孫文棟　孔令閣

【摘要】研究表明控制危險(xiǎn)因素即可明顯降低CHD發(fā)病和死亡。除了CHD家族史、高血壓、肥胖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以外，高同型半胱氨酸（HCY）、血小板的平均體積（MPV）等這些非傳統(tǒng)因素近年來被發(fā)現(xiàn)并闡述。本文就傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以及新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素兩方面展開。

【關(guān)鍵詞】冠心??；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.10..02

冠心?。–HD）所致的心肌梗死是世界上首要的發(fā)病和死亡原因。CHD可防可治，多項(xiàng)研究表明控制危險(xiǎn)因素即可明顯降低CHD發(fā)病和死亡。目前CHD家族史、高血壓、肥胖等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素已在臨床工作中已被重視并干預(yù)治療。但研究表明有6～20%的CHD患者并不伴有這些傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，而與高同型半胱氨酸（HCY）、血小板的平均體積（MPV）等這些非傳統(tǒng)因素密切相關(guān)。本文就傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素以及新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素兩方面進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素

（1）CHD家族史

大量研究已經(jīng)證實(shí)，CHD不僅受到環(huán)境因素影響同樣也受到了遺傳因素影響。CHD家族史陽性的患者是CHD發(fā)病的高危人群并且 CHD家族史兒童血脂水平可預(yù)測成年后發(fā)生 CHD的危險(xiǎn)性[3]。

（2）吸煙

衛(wèi)生部在2012年初次發(fā)表的《中國吸煙危害健康報(bào)告》中明確提出吸煙會使血管內(nèi)皮功能受損，能夠?qū)е聞用}粥樣硬化的發(fā)生，使動脈管腔變窄，動脈血流受阻，引發(fā)多種心腦血管疾病[1]。除此之外，吸煙還能夠?qū)е卵“宓恼掣揭约熬奂?，增加血栓形成[2]。

（3）高血壓

1961年，著名的Framingham心臟研究對實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行了長達(dá)6年的隨訪實(shí)驗(yàn)明確了高血壓為CHD的危險(xiǎn)因素。高血壓以及血壓水平不僅可以影響CHD發(fā)生以及預(yù)后，還是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是決定因素。80%～90%左右的高血壓患者表現(xiàn)出其他危險(xiǎn)因素，且獨(dú)立于血壓升高以外。

（4）肥胖

Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病的發(fā)病率與體重呈正相關(guān)型，肥胖是促進(jìn)心血管疾病事件發(fā)生發(fā)展一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與性別無關(guān)。國內(nèi)張銳芝等[3]人通過對南京市某區(qū)1927名60歲以上老年人的隨機(jī)調(diào)查，老年人的肥胖與血脂、血糖異常密切相關(guān)，對其防治可以減少慢性病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

（5）代謝綜合征

代謝綜合征（MS）包括肥胖、高血壓、糖代謝異常及血脂紊亂為集合體的一組臨床征候群，是CHD多種危險(xiǎn)因素的集合。研究表明，MS可以使血管內(nèi)皮功能受損以及促進(jìn)動脈粥樣硬化，心血管疾病的發(fā)生率上升以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

（1）血小板平均體積（ mean platelet volume，MPV）

血小板具有黏附、釋放、聚集、收縮、吸附的生理特征。不僅有生理止血的作用還有助于維持血管壁的完整性。其中平均血小板體積大小作為血小板活性的一項(xiàng)指標(biāo)，是骨髓中巨核細(xì)胞的增生的體現(xiàn)，也反映了體內(nèi)的血小板生成。MPV數(shù)量與血小板含有的致密顆粒數(shù)目呈正相關(guān)，能夠更好地促血栓形成。血小板體積越大生物活性物質(zhì)就越多，更能促進(jìn)血小板的聚集。國內(nèi)楊禮文等[4]研究發(fā)現(xiàn)：CHD并高血壓患者 MPV 增大，且 MPV與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度和高血壓嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。

（2）D型人格

Denollet于1996年提出獨(dú)立于A型、B型、C型人格以外的D型人格概念。D型人格是正常人格的一種亞型，對人格和心血管疾病關(guān)系研究證據(jù)的整合，主要包括消極情感（negative affectivity，NA）和社交壓抑（social inhibition，SI）兩個(gè)維度。D型人格在CHD發(fā)病過程中可能的病理因素可概括為壓抑的心理激活交感腎上腺系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺內(nèi)分泌軸，產(chǎn)生炎癥高反應(yīng)以及皮質(zhì)激素反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)興奮。同時(shí)，增強(qiáng)的血小板功能增加了血栓的形成。

