朱春冀+劉應(yīng)旭+崔家平+曹勇+吳曉晗+黃太華+王權(quán)

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下實行規(guī)避骺板法治療兒童前交叉韌帶（ACL）脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果及患者的預(yù)后情況。方法：納入筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年12月收治的急性ADL脛骨止點撕脫骨折患兒共24例，所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下進行骨折復(fù)位，采用Ultrabraid縫線法，在膝橫韌帶下方將骨塊固定于脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠方。對比治療前后的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分。結(jié)果：24例患兒平均隨訪時間為（14.01±3.42）個月，X線表明患兒均獲得骨性愈合；術(shù)后3個月未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，平均愈合時間為（4.01±0.42）個月。末次隨訪時物理檢查抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均呈陰性。術(shù)后患兒的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分較術(shù)前有較大的提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下實行規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果較好，對患兒的骨骼發(fā)育不會產(chǎn)生影響，能保證患兒的預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶； 關(guān)節(jié)鏡； 脛骨； 撕脫骨折； 兒童

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.061 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0116-02

目前隨著交通事故及運動傷的增加，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點骨折發(fā)生率持續(xù)升高。兒童ACL脛骨止點骨折在關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率較為多見，尤以8～13歲為多見[1]。由于未成熟骨骺較為薄弱[2]，采取合理的治療方法對患兒獲得良好的療效從而改善患者的生活質(zhì)量具有極其重要的作用。關(guān)節(jié)鏡是目前關(guān)節(jié)外科手術(shù)應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)[3]，目前關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法應(yīng)用于ACL脛骨止點撕脫性骨折成為了治療的主要方法，并在文獻[4]研究中得到了認可。筆者所在醫(yī)院通過采用規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折，觀察24例患兒的療效及預(yù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年12月的急性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折患兒共24例，平均年齡為（12.01±4.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡7～14歲；（2）患者均經(jīng)過膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MAR確診為ACL脛骨止點撕脫性骨折；（3）前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均呈陽性；（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為陳舊性ACL損傷患者；（2）下肢殘疾患者；（3）合并糖尿病和惡性腫瘤患者；（4）存在手術(shù)禁忌證患者。受傷至手術(shù)時間為傷后3～10 d，平均為（4.35±2.74）d；致傷原因：交通傷8例、摔傷4例、運動傷12例；合并傷：半月板損傷10例、合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例、合并外側(cè)脛骨平臺骨折6例；左膝14例、右膝10例；骨折按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分平均為（45.02±7.61）分。物理檢查抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均呈陽性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均根據(jù)實際情況于硬膜外麻醉或全身麻醉后進行手術(shù)，患兒取平臥位后，在其大腿根部綁上充氣止血帶，常規(guī)高位前外、內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)入路放置關(guān)節(jié)鏡鏡頭，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血塊、游離骨折片的清除，清理髁間窩，清除髕下滑膜系帶、撕裂的滑膜皺襞，直至完全暴露半月板、韌帶及骨床等。采用刨刀使骨折創(chuàng)面新鮮化，針對損傷的半月板給予修整或修補，維持患兒膝關(guān)節(jié)90°屈膝，采用探鉤將骨塊聯(lián)合韌帶向脛骨床進行預(yù)復(fù)位，檢查ACL張力，如張力出現(xiàn)松弛和減弱，則將脛骨床深挖（避免骨骺損傷）從而恢復(fù)韌帶張力。從高位前內(nèi)側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡鏡頭進行監(jiān)視，經(jīng)前外側(cè)入路插入Arthrex肩關(guān)節(jié)縫合鉤，經(jīng)由ACL背側(cè)方進入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙抽出導(dǎo)線，經(jīng)由髕腱入路放入肩關(guān)節(jié)鉗子把導(dǎo)線抽出，通過導(dǎo)線將縫線拉入關(guān)節(jié)腔后使用鉗子把導(dǎo)線抽出，術(shù)中不斷調(diào)整位置以獲得滿意的骨折復(fù)位效果，在ACL止點根部處將導(dǎo)線進行打結(jié)固定，采用腰穿針經(jīng)膝部橫韌帶下方穿入PDS線并將其交叉拉出，將固定線經(jīng)脛骨前嵴穿的骨洞穿入，當(dāng)患兒膝關(guān)節(jié)接近伸直位時，收緊固定線進行打結(jié)固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后采用特有的彈性繃帶進行骨折患肢包扎，時間為2 d，進行股四頭肌、腘繩肌等訓(xùn)練，在患兒術(shù)后3～6周進行膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，活動方位為膝關(guān)節(jié)彎曲0°～120°。術(shù)后3周開始進行本體感受器訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

