劉名 ，顧健 ，王凱 ，陳曉濤 ，謝守寧

（1.青海省人民醫(yī)院 骨科，青海 西寧 810007；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院 骨科，新疆 烏魯木齊 830001）

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)術(shù)式治療脛骨平臺(tái)骨折療效和膝關(guān)節(jié)功能的比較研究

劉名1，顧健2，王凱1，陳曉濤1，謝守寧1

（1.青海省人民醫(yī)院 骨科，青海 西寧 810007；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院 骨科，新疆 烏魯木齊 830001）

目的 探討比較經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)（MIPPO）與常規(guī)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法 回顧性分析95例行手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為常規(guī)組（n=39）和微創(chuàng)組（n=56）。常規(guī)組給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)組給予MIPPO，比較兩組手術(shù)情況、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及膝關(guān)節(jié)功能等情況。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功。與常規(guī)組比較，微創(chuàng)組切口長度減小，住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間縮短[（3.9±1.3）vs（8.6±1.8）cm，（10.3±2.2）vs（14.2±2.8）d，（11.3±2.6）vs（14.6±2.4）周]，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)時(shí)間兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，常規(guī)組和微創(chuàng)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.82%和1.78%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個(gè)月，微創(chuàng)組伸膝和屈膝最大角度均大于常規(guī)組，（-0.64±0.16）°vs（-0.36±0.10）°，（130.57±7.34）°vs（114.77±6.81）°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者隨訪1年，常規(guī)組的優(yōu)良率為82.1%，微創(chuàng)組的優(yōu)良率為96.4%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），微創(chuàng)組的優(yōu)良率高于常規(guī)組。結(jié)論 MIPPO是脛骨平臺(tái)骨折的有效手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)功能改善顯著，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況優(yōu)于常規(guī)的切口復(fù)位內(nèi)固定治療，但并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床上值得進(jìn)一步研究。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；脛骨平臺(tái)骨折；膝關(guān)節(jié)功能

脛骨平臺(tái)是指脛骨近端的兩個(gè)微凹面，其表層較薄的皮質(zhì)骨及下方松質(zhì)骨的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)在直接或者間接暴力作用時(shí)容易發(fā)生骨折[1]。脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且常常合并半月板、交叉韌帶等軟組織損傷，處理不當(dāng)將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形或破壞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而引起關(guān)節(jié)功能障礙[2]。常規(guī)治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定，具有一定的療效，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)黏連、僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高[3]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（mininmally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）創(chuàng)傷小，逐漸應(yīng)用到脛骨平臺(tái)骨折的治療中。有研究表明MIPPO治療患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4]。也有研究表明[5]，MIPPO與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在術(shù)后恢復(fù)與減少并發(fā)癥發(fā)生方面并不具備優(yōu)勢(shì)，甚至手術(shù)視野較差而導(dǎo)致難度增大。選擇何種手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折尚需進(jìn)一步研究。本研究通過回顧性分析行手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，比較MIPPO與常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效，以期為該疾病的手術(shù)選擇提供更多的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月-2015年7月行手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)骨折患者共95例作為研究對(duì)象?；仡櫺苑治銎渑R床資料，按手術(shù)方式分為常規(guī)組（n=39）和微創(chuàng)組（n=56）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X射線或CT檢查確診，排除血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、手術(shù)禁忌、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全、隨訪資料不全患者。常規(guī)組男21例，女18例；年齡18～59歲，平均（34.2±10.6）歲；骨折原因：交通事故20例，高處墜落11例，跌摔傷8例；Schatzher分型：I型8例、II型14例、III型 8例、IV型 4例、V型 3例、VI型 2例。微創(chuàng)組男28例，女28例；年齡16～57歲，平均（34.8±9.4）歲；骨折原因：交通事故35例，高處墜落13例，跌摔傷8例；Schatzher分型：I型13例、II型18例、III型11例、IV型8例、V型5例、VI型1例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因及分型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)組手術(shù)步驟：根據(jù)X射線或CT檢查情況，選擇膝關(guān)節(jié)正中線、前內(nèi)或者前外側(cè)做手術(shù)切口，顯露脛骨平臺(tái)以及脛骨上段，將關(guān)節(jié)囊切開，然后進(jìn)行復(fù)位，采用鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。微創(chuàng)組手術(shù)步驟：選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做手術(shù)切口，由此切口置入關(guān)節(jié)鏡，探查骨折情況，清除積血、骨折碎片，再灌洗關(guān)節(jié)腔。然后在關(guān)節(jié)平面下方大約3～5 cm的脛骨結(jié)節(jié)外下方做一個(gè)小的直切口，將空心鉆放入骨內(nèi)，應(yīng)用頂推器頂起已經(jīng)坍塌的骨折骨片，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行解剖復(fù)位，選擇合適鋼板置入皮下，置入克氏針，確?？耸厢樑c關(guān)節(jié)面平行，最后根據(jù)疾病程度采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)過程中采用C型臂X射線機(jī)透視觀察復(fù)位固定情況。兩組患者術(shù)后均給予預(yù)防感染、止血、抬高患側(cè)肢體、功能鍛煉等處理措施。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間等手術(shù)情況，比較并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。隨訪1年，按Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛程度、行走能力、膝關(guān)節(jié)伸直缺損程度、活動(dòng)性及穩(wěn)定性5項(xiàng)內(nèi)容。27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，0～9分為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

