梁 勇，高昌俊

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

三種麻醉方法用于老年患者上腹部手術(shù)的臨床效果研究

梁 勇，高昌俊

目的探討不同麻醉方法用于老年患者上腹部手術(shù)的臨床效果，為老年患者麻醉方法選擇提供參考。方法選取2014年5月至2016年12月于商南縣人民醫(yī)院擇期行上腹部手術(shù)的老年患者60例，按就診順序編號均分為A、B、C 3組，每組20例。其中A組為全身麻醉組，B組為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，C組為硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚芬太尼清醒鎮(zhèn)靜組，比較3組患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化情況、血管活性藥物應(yīng)用情況、蘇醒時間和ICU入住時間。結(jié)果3組性別、年齡、體質(zhì)量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級情況、手術(shù)時間、術(shù)前收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、心率(HR)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B、C組切皮時和切皮后30 min SBP、DBP較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且明顯低于A組(P<0.05)。C組切皮時和切皮后30min的HR較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且明顯低于A組(P<0.05)。C組各時段PETCO2[切皮時(39.5±2.4)mmHg，切皮后30 min(39.8±2.0)mmHg]均明顯高于術(shù)前[(35.3±2.8)mmHg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，該組呼吸抑制較為明顯；B、C組蘇醒時間[(12.5±7.1)min，(3.9±4.3)min]和ICU入住時間[(2.1±5.3)d,(0.5±2.6)d]均明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組蘇醒時間和ICU入住時間最短。結(jié)論硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉或丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉有助于老年患者上腹部手術(shù)后恢復(fù)，硬膜外麻醉復(fù)合全麻安全性高，具有推廣應(yīng)用價值。

麻醉；老年患者；上腹部手術(shù)

近年來，我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度很快，人們的生活水平明顯提高，加之醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，老年人口所占比例呈逐年增長趨勢，已進(jìn)入老齡化社會。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，當(dāng)前老年麻醉已占麻醉總數(shù)的15%～20%。老年患者隨著年齡的增長，其生理貯備功能日趨下降，耐受性降低，對麻醉藥物的選擇提出了更高的要求，同時麻醉的安全范圍也隨之窄化，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥明顯升高，死亡率也居高不下。老年患者的年齡越高，手術(shù)持續(xù)時間越長，其手術(shù)病死率也明顯升高。此外，其病死率還與手術(shù)部位、器官系統(tǒng)及污染程度和麻醉平面高度等因素密切相關(guān)[2]。因此，除手術(shù)本身會影響老年患者的預(yù)后外，麻醉方法選擇是否得當(dāng)也會對其預(yù)后產(chǎn)生一定程度的影響[3-5]。上腹部手術(shù)麻醉安全界限狹窄，循環(huán)呼吸系統(tǒng)易發(fā)生劇烈變化而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情合理選擇麻醉方法并進(jìn)行妥善處理。本研究采用3種不同麻醉方法對老年上腹部手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，以探究其麻醉效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2016年12月入我院擇期行上腹部手術(shù)的老年患者60例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，男性患者24例，女性患者36例。按就診順序編號均分為A、B、C 3組，每組均20例。其中A組男性7例，女性13例，年齡(71.2±5.1)歲，體質(zhì)量(56.2±9.0)kg，ASAⅠ級5例，Ⅱ級14例，Ⅲ級1例，手術(shù)時間(2.46±1.46)h；B組男性8例，女性12例，年齡(72.4±4.8)歲，體質(zhì)量(55.9±9.4)kg，ASAⅠ級3例，Ⅱ級15例，Ⅲ級2例，手術(shù)時間(2.44±1.07)h；C組男性9例，女性11例，年齡(73.1±4.5)歲，體質(zhì)量(57.2±8.6)kg，ASAⅠ級4例，Ⅱ級13例，Ⅲ級3例，手術(shù)時間(2.60±1.24)h。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量及ASA分級等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 各組患者術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg、魯米那鈉1.5 mg/kg，開放靜脈通路，根據(jù)生理需要量(4∶2∶1)+第3間隙丟失量(4ml/kg)及禁飲食量(0.7 ml/kg)給予復(fù)方氯化鈉。A組為全身麻醉組，進(jìn)行快速誘導(dǎo)(以丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg)，靜脈持續(xù)泵入丙泊酚(6 mg/(kg·h))和阿曲庫銨[0.6 mg/(kg·h)]。切皮時及之后每2 h追加芬太尼1 μg/kg，關(guān)腹前停止使用阿曲庫銨，患者呼吸恢復(fù)后停止使用丙泊酚。B組為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，于T9-10間隙行硬膜外穿刺，采用0.2%地卡因碳酸利多卡因復(fù)合液進(jìn)行誘導(dǎo)和維持，如有確切效果則行全身麻醉誘導(dǎo)，方法參考A組。C組為硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚芬太尼清醒鎮(zhèn)靜組，硬膜外麻醉同B組，之后以丙泊酚0.5～1 mg/kg誘導(dǎo)，并以2～5 mg/kg的速度持續(xù)泵注。密切監(jiān)測患者血壓和心率，如低于入室血壓30%或心率低于55次/min，則分別采用麻黃堿10 mg靜脈注射、給予阿托品0.2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄術(shù)前、切皮時和切皮后30 min各組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和心率(HR)。比較3組患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化情況、血管活性藥物應(yīng)用情況、蘇醒時間和ICU入住情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用Dunnettt檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組麻醉方式患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的變化

