李東方 卜保獻(xiàn) 郭曉輝 耿 捷

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱一科，洛陽(yáng) 471000）

·科研簡(jiǎn)報(bào)·

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療存在椎體內(nèi)裂隙與否兩種椎體壓縮骨折的療效分析

李東方 卜保獻(xiàn)△郭曉輝 耿 捷

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院脊柱一科，洛陽(yáng) 471000）

1895年德國(guó)外科醫(yī)生首次描述了一類(lèi)特殊類(lèi)型的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)，患者表現(xiàn)為椎體的塌陷、進(jìn)行性后凸畸形。多年來(lái)，這類(lèi)骨折引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，又稱(chēng)為椎體缺血性壞死、Kummell's病等。Kummell's病是一種慢性的、不能愈合的OVCF，其發(fā)生與骨折后椎體發(fā)生缺血壞死有關(guān)，多發(fā)生于輕微創(chuàng)傷后椎體持續(xù)的塌陷。臨床上常表現(xiàn)為頑固性腰背痛，甚至出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能損害的癥狀。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)因其創(chuàng)傷小、可以穩(wěn)定椎體、緩解患者疼痛，因此常被用于治療此類(lèi)患者[1]，但此技術(shù)存在較高的骨水泥滲漏率[2,3]。相反，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)治療存在椎體內(nèi)裂隙OVCF具有降低骨水泥滲漏和矯正后凸畸形的作用[4]。本研究通過(guò)對(duì)照研究，比較分析存在椎體內(nèi)裂隙與否的兩種OVCF行PKP治療的療效差異，為PKP的應(yīng)用提供臨床參考。

方 法

1. 一般資料

回顧性研究2013年1月至2015年3月在河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院治療的OVCF患者共75例，其中存在椎體內(nèi)裂隙OVCF（A組）35例患者，不伴椎體內(nèi)裂隙OVCF（B組）40例患者，共133個(gè)骨折椎體，年齡在65～89歲之間，平均年齡76歲，女性患者61例（81%）。本組患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨密度T值在-2.8SD至-5.5SD之間，骨密度T值平均為-3.8SD?；颊哂忻黠@腰背部疼痛，病程1～320天，平均病程60天；隨訪(fǎng)時(shí)間400～723天，平均隨訪(fǎng)時(shí)間566天；病變部位：T4者3例，T5者3例，T6者5例，T7者9例，T8者6例，T9者6例，T10者11例，T11者17例，T12者21例，L1者22例，L2者12例，L3者7例，L4者8例，L5者3例?；颊咝g(shù)前影像學(xué)檢查包括骨折部位正側(cè)位X線(xiàn)片、CT重建及MRI檢查，MRI檢查包括T1加權(quán)像(TW1)、T2加權(quán)像(TW2)及脂肪抑制序列像(STIR)。存在椎體內(nèi)裂隙骨折椎體CT影像檢查可見(jiàn)椎體內(nèi)空殼樣改變（見(jiàn)圖1）；MRI TW1圖像上為低信號(hào)，TW2及STIR圖像上為高信號(hào)，同時(shí)周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)影環(huán)繞（見(jiàn)圖1）。不伴椎體內(nèi)裂隙骨折椎體影像學(xué)改變見(jiàn)圖2。

2. 手術(shù)方法

患者俯臥位于手術(shù)床上，C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下確認(rèn)骨折椎體，根據(jù)透視下椎弓根的體表投影確定皮膚穿刺點(diǎn)，根據(jù)椎體骨折的骨折線(xiàn)位置調(diào)整確定穿刺矢狀面、冠狀面角度，透視監(jiān)視下引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入。透視下確認(rèn)穿刺針位置良好（存在椎體內(nèi)裂隙椎體骨折盡量將穿刺針置入裂隙處）：側(cè)位透視穿刺針尖端至椎體后緣前方3～5 mm，正位透視下位于椎弓根內(nèi)側(cè)壁與正中線(xiàn)之間。然后透視監(jiān)視下經(jīng)工作套管放入球囊，使球囊位于骨折椎體的前1/3。在透視監(jiān)視下擴(kuò)張球囊；當(dāng)骨折椎體高度恢復(fù)；或者椎體高度雖未恢復(fù)但球囊已接觸椎體終板；或者到擴(kuò)張球囊最大容量或最大壓力時(shí)，停止球囊擴(kuò)張。調(diào)制骨水泥，當(dāng)骨水泥處于拉絲期后期或團(tuán)狀期時(shí)，在透視監(jiān)視下使用推桿將骨水泥注入骨折椎體內(nèi)，觀(guān)察骨水泥彌散和填充情況，確認(rèn)骨水泥彌散滿(mǎn)意后停止注射。等待足夠時(shí)間并確認(rèn)骨水泥凝固后，轉(zhuǎn)動(dòng)、拔出工作套管。縫合皮膚穿刺點(diǎn)。