所有患者均手術(shù)成功。與常規(guī)組比較，微創(chuàng)組切口長度減小，住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而手術(shù)時(shí)間兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，常規(guī)組局部感染和關(guān)節(jié)炎共2例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形愈合和皮下組織壞死各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%（5/39），微創(chuàng)組局部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.78%（1/56），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.05，P=0.081），但微創(chuàng)組低于常規(guī)組。

2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

術(shù)后6個(gè)月隨訪資料顯示，伸膝和屈膝最大角度微創(chuàng)組與常規(guī)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），微創(chuàng)組均大于常規(guī)組。見表2。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

隨訪1年，常規(guī)組的優(yōu)良率為82.1%，微創(chuàng)組的優(yōu)良率為96.4%，經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），優(yōu)良率微創(chuàng)組>常規(guī)組，微創(chuàng)組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況優(yōu)于常規(guī)組。見表3。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min切口長度/cm住院時(shí)間/d愈合時(shí)間/周常規(guī)組（n=39） 121.6±20.7 8.6±1.8 14.2±2.8 14.6±2.4微創(chuàng)組（n=56） 128.1±24.6 3.9±1.3 10.3±2.2 11.3±2.6 t值 1.35 14.78 7.59 6.28 P值 0.180 0.000 0.00 0.000

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（°），±s]

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較[（°），±s]

組別 伸膝最大角度 屈膝最大角度常規(guī)組（n=39） -0.36±0.10 114.77±6.81微創(chuàng)組（n=56） -0.64±0.16 130.57±7.34 t值 9.68 10.63 P值 0.000 0.000

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較 例（%）

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見的一種骨折，約占全部骨折的1%，其發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)，在老年骨折疏松患者中尤其容易發(fā)生。一般情況下，脛骨平臺(tái)骨折是一種高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，損傷機(jī)制極為復(fù)雜，常合并神經(jīng)、血管、軟組織損傷，處理不當(dāng)時(shí)將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[6-7]。臨床上，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、韌帶完整、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是該疾病的手術(shù)治療的主要目的[8]。而探討療效高、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式一直是臨床上的研究熱點(diǎn)。

發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，既往采取常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，具有一定的療效[9]。但是該手術(shù)方式為了達(dá)到精確復(fù)位關(guān)節(jié)面及放置內(nèi)固定物，手術(shù)切口比較大，對(duì)軟組織的剝離范圍較廣泛，因此對(duì)骨折端損傷大，明顯影響血液循環(huán)，術(shù)后容易發(fā)生感染、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[10]。而MIPPO是一種在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)，逐漸應(yīng)用到脛骨平臺(tái)骨折的治療中。手術(shù)過程中只需要在骨折的遠(yuǎn)近端做一小切口，由骨膜外插入內(nèi)固定鋼板，不需要顯露骨折區(qū)域，不需要?jiǎng)冸x骨膜，具有組織損傷小、血液循環(huán)影響小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[11]。彭偉[15]研究顯示，MIPPO治療脛骨平臺(tái)骨折隨訪6個(gè)月時(shí)，膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率高達(dá)95.2%，而且與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相比，其手術(shù)切口長度減小，術(shù)后住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間縮短，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，結(jié)果表明MIPPO手術(shù)情況更佳，術(shù)后恢復(fù)快。本研究中，MIPPO手術(shù)較常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的切口長度減小，住院時(shí)間及切口愈合時(shí)間縮短，與相關(guān)文獻(xiàn)相似[5]，結(jié)果表明MIPPO手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快。隨訪1年，MIPPO術(shù)式的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為96.4%，高于常規(guī)組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于常規(guī)組，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況優(yōu)于常規(guī)組。這主要與該手術(shù)方式為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)機(jī)體損傷小有關(guān)，從而促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。并發(fā)癥方面，MIPPO并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究報(bào)道的MIPPO的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的結(jié)果不一致[12]，分析原因，可能與術(shù)者對(duì)2種手術(shù)方式的操作熟練程度密切相關(guān)，常規(guī)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富同樣可以取得與MIPPO手術(shù)相近的低并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)要取得良好效果，要注意以下事項(xiàng)：術(shù)前要透徹分析骨折類型；術(shù)中盡量恢復(fù)已經(jīng)壓縮的骨折塊；找到合適的復(fù)位標(biāo)志；在加強(qiáng)解剖復(fù)位的同時(shí)，確保內(nèi)固定的準(zhǔn)確性，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定性。