（3）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）

Lp-PLA2主要是由成熟的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及肥大細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞在粥樣斑塊以及肝臟產(chǎn)生的血小板活化因子乙酰水解酶。目前己經(jīng)認(rèn)為Lp-PLA有促炎介質(zhì)活性的作用，單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜后成為巨噬細(xì)胞，內(nèi)膜的ox-LDL被巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為凋亡的泡沫細(xì)胞然后聚集形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊能釋放細(xì)胞因子和蛋白酶降解纖維帽的膠原基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞，使斑塊破裂、活動性增強(qiáng)，最終形成血栓和發(fā)生心血管事件。巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞被活化后可以產(chǎn)生更多的 Lp-PLA2再次進(jìn)入循環(huán)，如此反復(fù)促進(jìn)粥樣斑塊的進(jìn)展。同樣的Lp-PLA2還有潛在的促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定作用。

（4）非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）

ADMA是一種天然氨基酸，廣泛分布在人的組織、細(xì)胞、體液中。血漿內(nèi)ADMA含量的增多能夠使一氧化氮合酶（NOS）的活性降低，使NO降低，造成血管內(nèi)皮紊亂，加速AS病變進(jìn)展，可能是AS和CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來的臨床研究表明，ADMA能夠造成血管內(nèi)皮功能受損，間接或直接的參與了高血壓、頸動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合癥（ACS）的發(fā)生發(fā)展，并且血漿ADMA水平與心血管疾病的發(fā)病率以及病死率顯著相關(guān)，可作為反映CHD的嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。而Duckelmann等隨訪193例ACS患者2年，發(fā)現(xiàn)ADMA水平是心肌梗死和全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素，并且也是全因死亡率、致死或非致死性心梗綜合結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測因素。

（5）幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，HP）

感染幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是微需氧的革蘭氏陰性桿菌，呈螺旋形，是胃腸道的定植菌。幽門螺旋桿菌感染率非常高，除了可以導(dǎo)致胃部的疾病外，Mendall等認(rèn)為Hp感染可導(dǎo)致血清hs-CRP和纖維蛋白原水平增高，誘發(fā)形成粥樣硬化斑塊，與CHD的發(fā)病相關(guān)。后來的大量研究證明可能機(jī)制是通過造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和功能的障礙，激發(fā)了局部動脈以及全身的炎癥反應(yīng)，同時(shí)破壞了機(jī)體內(nèi)的凝血及纖溶的平衡、促進(jìn)了脂質(zhì)代謝異常等多種途徑參與了動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展，增加了CHD的危險(xiǎn)。

（6）低血清睪酮水平（Low total testosterone，TT）

既往研究認(rèn)為女性心血管發(fā)病年齡比男性晚10年左右，發(fā)病率在絕經(jīng)后出現(xiàn)上升趨勢，但是不可否定的是相對同年齡段的男性來說仍較低。顯然，這種差異已經(jīng)不能完全用雌激素對女性動脈粥樣硬化的保護(hù)作用來解釋，有人就此提出低水平的血清睪酮可能與老年男性心血管病發(fā)生有關(guān)。睪酮能夠使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮數(shù)量增加從而擴(kuò)張冠狀動脈[5]，且低血清睪酮水平影響脂類的代謝，與TC、LDL-C呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)。

3 總 結(jié)

通過對CHD傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的回顧以及對CHD新危險(xiǎn)因素的探討，使我們認(rèn)識到從源頭阻斷疾病的發(fā)生，是提高人類健康、減少CHD流行的根源，尤其是在更好地控制血脂、高血壓、糖尿病和肥胖后，可使心血管事件的發(fā)生率明顯降低。隨著人們對CHD的認(rèn)識的不斷深入，將會不斷的涌現(xiàn)新的防治方法，同樣也會大大降低CHD的發(fā)病率和病死率。

參考文獻(xiàn)

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[3] 張銳芝，巢健茜，徐 輝，等.老年人肥胖與主要慢性病的關(guān)系.中華疾病控制雜志，2017，21（3）：233-236.

[4] 楊禮文，夏 豪，田國衛(wèi)，等.冠心病并高血壓患者平均血小板體積變化及其臨床意義研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2017，

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本文編輯：李 豆endprint