B、C組切皮時和切皮后30 min SBP、DBP和MAP較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且明顯低于A組(P<0.05)。C組切皮時和切皮后30 min的HR較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，且明顯低于A組(P<0.05)。C組各時段PETCO2均明顯高于術(shù)前和A、B 2組(P<0.05)。見表1。

2.2 3組藥物應(yīng)用情況、蘇醒時間和ICU入住時間 C組阿托品使用量多于A組，B、C組麻黃堿使用量多于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C組蘇醒時間和ICU入住時間均明顯短于A組(P<0.05)，其中C組蘇醒時間和ICU入住時間最短。見表2。

表1 3組呼吸循環(huán)系統(tǒng)的變化情況(x±s，n=20)

注：與治療前比較aP<0.05；與A組比較bP<0.05。SBP為收縮壓，DBP為舒張壓，MAP為平均動脈壓，PETCO2為呼氣末二氧化碳分壓，HR為心率；A組為全身麻醉組，B組為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，C組為硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚芬太尼清醒鎮(zhèn)靜組

表2 3組藥物應(yīng)用情況、蘇醒時間和ICU入住時間比較(x±s，各組n=20)

注：與A組比較aP<0.05；A組為全身麻醉組，B組為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組，C組為硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚芬太尼清醒鎮(zhèn)靜組

3 討論

隨著年齡的增長，人體各重要臟器功能也隨之減退，尤其是老年患者其圍術(shù)期血流動力學(xué)易出現(xiàn)較大波動，且其通常反應(yīng)較遲鈍，應(yīng)急能力下降，這不利于麻醉安全及術(shù)后恢復(fù)[6]。同時，老年患者的藥物耐受性降低，需要量下降，極易出現(xiàn)蘇醒延遲[7]。因此，為確保麻醉安全，保證手術(shù)順利進(jìn)行，宜選用生理干擾少、麻醉停止后可迅速恢復(fù)生理功能的麻醉方法[8]。選擇合理的麻醉方法時應(yīng)綜合考慮患者的自身情況、麻醉醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)方式等多種因素。一般來說，確定麻醉方案時不僅要看該方案是否能減輕麻醉本身對患者可能產(chǎn)生的影響，還應(yīng)考慮其是否能有效抑制手術(shù)強(qiáng)烈刺激所引發(fā)的過度應(yīng)激反應(yīng)[9]。

