīng)保守治療無效、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人70例納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，標(biāo)準(zhǔn)電壓PRF聯(lián)合多柔比星組（A+SV-PRF）和高電壓PRF聯(lián)合多柔比星組（A+HV-PRF），每組各35例（n= 35）。其中男病人23例，女病人47例。年齡45～80歲，平均年齡（70.1±8.5）歲，病程4個(gè)月～10年，平均（90.5±85.2）月，左側(cè)30例，右側(cè)40例，雙側(cè)0例，發(fā)病部位見表1。

2. 手術(shù)方法

（1）儀器設(shè)備：采用GE Revolution CT，GENERAL ELECTRIC 公司，美國(guó)。Baylis PMG-230型射頻儀和Baylis直射頻套管針（長(zhǎng)10 cm，作用針尖5 mm），Baylis Medical 公司，加拿大。

（2）體位：病人取仰臥位，頸肩部放軟墊使頭后仰，開放靜脈通路，連續(xù)血壓、血氧飽和度、心電監(jiān)測(cè)。

（3）穿刺過程：采用Hartel前入路，面部消毒鋪巾，口角旁開2～3 cm作為穿刺點(diǎn)，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，以穿刺點(diǎn)到瞳孔和穿刺點(diǎn)到顴弓中點(diǎn)兩條線確定穿刺方向，CT顱底薄層掃描三維重建確認(rèn)射頻針針尖位于卵圓孔處，連接射頻儀器，感覺誘發(fā)測(cè)試（50 Hz，0.1～0.5 V）尋找病人異感，復(fù)制病人疼痛區(qū)域的疼痛感。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)測(cè)試（2 Hz，0.1～0.5 V）誘發(fā)病人下頜運(yùn)動(dòng)，根據(jù)感覺和運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)對(duì)針尖的深度和方向小幅度調(diào)整，確保穿刺位置的準(zhǔn)確。

（4）脈沖射頻及藥物注射：A+SV-PRF組病人給予自動(dòng)模式標(biāo)準(zhǔn)電壓PRF 360 s，A+SV-PRF組病人給予手動(dòng)模式高電壓脈沖射頻，輸出電壓逐漸升高，直至達(dá)到每例病人能夠耐受、無明顯不適的最高電壓，連續(xù)高電壓PRF360 s。兩組脈沖射頻后給予1% 利多卡因0.5 ml進(jìn)行試驗(yàn)性阻滯，觀察15 min，若病人疼痛區(qū)域較前減輕，皮膚阻滯范圍符合要求，無其他異常癥狀和體征時(shí)，注射0.66%多柔比星 0.5 ml。觀察病人無不適，返回病房。

3.觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療后1 d、3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀測(cè)記錄兩組病人。①疼痛評(píng)分：選用SF-McGill疼痛問卷中疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)（PRI）的總分，其中包括感覺項(xiàng)和情感項(xiàng)的總分；視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)，0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛。②睡眠時(shí)間：記錄病人隨訪期間睡眠時(shí)間的情況。③療效評(píng)價(jià)：有效：疼痛緩解＞ 50%；無效：疼痛緩解＜ 50%；有效率=有效病人例數(shù)/隨訪病人總例數(shù)×100%。④并發(fā)癥：記錄治療后6個(gè)月時(shí)面部感覺減退、聽力下降、咀嚼乏力等的發(fā)生率。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

兩組病人的年齡（年）、病程時(shí)間（月）、治療前VAS評(píng)分、疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(pain rating index PRI)、睡眠時(shí)間、差異均無顯著性（P＞ 0.05，見表1）。

2.兩組病人治療后觀察指標(biāo)的比較

本研究?jī)山M病人經(jīng)治療后VAS評(píng)分、PRI總分、睡眠時(shí)間較治療前均有較為顯著的差異（P＜ 0.05）；在治療后1～7天內(nèi)A+HV-PRF組VAS評(píng)分、PRI總分均顯著低于A+SV-PRF組（P＜ 0.05），而在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月無顯著差異；睡眠時(shí)間雖然較治療前時(shí)間增加，但是術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)沒有顯著差異（見表2）。