末次隨訪觀察患兒術(shù)前和術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評分[5]、IKDC評分[6]，以及Tegner評分[7]，以評價膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評分主要從跛行、絞鎖、支撐、穩(wěn)定行、疼痛感、腫脹感、下樓梯和下蹲等8個方面進行評分，分數(shù)越高則表明術(shù)后恢復(fù)越好。IKDC評分針對每個項目進行評分，最低評分則表明功能最差、臨床不良癥狀最嚴(yán)重，將得到的總和評分按照公式[IKDC評分=（得到的總和評分-最低可能的平分）×100%）]進行百分制的轉(zhuǎn)化。Tegner評分為患者參加不同程度或類型的競賽運動、娛樂運動及工作和日常生活的運動能力評價，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用Shapiro-Wilk檢驗檢測數(shù)據(jù)的是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布則使用配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)的檢測。計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組24例患兒手術(shù)時間為75～110 min，平均手術(shù)時間為（84.02±10.43）min；患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染和皮膚壞死情況；住院時間為7～15 d，平均住院時間為（10.42±3.04）d，在患兒術(shù)后進行隨訪，隨訪時間為9～24個月，平均隨訪時間為（14.01±3.42）個月，術(shù)后X線表明患兒均獲得骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)移位現(xiàn)象；術(shù)后3個月未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，愈合時間為3～6個月，平均愈合時間為（4.01±0.42）個月。末次隨訪時物理檢查抽屜試驗、軸移試驗、Lachman試驗均呈陰性。患者術(shù)前的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分分別為（45.02±7.61）、（51.04±5.04）、（4.62±1.34）分，術(shù)后患兒的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分分別升高至（90.01±3.42）、（88.01±3.94）、（8.46±1.52）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。endprint

