黎榮克 孫玉鑫 趙冬妮 宋曉霞

利伐沙班和華法林在婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓治療中臨床效果對比

黎榮克 孫玉鑫 趙冬妮 宋曉霞

目的 對比利伐沙班和華法林在婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓抗凝治療中的療效。方法 72例婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者, 隨機(jī)分為利伐沙班組及華法林組, 每組36例。利伐沙班組采用利伐沙班口服治療, 華法林組采用華法林口服治療。對治療前后的臨床癥狀、體征及安全性進(jìn)行對比。結(jié)果 兩組患者臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療期間均未出現(xiàn)最嚴(yán)重出血,華法林組出現(xiàn)輕微出血8例, 多于利伐沙班組的2例, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對婦科術(shù)后引起下肢深靜脈血栓進(jìn)行治療, 采用利伐沙班及華法林的臨床療效及并發(fā)癥無差異。

下肢深靜脈血栓；婦科術(shù)后；利伐沙班；華法林

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院及大連市婦產(chǎn)醫(yī)院2010 年1月～2014 年1月施行婦科盆腔手術(shù)治療后下肢深靜脈血栓患者72 例 , 選取年齡 23 ～ 78 歲 , 平均年齡 (47.0±10.3)歲 ；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.2±5.2)kg/m2；其中子宮肌瘤及子宮腺肌癥41例, 附件腫瘤16例, 宮頸癌11例, 適齡產(chǎn)婦4例。手術(shù)方式：子宮全切除32例, 子宮廣泛切除6例, 子宮全切除術(shù)+附件切除術(shù)15 例 , 卵巢囊腫剔除 9例, 附件切除 6 例 , 剖宮產(chǎn)4例。平均手術(shù)時間(1.5±0.5)h；發(fā)病部位：52例發(fā)生于左下肢, 20 例發(fā)生于于右下肢, 無一例發(fā)生于雙下肢。發(fā)病時間多發(fā)生于術(shù)后3～7 d, 部分患者出院后發(fā)生下肢腫脹。將患者隨機(jī)分為利伐沙班組及華法林組, 每組36例。

1.2 方法 利伐沙班組：按利伐沙班治療血栓的疾病治療指南, 前3周, 口服, 15 mg, b.i.d., 以后改為20 mg, 1次/d, 連續(xù)口服3個月。華法林組：口服華法林期間應(yīng)用低分子肝素調(diào)節(jié),至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0, 1～2 d后停用低分子肝素, 繼續(xù)維持華法林治療, INR穩(wěn)定在2.0～3.0, 以后每周監(jiān)測1次INR, 口服3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療的臨床效果及安全性。①療效：對患者治療前及治療后第3、6、9周、第3個月的客觀體征及主觀癥狀分別進(jìn)行評估?？陀^體征評估方式：通過測量膝下10 cm 的小腿周徑(cm)評價客觀有效率, 直徑縮小>1 cm視為有效。主觀癥狀主要表現(xiàn)為患者下肢疼痛及酸脹, 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。②安全性：對比兩組患者出血事件的發(fā)生情況。出血事件分為輕微出血和嚴(yán)重出血、最嚴(yán)重出血,其中輕微出血指鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑等；嚴(yán)重出血指肉眼血尿、皮膚黏膜出血；最嚴(yán)重出血指顱內(nèi)出血、消化道大出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效 治療后3周、6周、9周、3個月,兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者安全性 治療3個月內(nèi), 兩組患者血栓消失及新發(fā)血栓栓塞事件(消腫后再次腫脹)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與華法林組比較, 利伐沙班組患者的輕微出血事件較華法林組少, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；華法林組嚴(yán)重出血事件多于利伐沙班組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表 2。

表1 兩組患者臨床療效比較(%)

表2 兩組患者安全性比較(n)

3 討論

子宮及附件的手術(shù)均在盆腔進(jìn)行, 盆腔靜脈較多, 壁比較薄, 同時無瓣膜, 使得血流緩慢；麻醉后血管擴(kuò)張, 婦科手術(shù)目前趨勢為采用腹腔鏡完成, 術(shù)后應(yīng)用氣腹, 下腔靜脈受壓, 導(dǎo)致下肢靜脈回流受限。部分婦科手術(shù)采取截石位,腿架高度不合適, 使下肢靜脈受壓, 靜脈壁損傷增加血栓發(fā)生的可能性［2］。

