肖莉麗，上官佳紅，陳陽(yáng)，張彥周，李凌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

急性左心衰竭患者發(fā)生I型心腎綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

肖莉麗，上官佳紅，陳陽(yáng)，張彥周，李凌

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

目的 探討急性左心衰竭患者發(fā)生I型心腎綜合征（I型CRS）的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 選取2012年5月-2015年5月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、腎內(nèi)科、急診科的176例急性左心衰竭患者為研究對(duì)象。依據(jù)是否發(fā)生I型CRS將患者分為研究組（I型CRS組）和對(duì)照組（非I型CRS組）?；仡櫺苑治鰞山M患者臨床、生化檢查及原發(fā)病史資料，并運(yùn)用多因素Logistic回歸模型對(duì)急性心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 急性左心衰竭患者I型CRS發(fā)生率為31.81%。年齡、血紅蛋白（HGB）、腦鈉肽（BNP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、尿酸（UA）、腎小球?yàn)V過率（MDRD-eGFR），擴(kuò)張型心臟病、高血壓、糖尿病，以及使用利尿劑、ACRI/ARB和血管活性藥物在研究組和對(duì)照組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。經(jīng)Logistic多因素回歸分析校正其他因素后發(fā)現(xiàn)，MDRD-eGFR<60 ml/min、貧血、高血壓、糖尿病、使用利尿劑和血管活性藥物為急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)比（OR）值分別為3.79、8.54、5.02、2.65、3.45和1.99。結(jié)論 入院時(shí)MDRD-eGFR<60 ml/min和貧血是急性心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素；高血壓、糖尿病、利尿劑和血管活性藥物應(yīng)用可增加其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

I型心腎綜合征；急性左心衰竭；危險(xiǎn)因素

心臟病和腎臟損害在臨床中?；橐蚬装l(fā)展為心腎綜合征（cardiorenal syndrome，CRS）。2007年意大利腎病學(xué)家RONCO等[1]首次對(duì)CRS進(jìn)行了定義和分型，2008年第7屆急性透析質(zhì)量控制倡議組織（ADQI）會(huì)議共識(shí)將CRS細(xì)分為5個(gè)亞型，其中I型CRS被定義為：心功能的突然惡化（例如急性心源性休克或失代償性充血性心臟衰竭）導(dǎo)致急性腎損傷（acute kidney injure，AKI），是一種常見的重要CRS亞型[2]，發(fā)生率及病死率均較高，亟待引起臨床醫(yī)生的重視，及早發(fā)現(xiàn)I型CRS的高危因素，對(duì)其預(yù)防、治療有重大意義。本研究運(yùn)用回顧性分析方法探索急性心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2012年5月-2015年5月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科、腎內(nèi)科、急診科住院資料完整的176例急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）患者為研究對(duì)象。依據(jù)I型CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)分為研究組（I型CRS組）和對(duì)照組（非I型CRS組）。研究組56例，其中，男性42例，女性14例；平均年齡（65.7±12.4）歲。對(duì)照組120例，其中，男性89例，女性31例；平均年齡（65.3±10.6）歲?；仡櫡治龇霞{入標(biāo)準(zhǔn)的患者的一般臨床、生化檢查及原發(fā)病史資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：急性肺水腫、NYHA Ⅲ、Ⅳ級(jí)，且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：<50%、腦鈉肽（BNP）>100 pg/ml；②AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：在 48 h內(nèi)，血肌酐（Scr）上升≥0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L），或在7 d內(nèi)，Scr升至≥1.5倍基線值水平，或連續(xù)6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）；③Ⅰ型CRS診斷：采用改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDI-GO）的AKI標(biāo)準(zhǔn)診斷Ⅰ型CRS。入院時(shí)首次Scr在正常范圍內(nèi)的，以首次Scr為基線，入院時(shí)Scr已經(jīng)增高的，以入院前3個(gè)月內(nèi)的Scr最低值為基線。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為急性左心衰竭發(fā)生Ⅰ型CRS的成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，此次心力衰竭急性發(fā)作來本院就診前已于其他醫(yī)院治療過并明顯好轉(zhuǎn)，入院首次Scr≥3.5 mg/dl、入院時(shí)腎小球?yàn)V過率（eGFR）<15 ml/（min·1.73 m2）；入院時(shí)心源性休克；入院48 h內(nèi)死亡或住院時(shí)間<48 h；入院48 h內(nèi)未測(cè)Scr；合并主動(dòng)脈狹窄、惡性腫瘤；已行腎臟替代治療、行心臟外科手術(shù)或心血管造影術(shù)的患者[5]。

