趙文利，閆 潔，楊秀花，潘長鷺

(北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100045)

30例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒化療及休療期間的膳食調(diào)查

趙文利，閆 潔，楊秀花，潘長鷺

(北京兒童醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100045)

目的：通過膳食調(diào)查了解飲食對急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)患兒營養(yǎng)狀況的影響，為患兒是否需要營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。方法：選取有陪住家長的30例ALL住院患兒，調(diào)查并計算住院和休療期間各3d的膳食攝入量；監(jiān)測入院初、返院后的體質(zhì)量和生化指標(biāo)及消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。結(jié)果：2～5歲患兒院內(nèi)膳食的總能量和蛋白質(zhì)攝入量均低于休療期(P<0.05)；患兒入院初的前白蛋白和血紅蛋白低于返院后(P<0.05)，白蛋白變化不大(P=0.194)；入院初1例超重、1例營養(yǎng)不良，28例正常；返院時1例超重、3例營養(yǎng)不良，26例正常；27例(90%)患兒分別出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍等各種不同程度的不良反應(yīng)。結(jié)論：化療危害ALL患兒的營養(yǎng)狀況，應(yīng)由營養(yǎng)師與臨床醫(yī)生配合積極予以營養(yǎng)干預(yù)。

兒童；化療；營養(yǎng)不良；膳食調(diào)查

兒童白血病的療效已取得極大提高，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的5年無事件生存率已達(dá)80%[1]。治療目的除了治愈疾病本身外，還應(yīng)注重維持患兒的營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，保障其正常發(fā)育。膳食調(diào)查是了解患兒膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)狀況的重要手段，為患兒是否需要營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年8月—2016年3月在北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心治療的ALL患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診初治，正常進食；(2)初診時無嚴(yán)重感染，無腸外營養(yǎng)需求或進食少于平時一半以上；(3)有家長陪住。排除標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)相反(符合任意一條即排除)。我院ALL患兒均按照中國兒童白血病協(xié)作組CCLG—ALL08方案進行分級并化療，調(diào)查階段為誘導(dǎo)緩解(VDLD)治療期及休療期。休療后，經(jīng)評估無明顯臟器功能損害、血象達(dá)標(biāo)后再開始下一階段療程。

1.2 方法

1.2.1膳食調(diào)查 調(diào)查并計算患兒住院期間和休療期間的膳食攝入量，住院期間的能量攝入標(biāo)準(zhǔn)參考根據(jù)WHO推薦的Schofield基礎(chǔ)代謝率公式計算的結(jié)果，休療期間的能量攝入與2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》(dietary reference intakes，DRI)[2]比較。用標(biāo)準(zhǔn)量的食物模具培訓(xùn)家長如何估算食物重量，講解準(zhǔn)確記錄攝入量的重要性，取得他們的配合。院內(nèi)由營養(yǎng)師跟蹤記錄患兒的一日三餐并給家長做示范，由家長記錄餐間、睡前零食，第2天交給營養(yǎng)師，計算24h飲食攝入量，取3d的平均值；每例發(fā)給3張膳食調(diào)查表，休療期間由家長按照營養(yǎng)師的填表方式記錄3d家庭飲食攝入情況(包括2個工作日及1個節(jié)假日)，返院時由營養(yǎng)師收集整理，用本院研發(fā)的營養(yǎng)軟件進行膳食營養(yǎng)分析。

1.2.2營養(yǎng)篩查 于入院后第1天及休療后返院時測量身高(或身長)、體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡別體重(WFA)，采用2010年中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持指南中位數(shù)百分比標(biāo)準(zhǔn)評價營養(yǎng)狀況。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄首次入院和返院時的生化指標(biāo)；住院期間消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

共完成30例患兒調(diào)查，每例均接受過3個以上周期化療。年齡在1.1～7.4歲，中位年齡3.8歲。男女比例1.3∶ 1。標(biāo)危17人、中危9人、高危4人。入院初1例超重、1例營養(yǎng)不良、28例正常；返院時1例超重、3例營養(yǎng)不良、26例正常，無統(tǒng)計學(xué)差異(P﹥0.05)。

2.2 觀察指標(biāo)

(1)膳食調(diào)查：2～5歲患兒住院期間的總能量和蛋白質(zhì)攝入量均低于休療期(P<0.05)，其他年齡患兒的院內(nèi)攝入量也低于院外，但無統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

(2)生化指標(biāo)：前白蛋白(PA)與血紅蛋白(HB)在入院時低于返院初(P<0.05)，血清白蛋白(ALB)變化不明顯(P=0.194，表2)。

2.3 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)