3.療效與并發(fā)癥

（1）療效：術(shù)后1 d、3 d A+HV-PRF組的治療有效率顯著高于A+SV-PRF組（P ＜0.05），而在術(shù)后7 天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月無顯著差異；A +SV-PRF組4例（11.4%）病人治療后復(fù)發(fā)改行熱凝射頻治療，熱凝后緩解但出現(xiàn)面部麻木感，6例病人遺留輕-中度疼痛，口服鎮(zhèn)痛藥物后疼痛能夠控制， A+HV-PRF組2例（5.71%）病人治療后無效改行熱凝射頻治療后，疼痛緩解無需輔助藥物。3例病人遺留有輕度疼痛，口服輔助藥物后疼痛能夠控制（見表3）。

（2）不良反應(yīng)：兩組病人均未出現(xiàn)PRF及多柔比星相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后部分病人出現(xiàn)面部腫脹，冰敷1～2天后緩解， A+SV-PRF組5例病人，A+HV-PRF組7例病人出現(xiàn)輕-中度頭痛，服用鎮(zhèn)痛藥物后可以控制。3例病人術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，對(duì)癥處理后緩解。 A+HV-PRF組3例病人7d后出現(xiàn)面部感覺減退，6月后基本緩解。

討 論

PRF技術(shù)成功的應(yīng)用于多種疼痛疾病的治療，它是對(duì)神經(jīng)的調(diào)理而非毀損神經(jīng)，術(shù)中溫度最高為42℃，但是其療效并不理想。隨著CT引導(dǎo)等技術(shù)的應(yīng)用穿刺準(zhǔn)確度、手術(shù)條件等已經(jīng)有了非常大的提高，但是療效的提高也是有限的。羅芳等人[3]CT引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)穿刺治療三叉神經(jīng)痛其6個(gè)月有效率僅為35% ，因此除了對(duì)儀器及穿刺準(zhǔn)確度的要求我們還應(yīng)探討其他的方法提高療效。有研究提高了PRF的溫度及延長(zhǎng)作用時(shí)間但也不能提高鎮(zhèn)痛效果和維持時(shí)間[5,6]。而近期有研究表明PRF對(duì)于三叉神經(jīng)的治療效果與射頻儀器的輸出電壓呈正相關(guān)，RPF治療三叉神經(jīng)痛所應(yīng)用的是電場(chǎng)效應(yīng)而非熱效應(yīng)，電壓越高電場(chǎng)強(qiáng)度則越強(qiáng)[7,8]。同時(shí)有研究表明高電壓脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛的有效率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)電壓脈沖射頻[9,10]。本研究應(yīng)用的高電壓組中輸出電壓的最高程度以病人能承受的最大限度為標(biāo)準(zhǔn)，其輸出的電壓遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)組的輸出電壓強(qiáng)度。本研究中術(shù)后1～7天病人療效PRF起主要作用，可以觀察到術(shù)后7天內(nèi)A+HV-PRF組的有效率明顯高于A+SV-PRF組，且各個(gè)時(shí)間段療效相對(duì)較穩(wěn)定。

表1 三叉神經(jīng)痛的發(fā)病部位

表2 治療前兩組患者情況（±SD）

表2 治療前兩組患者情況（±SD）

組別 年齡 病程 P R I V A S 睡眠時(shí)間A+S V-P R F 7 1.2±8.7 9 2.2±7 2.4 7.9 1±0.9 6 8.0 8±0.9 0 4.2 5±1.0 5 A+H V-P R F 6 9.0±9.5 9 0.5±8 5.3 7.9 4±0.9 3 8.3 1±0.9 0 4.0 8±0.7 9