3. 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）傷椎丟失高度=傷椎上下臨近正常椎體的平均高度-傷椎術(shù)前高度；傷椎恢復(fù)高度=傷椎術(shù)后高度-傷椎術(shù)前高度；傷椎高度恢復(fù)程度=傷椎恢復(fù)高度/傷椎丟失高度×100%。

（2） Cobb角度和矯正率：在術(shù)前術(shù)后側(cè)位X線(xiàn)測(cè)量傷椎局部后凸角（Cobb），評(píng)估脊柱后凸畸形的嚴(yán)重程度。傷椎后凸矯正率=（傷椎術(shù)前后凸角度—傷椎術(shù)后后凸角度）/傷椎術(shù)前后凸角度。

（3） 采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale, VAS）評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前術(shù)后的疼痛程度。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用(±SD)表示。兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分內(nèi)部之間的差異采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜ 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者順利完成手術(shù)，切口均愈合良好。75例患者，133個(gè)骨折椎體經(jīng)雙側(cè)穿刺入路成功完成經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，術(shù)中注入骨水泥量3.3-8.7 ml，平均注入骨水泥量為5.7 ml。存在椎體內(nèi)裂隙OVCF（A組）與不伴椎體內(nèi)裂隙OVCF（B組）相比：①兩組患者骨水泥注入量上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.05,見(jiàn)表1)，但發(fā)生骨水泥滲漏無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0. 05)。②兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)，兩組患者術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.05,見(jiàn)表2)，表明不伴椎體內(nèi)裂隙OVCF疼痛緩解程度較好。③兩組患者術(shù)前Cobb角之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)，術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)Cobb角之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。術(shù)后及末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者后凸矯正率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05, 見(jiàn)表3)。④兩組患者術(shù)后傷椎高度恢復(fù)程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)傷椎前緣、中部、后緣高度恢復(fù)程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05,見(jiàn)表4、5)。

表1 兩組患者骨水泥注入量及骨密度T值比較(x ±SD)

表2 兩組患者VAS評(píng)分(x ±SD)

表 3 兩組患者傷椎Cobb角及傷椎后凸矯正率(x ±SD)

表4 兩組患者術(shù)后傷椎前緣、中部、后緣高度恢復(fù)程度(x ±SD)

表5 兩組患者術(shù)后傷椎前緣、中部、后緣高度恢復(fù)程度(x ±SD)

討 論

大多數(shù)研究人員認(rèn)為存在椎體內(nèi)裂隙的OVCF是由于骨質(zhì)疏松椎體骨折后出現(xiàn)骨折處缺血造成骨壞死導(dǎo)致的骨折不愈合，甚或合并椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成所導(dǎo)致。Laloux等[20]認(rèn)為，引起骨折椎體骨缺血壞死的原因可能有：①椎體內(nèi)骨髓血管長(zhǎng)期受到擠壓刺激導(dǎo)致脂肪變性所致；②骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的微骨折引起椎體內(nèi)小動(dòng)脈損傷。作者認(rèn)為患者骨質(zhì)疏松，骨折修復(fù)能力差，且椎體骨折后未能合理制動(dòng)，骨折端異?；顒?dòng)過(guò)度，影響椎體骨折處的血液供應(yīng)，骨小梁缺血壞死，導(dǎo)致椎體塌陷、假關(guān)節(jié)形成。對(duì)于存在椎體內(nèi)裂隙OVCF患者的治療，為緩解患者疼痛及矯正畸形，有研究者報(bào)道[5]行椎體內(nèi)植骨+內(nèi)固定術(shù)治療，取得滿(mǎn)意效果。不過(guò)由于患者存在骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失效和植骨吸收的風(fēng)險(xiǎn)較高，作者認(rèn)為對(duì)于這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)并非首選。Krauss等[6]報(bào)道行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)治療存在椎體內(nèi)裂隙與否的兩組OVCF患者，發(fā)現(xiàn)PVP對(duì)傷椎的復(fù)位作用有限。另外一些研究者報(bào)道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)一定程度可恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形，提高患者生活質(zhì)量[7～11]。本組病例全部行PKP治療，兩組患者傷椎術(shù)前和術(shù)后Cobb角之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)，術(shù)后隨訪(fǎng)傷椎后凸矯正率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)。兩組患者術(shù)后傷椎前緣、中部、后緣高度恢復(fù)程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞ 0.05)，但末次隨訪(fǎng)時(shí)傷椎前緣高度恢復(fù)程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜ 0.05)，說(shuō)明存在椎體內(nèi)裂隙的OVCF患者的椎體高度恢復(fù)較好。有學(xué)者[12]報(bào)道行PKP的患者通過(guò)球囊的復(fù)位作用，可以更好的恢復(fù)傷椎高度、傷椎后凸畸形矯正滿(mǎn)意。作者考慮這可能是因?yàn)榇嬖谧刁w內(nèi)裂隙椎體骨折處存在明顯異?；顒?dòng)，同時(shí)在擴(kuò)張球囊的撐開(kāi)作用下，傷椎高度復(fù)位較明顯。