1.4 研究方法

對(duì)比分析兩組患者的性別、年齡、血紅蛋白（Hb）、LVEF、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等一般資料 和 BNP、 尿 素 氮 （BUN）、Scr、 尿 酸（UA）、MDRD-eGFR等生化指標(biāo)，并運(yùn)用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，同時(shí)通過調(diào)查患者的既往病史，包括心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高血壓病、擴(kuò)張型心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及糖尿病。探討影響急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用Logistic回歸模型分析各因素對(duì)急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床及生化檢查資料比較

本研究共納入176例患者。男性131例（74.43%），女性45例（25.57%），其中研究組男、女患者分別為42例（75%）、14例（25%），對(duì)照組男、女患者分別為 89例（74.17%）、31例（25.83%），兩組患者性別組成之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組患者平均年齡（62.71±12.43）歲，對(duì)照組患者平均（55.32±10.61）歲，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者年齡更大；兩組患者的LVEF、SBP、DBP 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組患者的 Hb、BNP、BUN、Scr、UA、MDRD-eGFR 之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床及生化檢查資料比較

2.2 兩組患者原發(fā)病組成比較

兩組患者原發(fā)病組成為心律失常、冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心臟病、糖尿病。其中心律失常在兩組患者中的患病率分別為53.6%和45.0%；冠心病在兩組患者中的患病率分別為57.1%和48.3%；高血壓病在兩組患者中的患病率分別為55.36%和25.83%；糖尿病在兩組患者中的患病率分別為51.79%和19.2%；擴(kuò)張性心臟病在兩組患者中的患病率為14.28%、8.33%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析該5種原發(fā)病中心律失常、冠心病在兩組患者間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），高血壓、糖尿病和擴(kuò)張型心臟病在兩組患者中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者原發(fā)病組成比較 例（%）

2.3 兩組患者用藥比較

兩組患者入院后均使用洋地黃、利尿劑、ACEI/ARB和血管活性藥。其中洋地黃在兩組患者中使用率分別為71.42%和68.34%；利尿劑在兩組患者中使用率分別為82.14%和71.67%；ACEI/ARB在兩組患者中使用率分別為62.50%和70.83%；血管活性藥在兩組患者中使用率分別為78.57%和61.67%。利尿劑、ACEI/ARB、血管活性藥在兩組患者中的使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者用藥比較 例（%）

2.4 多因素Logistic分析

本研究選用非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析，自變量為HGB、MDTD-eGFR、高血壓、糖尿病、利尿劑和血管活性藥，因變量為急性心力衰竭患者是否發(fā)生I型CRS（0為否，1為是）。進(jìn)入模型的有意義的變量有Hb和MDTD-eGFR，高血壓和糖尿病，利尿劑和血管活性藥物。結(jié)果顯示在校正了其他因素的情況下，Hb和MDTD-eGFR，高血壓和糖尿病，利尿劑和血管活性藥的使用是急性心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素，且與急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS呈正相關(guān)。見表4。

表4 急性心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，I型CRS是最常見的CRS亞型，其發(fā)病率為20%～34%，并且其死亡率要比單純心臟疾病或腎臟損害的患者高[6]，需引起臨床醫(yī)生的重視。由于既往研究中對(duì)急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS的診斷，即AKI定義、入院后時(shí)間觀察點(diǎn)、所納入危險(xiǎn)人群以及排除標(biāo)準(zhǔn)等均有所不同，因此I型CRS的發(fā)病率也有所波動(dòng)。本研究則采用在48 h內(nèi)，Scr上升≥0.3 mg/dl（≥26.5μmol/L）；或在 7 d內(nèi)，Scr升至≥1.5倍基線值水平；或連續(xù)6 h尿量<0.5 ml/（kg·h）為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，更重視了Scr的輕微升高，基礎(chǔ)Scr水平的影響減小。