表3 治療前后各觀察指標(biāo)的比較（±SD，n=35）

表3 治療前后各觀察指標(biāo)的比較（±SD，n=35）

*P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與 A+SV-PRF 組相比

組別 術(shù)前術(shù)后1天 3天 7天 1月 3月 6月A+SV-PRF VAS 8.08±0.90 4.41±2.41* 4.58±2.51* 2.38±2.00* 1.33±2.15* 1.30±2.26* 1.30±2.43*PRI 7.91±0.96 5.11±2.21* 5.27±2.49* 3.02±2.10* 1.66±2.22* 1.33±2.56* 1.27±2.47*睡眠時(shí)間 4.25±1.05 5.13±1.17* 4.94±1.35* 5.66±1.06* 5.88±1.11* 5.97±1.10* 5.86±1.07*VAS 8.31±0.90 2.34±1.98*# 2.51±2.22*# 2.25±2.11* 1.00±2.01* 0.88±1.90* 0.88±1.90*PRI 7.94±0.93 3.17±1.58*# 3.05±1.71*# 2.37±1.98*# 1.31±2.27* 0.77±1.83* 0.80±2.02*睡眠時(shí)間 3.70±1.04 5.08±1.01* 5.22±0.97* 5.57±1.17* 5.71±0.89* 5.82±0.98* 5.94±1.16*A+HV-PRF

表4 兩組患者治療有效率比較[n (%)]

多柔比星(adriamycin, ADM) 為蒽環(huán)類抗生素，是一種主流的抗腫瘤藥物，具有廣泛的細(xì)胞毒性，近年來多柔比星被應(yīng)用于治療神經(jīng)病理性疼痛，它可以通過逆軸漿運(yùn)輸作用于神經(jīng)節(jié)處，可以選擇性作用于半月神經(jīng)節(jié)的感覺神經(jīng)細(xì)胞，而感覺神經(jīng)元中的小細(xì)胞對(duì)其最為敏感，多柔比星注射后的第1～7天內(nèi)只有小細(xì)胞的變化明顯，由第1天的核仁偏移到第7天的凋亡殆盡[11,12]。形態(tài)學(xué)改變自15天開始隨著時(shí)間的推移而越發(fā)顯著[13]。本研究中多柔比星效果7天起逐漸彰顯，尤其是 A+SV-PRF組包括VAS評(píng)分、PRI總分由效果的不穩(wěn)定逐漸穩(wěn)定并且越發(fā)顯著，有效率由3天的48.8%提高至6個(gè)月的88.6%。說明多柔比星介入治療的遠(yuǎn)期療效是肯定的。

本研究?jī)山M病人經(jīng)治療后VAS評(píng)分、PRI總分、睡眠時(shí)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），A+SV-PRF組在術(shù)后1、3、7天有效率分別為51.4%、48.8%、77.1%；A+HV-PRF組在1、3、7天有效率分別為77.1%、77.1%、80.0%，而多柔比星7天內(nèi)所起作用相對(duì)微弱，這說明高電壓脈沖射頻較標(biāo)準(zhǔn)電壓脈沖射頻有效率更高、療效更穩(wěn)定。7天后兩組各觀察指標(biāo)都有進(jìn)一步的改善，尤其是A+SV-PRF組。1月后兩組各指標(biāo)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都取得比較滿意療效。說明多柔比星與脈沖射頻相結(jié)合療效顯著，尤其是多柔比星聯(lián)合高電壓脈沖射頻對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療不僅保證了近期效果遠(yuǎn)期效果也得到了保障。

本研究的結(jié)果表明，高電壓脈沖射頻聯(lián)合多柔比星及標(biāo)準(zhǔn)電壓脈沖射頻聯(lián)合多柔比星，二者均可有效治療三叉神經(jīng)痛，但高電壓脈沖射頻聯(lián)合多柔比星的效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)電壓脈沖射頻聯(lián)合多柔比星，多柔比星聯(lián)合高電壓脈沖射頻不僅保障了近期與遠(yuǎn)期療效，而且并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，同時(shí)為三叉神經(jīng)的治療提供了更多的治療方式。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.014

△通訊作者 liyan0567@126.com；zhengbaosen-tj@163.com