綜上所述，MIPPO是脛骨平臺(tái)骨折的有效手術(shù)方式，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，膝關(guān)節(jié)功能改善顯著，但其在并發(fā)癥發(fā)生率方面與常規(guī)手術(shù)無差別，臨床上值得進(jìn)一步研究。

[1]余坤民,潘斌文.鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(19):31-33.

[2]王戰(zhàn)朝.脛骨平臺(tái)骨折的分型與治療 [J].中醫(yī)正骨,2012,24(3):3-8.

[3]戚文彬.不同手術(shù)方法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效比較 [J].河北醫(yī)藥,2012,34(18):2765-2766.

[4]馮浩,賈宏嶺,金曉偉,等.微創(chuàng)小切口治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(11):1932-1934.

[5]彭偉.關(guān)節(jié)鏡經(jīng)皮鎖定鋼板固定與開放鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2013,(1):34-36.

[6]羅從風(fēng),陳云豐,高洪,等.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(6):326-329.

[7]李世芳,孫健,周道政,等.雙切口雙鋼板及鎖定鋼板內(nèi)固定修復(fù)脛骨平臺(tái)骨折的穩(wěn)定性比較 [J].中國組織工程研究,2014,(26):4179-4184.

[8]李衛(wèi)哲.脛骨平臺(tái)骨折治療的進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(21):3303-3305.

[9]高笛.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與開放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較 [J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(4):54-57.

[10]AKSEKILI M A,CELIK I,ARSLAN A K,et al.The results of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in distal and diaphyseal tibial fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2012,46(3):161-167.

[11]EL-GANAINY A R,ELGEIDI A.Treatment of distal femoral fracture in elderly diabetic patients using minimally invasive percutaneous plating osteosynthesis (MIPPO)[J].Acta Orthop Belg,2010,76(4):503-506.

[12]王欣,金捷,時(shí)宏富,等.關(guān)節(jié)鏡下與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的優(yōu)缺點(diǎn)比較[J].中國醫(yī)藥指南,2013,(1):578-579.

（張蕾 編輯）

Comparison of efficacy and knee joint function between mininmally invasive percutaneous plate osteosynthesis and conventional surgery in treatments of fracture of tibia plateau

Ming Liu1,Jian Gu2,Kai Wang1,Xiao-tao Chen1,Shou-ning Xie1
(1.Department of Orthopedics,Qinghai People's Hospital,Xining,Qinghai 810007,China;2.Department of Orthopedics,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi,Xinjiang 830001,China)

Objective To compare the efficacy and knee joint function between mininmally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)and conventional surgery in treatment of fracture of tibia plateau.Methods Ninety-five cases with fracture of tibia plateau that were given surgical treatment were selected as research subjects and their clinical materials were retrospectively analyzed.Then,these cases were divided into convention group(n=39)and minimally invasive group(n=56)according to the operation type.The convention group was given open reduction and internal fixation,while the minimally invasive group was given MIPPO.Operation situation,incidences of complications,ranges of motion and knee joint functions of the two groups were compared.Results All patients underwent successful operation.In comparison with the convention group,the minimally invasive group had a statistically shorter incision[(3.9±1.3)vs(8.6±1.8)cm],shorter hospitalization time[(10.3±2.2)vs(14.2±2.8)d]and healing time[(11.3±2.6)vs(14.6±2.4)w](allP<0.05),while the operation time between the two groups was not statistically different(P>0.05).After operation,the incidence of complications was 1.78%in the minimally invasive group and 12.82%in the convention group with statistical difference(P<0.05).Six months after operation,the minimally invasive group had bigger maximal knee extension and crouch angles than the convention group[(-0.64 ± 0.16)°vs(-0.36 ± 0.10)°,(130.57 ± 7.34)°vs(114.77 ± 6.81)°respectively,P<0.05].After one-year follow-up,the minimally invasive group had an excellent and good rate of 96.4%,which was statistically higher than that of 82.1%in the convention group (P<0.05).Conclusions MIPPO is an effective operation method for fracture of tibia plateau,and has advantages of little trauma,fast recovery after operation,much improved function of knee joint.But its complication rate is not different from open reduction and internal fixation.MIPPO should be further studied in future.

mininmally invasive percutaneous plate osteosynthesis;fracture of tibia plateau;knee joint function

R683

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.016

1005-8982（2017）25-0079-04

2016-10-11