詹國(guó)輝 張新文

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)，南京210095）

人口老齡化與基本醫(yī)療費(fèi)用支出的關(guān)聯(lián)效應(yīng)測(cè)度*
——基于全國(guó)省級(jí)數(shù)據(jù)的實(shí)證考察

詹國(guó)輝 張新文

（南京農(nóng)業(yè)大學(xué)，南京210095）

目前,中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。人口老齡化問(wèn)題不僅對(duì)中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)有著巨大影響,也給中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出帶來(lái)了不可忽視的挑戰(zhàn)。文章梳理老齡化與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的既有文獻(xiàn)，提出人口老齡化對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)影響的應(yīng)然性。通過(guò)建構(gòu)關(guān)聯(lián)模型，借助于30個(gè)省份的面板數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)：（1）65歲以上的人口比重和人口撫養(yǎng)比均對(duì)人均門診費(fèi)用產(chǎn)生顯著性的正向影響，但對(duì)人均住院費(fèi)用尚無(wú)顯著影響；（2）人均GDP、三級(jí)醫(yī)院比重以及時(shí)間變量都對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用的增加產(chǎn)生了正向效應(yīng)；（3）每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、城鎮(zhèn)人口比重抑制了人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但醫(yī)療保險(xiǎn)參保率和死亡率尚未對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生顯著性影響。研究表明，人口老齡化水平的增加會(huì)顯著促進(jìn)門診費(fèi)用的上漲，但其對(duì)住院費(fèi)用并無(wú)顯著性影響?；诖?，提出相應(yīng)的政策建議，以抑制基本醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，從而促進(jìn)社會(huì)質(zhì)量的有效提升。

人口老齡化；醫(yī)療費(fèi)用支出；門診費(fèi)用；住院費(fèi)用

一、問(wèn)題的提出

中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入了結(jié)構(gòu)性改革的攻堅(jiān)階段，但人口老齡化進(jìn)程仍在不斷加快，這一定程度引致了社會(huì)發(fā)展的內(nèi)生性結(jié)構(gòu)障礙。老齡化的加劇不僅影響了社會(huì)個(gè)體的自身利益，同時(shí)亦會(huì)阻礙社會(huì)的長(zhǎng)效性發(fā)展。一般意義而言，轉(zhuǎn)變現(xiàn)行的人口結(jié)構(gòu)是一項(xiàng)持續(xù)性工程，往往需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。因而，如若在經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展過(guò)程中誤判甚至忽視現(xiàn)行的老齡化問(wèn)題，將會(huì)給社會(huì)發(fā)展帶來(lái)不可估量的耗損。此外，城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異進(jìn)一步致使衛(wèi)生醫(yī)療資源配置的非均衡與短缺現(xiàn)象的發(fā)生，而“看病難，看病貴”現(xiàn)象逐漸成為當(dāng)下中國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的“常態(tài)”。上述現(xiàn)實(shí)的存在，使得“醫(yī)療費(fèi)用”長(zhǎng)期居高不下，進(jìn)一步加劇了醫(yī)患雙方之間的“緊張關(guān)系”，“醫(yī)患沖突”事件屢見不鮮。由于人口老齡化和醫(yī)療體制的深化改革對(duì)中國(guó)發(fā)展的深遠(yuǎn)影響，從宏觀層面研究人口老齡化對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)聯(lián)效應(yīng)，對(duì)于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展水平存在巨大差異的中國(guó)，已成為當(dāng)下中國(guó)深化改革的現(xiàn)實(shí)命題。

人口老齡化將會(huì)給社會(huì)保障基金的收支平衡帶來(lái)不利影響。人口老齡化同樣可能導(dǎo)致生活方式的改變。中國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行計(jì)劃生育政策，導(dǎo)致人口中的獨(dú)生子女比例偏高，并且許多子女在大城市工作與生活，遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)，因而無(wú)法照料父母。如果人口老齡化確實(shí)會(huì)增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)及其他公共服務(wù)的需求，那么過(guò)去傳統(tǒng)的子女與父母共同生活的家庭結(jié)構(gòu)很可能被老年人互助的社區(qū)生活方式所替代，從而對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)形成一定的沖擊。對(duì)人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的研究有助于對(duì)這一問(wèn)題的深化。

基于上述思考，筆者在本文中將利用全國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)從宏觀層面來(lái)探究醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的影響因素及其影響效應(yīng)。這些因素的影響效應(yīng)是積極的還是消極的？這是非常值得學(xué)界去研討的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。其中，本文重點(diǎn)關(guān)注的是人口老齡化水平對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，同時(shí)深入分析其他社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素在醫(yī)療費(fèi)用中所起的作用，檢驗(yàn)已有的研究發(fā)現(xiàn)是否仍然成立。

二、既有文獻(xiàn)的回顧

人口老齡化程度的不斷加劇，不僅僅是國(guó)內(nèi)問(wèn)題，亦是世界范圍的人口結(jié)構(gòu)非均衡性問(wèn)題。而這同樣也影響了現(xiàn)代化的進(jìn)程，同時(shí)加劇了全球范圍衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。為此，筆者通過(guò)梳理人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用支出的國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)，以厘清人口老齡化對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用關(guān)聯(lián)影響的應(yīng)然性。