術(shù)中牽拉血管、止血鉗不慎夾血管壁均可能直接或間接造成髂靜脈血管壁損傷或內(nèi)皮細(xì)胞缺氧腫脹, 嚴(yán)重?fù)p傷血管內(nèi)膜, 使得內(nèi)皮下膠原暴露和血小板凝集而形成血栓。手術(shù)創(chuàng)傷使得體內(nèi)凝血酶系統(tǒng)開始運行, 導(dǎo)致血液高凝；使用止血藥會提高血液凝固性；如果患者貧血或者在術(shù)中失血過多,患者輸入庫存血中相應(yīng)細(xì)胞碎片也比較多, 粘稠度非常高。婦科惡性腫瘤術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù), 對靜脈牽拉及管壁刺激,一旦血管壁損傷就會導(dǎo)致出血血管內(nèi)皮里面的膠原細(xì)胞被暴露, 使得外源性凝血系統(tǒng)得到激活, 最終血小板以及凝血因子Ⅻ就會活化, 提高血栓出現(xiàn)率［3］。

婦科手術(shù)多數(shù)為全身麻醉, 術(shù)后臥床, 剖宮產(chǎn)患者為聯(lián)合阻滯治療, 多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)后下床晚, 臥床時間長；另外惡性腫瘤患者本身高凝狀態(tài), 婦科腫瘤多數(shù)需盆腔淋巴結(jié)清掃,術(shù)后擔(dān)心出血, 術(shù)后不能及時抗凝, 容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓［4-7］。宮頸癌等盆腔惡性腫瘤、髂靜脈位置關(guān)系、術(shù)中容易對髂靜脈牽拉、外膜損傷、部分因腫瘤侵及髂靜脈、淋巴結(jié)清掃時均易傷及髂靜脈, 導(dǎo)致術(shù)后容易形成深靜脈血栓［8］。手術(shù)會使機(jī)體發(fā)生病理生理改變, 血小板聚集增加, 剖宮產(chǎn)胎盤剝離, 子宮創(chuàng)面止血, 大量代謝物刺激因血小板的聚集、粘附, 將易導(dǎo)致血栓形成［2］。

華法林治療下肢深靜脈血栓得到臨床認(rèn)可, 本組數(shù)據(jù)中2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血, 1例為肉眼血尿, 1例為皮膚黏膜出血, 未出現(xiàn)腦出血及消化道大出血情況。目前公認(rèn)的華法林抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR 2.0～3.0, INR<1.6 時抗血栓效果明顯降低,INR>3.5時出血傾向增加, 對高齡者可適當(dāng)控制INR值處于1.6～2.5。華法林受食物和部分藥物影響作用, 需長期監(jiān)測凝血, 對存在高血壓及既往出血疾病, 對INR要求更高, 需每周監(jiān)測。部分患者依從性差, 不能檢查凝血, INR嚴(yán)重超標(biāo),導(dǎo)致出血。利伐沙班主要對凝血因子Ⅹa發(fā)揮作用, 所以其抗凝效果明顯增強, 但抗血小板、誘發(fā)出血的作用較低分子肝素減弱, 從而相對降低出血風(fēng)險［9,10］。

經(jīng)3個月規(guī)范抗凝治療, 患者下肢腫脹基本緩解, 復(fù)查超聲深靜脈血栓完全再通, 療效肯定。下肢明確誘因行血栓治療均及時、規(guī)范, 均取得良好的預(yù)后。隨著醫(yī)療改革進(jìn)行,利伐沙班價格明顯下降, 更多患者接受利伐沙班抗凝治療。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.066

116000大連市中心醫(yī)院( 黎榮克孫玉鑫) ；大連市醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院( 趙冬妮), 大連市婦產(chǎn)醫(yī)院( 宋曉霞)

下肢深靜脈血栓疾病約占血管外科疾病的25%。下肢深靜脈血栓在婦科手術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率較高, 部分剖宮產(chǎn)術(shù)后患者發(fā)生下肢深靜脈血栓, 因為應(yīng)用藥物對患者哺乳影響, 產(chǎn)婦產(chǎn)生的心理影響較大。下肢深靜脈血栓發(fā)病后可導(dǎo)致患肢腫脹、活動障礙, 靜脈血栓存在脫落而導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險［1］。

2017-09-15］