圖1 A, B：存在椎體內(nèi)裂隙骨折在CT矢狀位、橫斷位影像上可見(jiàn)椎體內(nèi)低密度影，稱(chēng)為“真空裂隙征”改變。C, D, E：存在椎體內(nèi)裂隙骨折在MRI TW 1圖像上呈低信號(hào)，TW 2及STIR圖像上呈高信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)影。

圖2 A, B：不伴椎體內(nèi)裂隙骨折在CT矢狀位、冠狀位影像上可見(jiàn)骨小梁斷裂，骨折部位未見(jiàn)低密度影。C, D：不伴椎體內(nèi)裂隙骨折在MRI TW 1圖像上呈低信號(hào)，STIR圖像上呈高信號(hào)，周?chē)匆?jiàn)低信號(hào)影。

兩組患者間在骨水泥注入量上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與不伴椎體內(nèi)裂隙OVCF患者相比，存在椎體內(nèi)裂隙OVCF患者注入更多的骨水泥。作者認(rèn)為這可能與傷椎缺血壞死后形成的裂隙有關(guān)?；颊咛弁淳徑獾闹饕騺?lái)源于骨折端異?；顒?dòng)的消失、力學(xué)上的穩(wěn)定；骨水泥在骨折端彌散凝固后能穩(wěn)定骨折端并防止其發(fā)生微動(dòng)，從而減輕對(duì)神經(jīng)的疼痛刺激[13]。有研究者報(bào)道認(rèn)為必須將整個(gè)椎體都注滿(mǎn)骨水泥。不過(guò)另外的研究者[14]報(bào)告其治療的患者，骨水泥注入量從2.2～11.0 ml不等，研究結(jié)果表明大部分患者疼痛緩解，效果滿(mǎn)意。國(guó)內(nèi)張磊等[21]的經(jīng)驗(yàn)是：胸椎注射3～4 ml，腰椎注射5～6 ml。這些研究結(jié)果說(shuō)明骨水泥的注入量多少與臨床效果之間無(wú)明顯因果聯(lián)系。結(jié)合既往的研究資料作者認(rèn)為患者急性疼痛的緩解與骨水泥量關(guān)系不大，只需骨水泥彌散在骨折線(xiàn)及其周?chē)湍芊€(wěn)定骨折端，減輕骨折微動(dòng)引起的疼痛。不過(guò)隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，傷椎會(huì)出現(xiàn)不同程度的塌陷，田偉等[15]認(rèn)為骨水泥未同時(shí)接觸骨折椎體上下終板時(shí)出現(xiàn)椎體再骨折的概率較高，Kim等[16]研究認(rèn)為椎體強(qiáng)化后骨水泥界面與上下終板間的松質(zhì)骨區(qū)域因長(zhǎng)期應(yīng)力的作用而發(fā)生骨折是再次骨折的主要原因，因此作者認(rèn)為在防止骨水泥滲漏的前提下，骨水泥在傷椎內(nèi)充分彌散，傷椎內(nèi)注入的骨水泥盡量在終板間彌散，減少責(zé)任椎體再骨折的發(fā)生，對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后可能越好。

PKP常見(jiàn)的并發(fā)癥是骨水泥滲漏[17,18]，通常骨水泥滲漏沒(méi)有任何臨床癥狀，但個(gè)別患者可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。通過(guò)術(shù)后CT評(píng)估，本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏引起的脊髓、神經(jīng)根癥狀或出現(xiàn)肺栓塞，主要出現(xiàn)椎旁軟組織及椎間隙滲漏，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。骨水泥滲漏預(yù)防是關(guān)鍵，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者影像學(xué)資料，對(duì)椎體壁破裂情況及骨折椎體充分了解，術(shù)中穿刺點(diǎn)及穿刺角度的選擇，在骨水泥拉絲期晚期或團(tuán)狀期早期注入骨水泥，在X線(xiàn)監(jiān)測(cè)下注入骨水泥可最大可能的預(yù)防骨水泥滲漏。另外國(guó)內(nèi)楊惠林教授介紹的分次灌注骨水泥和溫度梯度灌注技術(shù)都是很好的預(yù)防骨水泥滲漏的灌注技術(shù)。

總之，PKP治療兩種類(lèi)型的OVCF均可獲得良好的臨床療效，與存在椎體內(nèi)裂隙OVCF患者相比，不伴椎體內(nèi)裂隙OVCF患者的疼痛緩解程度較好，術(shù)中注入骨水泥量較少。當(dāng)然為了更恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估PKP治療OVCF的效果，需要進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.013

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