肝功能損害18例、惡心23例、嘔吐7例、腹痛腹脹4例、腹瀉3例、口腔粘膜炎8例。

表1 患兒住院與休療期間總能量攝入情況比較

表2 患兒住院與休療期間蛋白質(zhì)攝入情況比較

表3 患兒在入院初與返院時生化指標(biāo)的變化

注：正常值：ALB：35～55；PA：150～400；HB：110～160

3 討論

目前國內(nèi)尚無疾病狀態(tài)下兒童能量需求標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用代謝車可準(zhǔn)確測出患兒的能量需求，但本研究中多數(shù)患兒年齡過小不能配合，故采用WHO推薦的Schofield基礎(chǔ)代謝率公式，計算出患兒所需能量后再與其攝入量比較；而2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》的蛋白質(zhì)推薦量較2000版有所下降，更符合患兒生理需要量，與其比較患兒蛋白質(zhì)攝入量，結(jié)果顯示，2～5歲患兒院內(nèi)總能量與蛋白質(zhì)攝入量均低于休療期(P<0.05)。其原因為：(1)化療藥物引起的胃腸道不良反應(yīng)增加了攝食難度，27例(90%)患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔潰瘍等各種不同程度的不良反應(yīng)；(2)醫(yī)院伙食種類少重復(fù)率高，影響了患兒食欲；(3)休療期間，患兒的活動量與食物的多樣性都高于院內(nèi)，化療不良反應(yīng)減輕或消失，因此營養(yǎng)攝入也相應(yīng)高于院內(nèi)，多數(shù)患兒的總能量可達(dá)到DRI的80%以上，蛋白質(zhì)可達(dá)到DRI的85%以上。學(xué)齡患兒的不良反應(yīng)高于幼兒，食物攝入量僅達(dá)到DRI的65%左右；1歲患兒以配方奶為主，可能因藥物劑量小反應(yīng)輕而未受明顯影響。

蛋白質(zhì)是供給機體生長、更新、修復(fù)組織的材料，蛋白質(zhì)攝入不足或丟失可引起各器官、組織功能下降，免疫力降低，感染風(fēng)險增加?；純涸簝?nèi)的蛋白質(zhì)攝入量低于DRI，加上能量攝入不足，使個別患兒發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(Protein-Energy Malnutrition，PEM)。PEM影響機體的所有系統(tǒng)，受損最重的是造血系統(tǒng)[3]，貧血是最常見表現(xiàn)。由于缺乏蛋白質(zhì)、葉酸和鐵的攝入，以及化療后骨髓抑制等因素而發(fā)生貧血。本研究中，HB平均水平為100g/L，且貧血的發(fā)生率為70%。另外，PEM也可影響對化療藥物的敏感性。甲氨蝶呤已被證明在營養(yǎng)不良的病人中清除率下降[3]?；熤竽[瘤患者通常需要比平常更多的蛋白質(zhì)，以修復(fù)組織和抵御感染。建議成人腫瘤患者提高蛋白質(zhì)的供能比例，按1.5～2.0 g/(kg·d)計算蛋白質(zhì)需要量[4]，目前還沒有腫瘤患兒能量攝入的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，須正確評估患兒的營養(yǎng)狀況和實際需求，計算能量攝入與消耗，提供足夠的能量和蛋白質(zhì)。

VDLD治療結(jié)束后較入院初增加了2例營養(yǎng)不良患兒，分別因口腔粘膜炎和腹瀉減少了攝食，體重由原本就是正常的下限跌至營養(yǎng)不良。Antillon等[5]研究顯示，如果營養(yǎng)不良的患兒能在確診后的前六個月改善他們的營養(yǎng)狀況，其生存幾率可能顯著提高，接近于無營養(yǎng)不良的患兒。家長非常關(guān)注患兒的飲食，擔(dān)心某些食物對治療不利而輕信一些不恰當(dāng)?shù)娘嬍辰?，影響患兒食欲，?dǎo)致營養(yǎng)不足與失衡。需要營養(yǎng)師提供來源可靠的營養(yǎng)信息，糾正他們在網(wǎng)上、口口相傳等途徑得到的食物誤區(qū)，采取口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、管飼喂養(yǎng)及腸外營養(yǎng)等多種方式預(yù)防和改善血液腫瘤患兒的營養(yǎng)狀況。

入院初多數(shù)患兒的PA、HB低于正常標(biāo)準(zhǔn)，VDLD治療后，30例患兒第33天骨髓完全緩解，感染、貧血等疾病狀態(tài)好轉(zhuǎn)，加上休療期間多種食物的補充使生化指標(biāo)趨向正常。

本研究樣本量小，有一定局限性，家長在家的記錄可能高估或低估進食的數(shù)量。但希望拋磚引玉，引起醫(yī)師和營養(yǎng)師的關(guān)注，在提高患兒治愈率的同時，也應(yīng)提高他們的生活質(zhì)量。◇

[1]Zwaan CM，Kolb EA，Reinhardt D，et al.Collaborative efforts driving progress in pediatric acute myeloid leukemia[J].J Clin Oncol，2015，33(27)：2949-2962.

[2]中國營養(yǎng)學(xué)會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013版)[M].北京：科學(xué)出版社，2014：652.

[3]?zkale Ml，Sipahi T.Hematologic and bone marrow changes in children with protein-energy malnutrition[J].Pediatr Hematol Oncol，2014，31(4)：349-358.

[4]石漢平.腫瘤營養(yǎng)療法[J].中國腫瘤臨床，2014，41(18)：1141-1144.

[5]Antillon F，Rossi E，Molina AL，et al.Nutritional status of children during treatment for acute lymphoblastic leukemia in Guatemala[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60(6)：911-915.

(責(zé)任編輯 李婷婷)

Dietary Survey of 30 Patients with Acute Lymphoblastic Leukemia During Chemotherapy and Rest

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu
(Department of Nutrition，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

children；chemotherapy；malnutrition；dietary survey

趙文利(1969— )，女，學(xué)士，主管技師，研究方向：臨床營養(yǎng)。

閆 潔(1966— )，女，學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向：臨床營養(yǎng)。