全身麻醉可充分供氧，并能阻斷內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，有效抑制手術(shù)進(jìn)入腹腔之后的迷走神經(jīng)興奮性，確保麻醉安全。但全身麻醉難以有效阻斷局部傷害性刺激傳導(dǎo)至交感低級中樞，因?yàn)闊o法完全抑制插拔管等引起的交感應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。而硬膜外阻滯在T4～T12時可松弛腹部肌肉，并能部分麻痹膈肌和肋間肌，有效減少外周傷害性刺激傳導(dǎo)至神經(jīng)中樞，進(jìn)而明顯減少全身麻醉用藥，縮短患者的蘇醒時間。此外，受硬膜外的鎮(zhèn)痛效果等因素影響，患者的術(shù)區(qū)疼痛感乃至因清醒后躁動所引發(fā)的心血管反應(yīng)均可明顯減輕[12]。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可獲得更為完善和理想的麻醉效果，不僅有效提高了手術(shù)安全性，還可有效消除患者的緊張和恐懼心理，減少全身麻醉或局部麻醉藥物用藥，進(jìn)而有助于減少可能帶來的不良反應(yīng)，同時可使患者迅速蘇醒，促使其較快恢復(fù)。近年來，對于老年上腹部手術(shù)患者，人們傾向于采用區(qū)域阻滯麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜或全身麻醉，但對鎮(zhèn)靜方法有較高要求。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中SBP、DBP較高，術(shù)后蘇醒期明顯長于B、C組，且蘇醒延遲發(fā)生率較高，ICU入住時間也明顯延長，提示采用全身麻醉難以完善調(diào)控老年上腹部手術(shù)患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且會增加術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致蘇醒時間和住院時間延長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而B、C組術(shù)中血壓雖均低于術(shù)前水平，但經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物和適量補(bǔ)液后患者血壓處于安全水平，不會對患者造成危害。本研究結(jié)果顯示，B組麻黃堿用量明顯多于A組，且其用量最大，提示全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可能對循環(huán)產(chǎn)生明顯抑制。C組PETCO2增加十分顯著，提示硬膜外麻醉復(fù)合丙泊酚芬太尼清醒鎮(zhèn)靜可能產(chǎn)生顯著的呼吸抑制，但丙泊酚具有良好的可控性，同時采用該麻醉方式的C組ICU入住時間最短，提示其可縮短住院時間，可促使患者盡快恢復(fù)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉或丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉有助于老年患者上腹部手術(shù)后恢復(fù)，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉安全性高，行硬膜外麻醉時應(yīng)對循環(huán)呼吸加強(qiáng)監(jiān)測和管理，以確保安全。

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(本文編輯：彭潤松)

Clinicaleffectsofthreeanestheticmethodsonsenilepatientswhounderwentabdominalsurgery

LiangYong,GaoChangjun

(DepartmentofAnesthesiology,ShangnanCountyPeople′sHospital,Shangnan726300,China)

ObjectiveTo explore clinical effects of different anesthetic methods on senile patients who underwent abdominal surgery, so as to provide reference for the selection of anesthetic methods in senile patients.MethodsSixty patients who underwent abdominal surgery in the Shangluo County People′s Hospital from May 2014 to May 2016 were selected as research subjects, and they were divided into groups A, B and C in sequence of admission into hospital, each consisting of 20. Group A

general anesthesia, group B had anesthesia combined with epidural anesthesia and group C had epidural anesthesia combined with propofol fentanyl conscious sedation. Changes in respiratory and circulatory systems, application of vascular active drug, recovery of consciousness and length of ICU stay were compared between the 3 groups.ResultsThere were no statistical differences in gender, age, weight, ASA classification, surgical time, pre-surgical systolic blood pressure (SBP), pre-surgical diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), end-tidal carbon dioxide partial pressure (PETCO2) and heart rate (HR ), when comparisons were made between the 3 groups (P> 0.05). For groups B and C, SBP and DBP at incision and 30 minutes after incision decreased obviously as compared with those before surgery (P<0.05), and were considerably lower than those of group A(P<0.05). For group C, HR at incision and 30 minutes after incision decreased obviously, as compared with that before surgery (P<0.05), and was significantly lower than that of group A(P<0.05). PETCO2values of group C at various time points [(39.5±2.4)mmHg at incision,(39.8±2.0)mmHg 30 minutes after incision] were all significantly higher than those before surgery[(35.3±2.8)mmHg]. Statistical significance could be seen, when comparisons were made between the 3 groups(P<0.05). Respiratory inhibition could clearly be seen in group C. Conscious recovery time [(12.5±7.1)min, (3.9±4.3)min], length of ICU stay [(2.1±5.3)d,(0.5±2.6)d] for groups B and C were significantly shorter than those of group A (P <0.05) , with statistical significance(P<0.05). Conscious recovery time and length of ICU stay for group C were the shortest.ConclusionEpidural anesthesia combined with general anesthesia or sedation with propofol would facilitate early recovery of senile patients after abdominal surgery, with good safety. For this reason, it is worth further clinical application.

Anesthesia; Senile patient; Upper abdominal surgery

R614

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.021

726300 陜西 商南，商南縣人民醫(yī)院麻醉科(梁勇)；第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院麻醉科(高昌俊)

高昌俊，電子信箱：changjungao@china.com

2017-05-14)