3 討論

ACL脛骨止點撕脫性骨折的發(fā)生率較韌帶實質(zhì)部斷裂的發(fā)生率較低，常因外力損傷導(dǎo)致，影響了患兒的身體健康及生活質(zhì)量。ACL脛骨止點撕脫性骨折常發(fā)生于14歲以下兒童，主要原因為兒童ACL脛骨止點區(qū)域固化不完全，其他韌帶較為強勁，但該部位韌帶應(yīng)力薄弱，牽拉的承受能力較為薄弱，因此易導(dǎo)致撕脫性骨折的發(fā)生。ACL脛骨止點撕脫性骨折在臨床中可分為四個類型，尤以Ⅱ型以上的骨折移位較為多見，且膝關(guān)節(jié)軟組織嵌入骨折塊下，易導(dǎo)致復(fù)位困難，從而延長骨折的愈合進展和愈合效果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前關(guān)于關(guān)節(jié)開放手術(shù)復(fù)位固定手術(shù)的運用較少，這主要是因為關(guān)節(jié)鏡下實行手術(shù)能減少創(chuàng)傷、加快恢復(fù)、復(fù)位快及可靠。目前關(guān)于ACL脛骨止點撕脫性骨折的治療方法主要為PDS線經(jīng)隧道跨骺板、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可吸收縫線的復(fù)位固定手術(shù)，優(yōu)點主要為有效地防治了骨塊旋轉(zhuǎn)及前翹。針對粉碎性骨折能有效地防治固定物松動及脫離，該手術(shù)固定效果較好，能在術(shù)后加快患兒的功能鍛煉進程，有助于術(shù)后的恢復(fù)，提高患兒的生活質(zhì)量。Ahn等[8]學(xué)者通過納入5例患兒采用縫線穿過骨隧道固定術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)具有良好的臨床療效。目前有學(xué)者認為采用極細的克氏針進行引導(dǎo)后，對骨骺生長也可能存在一定的損傷，鉆孔應(yīng)盡量減少，骨隧道不應(yīng)留有骨屑，否則會影響生長，王旭東等[9]通過研究認為在處理骨骺未閉合的ACL脛骨止點撕脫性骨折患兒時，應(yīng)在確認骺線位置后鉆孔盡可能地縮小，這樣才能加快恢復(fù)，這種方法既能保證骨折固定的穩(wěn)定性，也能最大地減少骨骺損傷的發(fā)生，達到臨床較為滿意的療效，但該項方法需進行多次X線檢查，從而延長了手術(shù)時間，但在安全性及療效性方面值得肯定。由此可見，采用關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折具有良好的臨床效果及預(yù)后，本次研究中采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后無感染等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，骨折愈合較好，膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性好，療效值得肯定。對患兒進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患兒的Lysholm評分、IKDC評分和Tegner評分較術(shù)前得到了明顯的提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，關(guān)節(jié)鏡下的規(guī)避骺板骨折復(fù)位縫線固定操作簡便、創(chuàng)傷小，臨床療效及安全性高，術(shù)后對患兒膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有良好的效果，預(yù)后情況值得肯定[10-11]。但本次研究由于納入樣本量較少，缺乏相應(yīng)的對照組進行對比，針對患兒術(shù)后的隨訪時間較短，因此對于預(yù)后患兒的生活質(zhì)量及骨骺閉合時間確定并未有明確的觀察，這些情況仍需要進行大樣本量及長期的隨訪，本次研究得到的這些結(jié)論為之后的深入研究提供了一定的理論依據(jù)及基礎(chǔ)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下實行規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點撕脫性骨折的臨床效果較好，對患兒的骨骼發(fā)育不會產(chǎn)生影響，能保證患兒的預(yù)后情況。

參考文獻

[1]金耀峰，陳剛，戴加平，等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（2）：166-168.

[2] Jang K M，Bae J H，Kim J G，et al.Novel arthroscopic fixation method for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture with accompanying detachment of the anterior horn of the lateral meniscus： three-point suture fixation[J].Injury，2013，44（8）：1028-1032.

[3]陳硯平.關(guān)節(jié)鏡治療青少年強直性脊柱炎所致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的療效分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11（4）：626-627，632.

[4] Yoo J H，Kim K I，Yoon K H.A case of anterior cruciate ligament tear accompanied by avulsion fractures of tibial tuberosity and Gerdy's tubercle[J].Knee，2011，18（6）：505-508.

[5]曾潤銘，吳盛榮，林少彬，等.脛骨外側(cè)平臺骨折關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮復(fù)位植骨螺釘內(nèi)固定：4年隨訪[J].中國組織工程研究，2013，17（26）：4812-4818.

[6]程揚，韓長旭.可吸收棒固定修復(fù)可促進青少年膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型剝脫性骨軟骨炎的骨性愈合[J].中國組織工程研究，2016，20（8）：1133-1139.

[7]史福東，左金增，劉仕杰，等.腓骨長肌腱重建前交叉韌帶結(jié)合一期錨釘修復(fù)嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的早期療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2014，29（1）：38-44.

[8] Ahn J H，Yoo J C.Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displaced acute and chronic tibial spine fractures[J].Knee Surgery Sports Traumatol Arthroscopy，2015，13（2）：116-121.

[9]王旭東，曲劍林，李剛，等.關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（9）：807-808.

[10]何偉.關(guān)節(jié)鏡下ACL脛骨止點撕脫性骨折治療體會[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（20）：246.

[11]宋偉毅，林超文，吳宇峰，等.關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法治療兒童前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18（2）：144-148.endprint