較多的研究發(fā)現(xiàn)既往患腎臟病[7]、入院時(shí)Scr升高[8]或CrCl降低[6]是發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，MDTD-eGFR是急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素，且與急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS呈正相關(guān)。這說明患者入院時(shí)的腎功能對(duì)I型CRS的發(fā)病有影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組Hb低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用非條件Logistic回歸模型分析顯示Hb是急性左心衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素?？赡苁怯捎谀I臟疾病導(dǎo)致EPO分泌減少，心力衰竭產(chǎn)生的炎癥因子可以減少EPO生成、抑制骨髓對(duì)EPO的應(yīng)答并降低Hb合成時(shí)儲(chǔ)存鐵的生物利用度從而導(dǎo)致貧血[9]。心力衰竭患者也常常存在容量超負(fù)荷，引起血液稀釋，導(dǎo)致Hb檢測(cè)值降低[10]。

對(duì)于既往病史，有研究報(bào)道[8，11]，房顫、糖尿病史是心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的危險(xiǎn)因素。房顫可能加重心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)異常，從而形成惡性循環(huán)，更易發(fā)生腎臟損害。糖尿病本身就可引起腎臟損害，從而促進(jìn)了左心衰竭患者發(fā)生I型CRS。而本研究中心律失常和冠心病在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而高血壓病、擴(kuò)張型心臟病、糖尿病在兩組患者中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不排除病例數(shù)過少或其他因素干擾的可能。

急性心力衰竭患者往往使用利尿劑，尤其袢利尿劑，據(jù)BEST多中心、多國(guó)家的前瞻性流行病學(xué)研究報(bào)道有70%的ICU中AKI患者接受了利尿劑治療，其中大部分使用了呋塞米，但該研究認(rèn)為利尿劑的使用不伴隨死亡率增高[12]，本研究顯示入院后利尿劑的應(yīng)用增加急性心力衰竭患者發(fā)生I型CRS的風(fēng)險(xiǎn)，可能與在尿量減少時(shí)盲目利尿，忽視補(bǔ)充血容量等有關(guān)。本研究中應(yīng)用血管活性藥物的病例病情復(fù)雜，其發(fā)生I型CRS可能與低血壓腎臟灌注不足有關(guān)。

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（張蕾 編輯）

Risk factors for type I cardiorenal syndrome among patients with acute left heart failure

Li-li Xiao,Jia-hong Shang-guan,Yang Chen,Yan-zhou Zhang,Ling Li
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052,China)

Objective To explore the related risk factors for type I cardiorenal syndrome(CRS)among hospitalized patients with acute left heart failure.Methods A total of 176 cases who were hospitalized with the diagnosis of acute left heart failure in our hospital from May 2010 to May 2015 were chosen.Depending on the occurrence of type I CRS or not,the patients were divided into study group(type I CRS)and the control group(without type I CRS).The clinical and biochemical test results and the primary disease history of the two groups were retrospectively analyzed.The relating risk factors of type I CRS were analyzed in the patients.Results The incidence of type I CRS in the patients with acute left heart failure was 31.81%.Age,Hb,BNP,BUN,SCr,UA,MDRD-eGFR,dilated cardiomyopathy,hypertension,diabetes,and use of diuretics and vasoactive drugs were statistically different between the study group and the control group(P<0.05).After adjusting other factors with logistic regression analysis,MDRD-eGFR<60 ml/min(O∧R=3.795),anemia(O∧R=8.542)and hypertension(O∧R=5.02),diabetes(O∧R=2.65),use of diuretics(O∧R=3.45)and vasoactive drugs (O∧R=1.99)were the independent predictors of type I CRS in the patients with acute left heart failure.Conclusions Type I CRS is a common complication in patients hospitalized for acute left heart failure,and the prevalence is high.MDRD-eGFR<60 ml/min and anemia on admission are the independent risk factors of type I CRS.Hypertension,diabetes mellitus,and the use of diuretics and vasoactive drugs after admission may increase the incidence of type I CRS in patients with acute heart failure.

type I CRS;acute left heart failure;risk factor

R541

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.017

1005-8982（2017）25-0083-05

2016-12-06

李凌，E-mail：liling63035@sina.com；Tel：13607641631