Thivierge-Rikard R V等認(rèn)為60歲以上老年人群體的醫(yī)療費(fèi)用支出與年齡呈現(xiàn)出正向效應(yīng)，而因人而異的健康狀況進(jìn)一步加劇了醫(yī)療費(fèi)用的支出。[1]Chemichovsky和Markowitz借助于以色列的實(shí)證數(shù)據(jù)，表明了居民收入是影響醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)的重要因素，而年齡中位數(shù)尚未有顯著性影響。[2]年齡變量促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，反映出老年人群體對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的需要更高，并且醫(yī)療服務(wù)供給中的主要群體還來(lái)自于女性、猶太人、高收入者和慢性病患者。Kane Robert L的研究發(fā)現(xiàn)，老年人群體對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出往往呈現(xiàn)出性別差異，男性低于女性老年人群體。[3]原因在于女性老年人群體的生命周期較長(zhǎng)，往往高于一般男性，使得女性老年人群體長(zhǎng)期處于獨(dú)身狀態(tài)，從而加重了養(yǎng)老護(hù)理層面的醫(yī)療費(fèi)用。而Barry Kristen Lawton認(rèn)為，如若老年人群體是與他人共同生活，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求往往存在替代效應(yīng)，表現(xiàn)為這部分老年人群體更偏好于臥床休息，而不傾向醫(yī)療。[4]Van Houtven和Norton等人借助于調(diào)研數(shù)據(jù)的實(shí)證研究，表明了年齡變量對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)需求產(chǎn)生了正向效應(yīng)，但未能檢驗(yàn)出人均收入、醫(yī)療保險(xiǎn)以及教育程度對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)需求的顯著性影響。[5]Ehrlich M Avrum等借助于歐洲多國(guó)的調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)厘清老齡化進(jìn)程中的非正式與正式的健康照料行為。[6]在控制多個(gè)個(gè)體特征變量之后，非正式與正式的健康照料行為存在相互替代關(guān)系，且亦是一種互補(bǔ)關(guān)系，最終降低了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出。

而國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究熱點(diǎn)集中在人口老齡化對(duì)醫(yī)療支出的具體分支費(fèi)用的實(shí)證考察。如黃成禮認(rèn)為，盡管醫(yī)療費(fèi)用支出的快速增長(zhǎng)是因人口老齡化的緣故，但實(shí)證研究表明不同年齡層次的人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)支出費(fèi)用的利用存在差異性，且老齡化對(duì)門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的影響效應(yīng)也不盡相同，不同科室的醫(yī)療費(fèi)用的影響程度呈現(xiàn)出差異性，內(nèi)科和腫瘤等科室影響程度最高。[7]余央央發(fā)現(xiàn)老齡化在總體層面上對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用是正向的促進(jìn)影響，其正向貢獻(xiàn)度高達(dá)3.9個(gè)百分點(diǎn)。[8]因城鄉(xiāng)二元差異，城鎮(zhèn)人口老齡化的影響效應(yīng)較為顯著，農(nóng)村區(qū)域尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著影響，由此反映出衛(wèi)生醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的資源配置差異性。劉西國(guó)等認(rèn)為城鎮(zhèn)化水平進(jìn)一步地提升，促使了醫(yī)療費(fèi)用的上漲；而醫(yī)療保險(xiǎn)的參保覆蓋率越高，越能抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。[9]人均GDP對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用支出的貢獻(xiàn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于人口老齡化的影響。[10]祁華金等借助于PCA方法發(fā)現(xiàn)，死亡率加劇了人均醫(yī)療費(fèi)用的增加，甚至其影響系數(shù)高于人口老齡化。這反映出“死亡效應(yīng)”的存在。有學(xué)者以動(dòng)態(tài)面板模型研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)個(gè)體的醫(yī)療消費(fèi)往往呈現(xiàn)出持續(xù)性的特質(zhì)，同時(shí)因城鄉(xiāng)收入差距引致了社會(huì)個(gè)體的醫(yī)療支出費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。[11]劉呂吉等人利用差分廣義矩估計(jì)和系統(tǒng)廣義矩估計(jì)等方法發(fā)現(xiàn)，人口老齡化的加劇并非對(duì)中國(guó)的東、中、西部區(qū)域基本醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出一致性的正向效應(yīng)，人口老齡化對(duì)東、西部區(qū)域呈現(xiàn)出顯著性影響，而在中部區(qū)域尚未有顯著性作用。[12]

但學(xué)界關(guān)于“人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用”相關(guān)研究尚未達(dá)成一致性結(jié)論。學(xué)者何平平以最小二乘法為研究工具，尚未證實(shí)人口老齡化對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用的正向效應(yīng)，反而驗(yàn)證了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)及政府衛(wèi)生醫(yī)療的財(cái)政支出極大推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。[13]李林的實(shí)證研究顯示了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和老齡化程度對(duì)人均門診費(fèi)用的影響尚未呈現(xiàn)出顯著性，與此同時(shí)，發(fā)達(dá)區(qū)域的住院費(fèi)用明顯高于欠發(fā)達(dá)區(qū)域，老齡化對(duì)人均住院費(fèi)用呈現(xiàn)顯著性負(fù)向效應(yīng)。[14]王箐等人的研究進(jìn)一步證實(shí)了上述論斷，其借助于省級(jí)面板數(shù)據(jù)的實(shí)證研究得出，老齡化水平只會(huì)促進(jìn)人均住院費(fèi)用的增加，并非影響人均住院費(fèi)用。[15]

盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人口老齡化的加劇進(jìn)一步地促使醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但其對(duì)人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的影響效應(yīng)尚未達(dá)成一致性的論斷。甚至有部分學(xué)者并不認(rèn)同老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的顯著性正向效應(yīng)。為此，筆者在本研究中主要從宏觀數(shù)據(jù)層面探究老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)聯(lián)影響，更為具體的是將醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步分解為住院費(fèi)用和門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)關(guān)聯(lián)影響效應(yīng)的細(xì)化。此外，筆者還增加了死亡率等變量，以此來(lái)審視宏觀層面上是否存在醫(yī)療費(fèi)用的死亡效應(yīng)。

三、測(cè)度模型與實(shí)證檢驗(yàn)

1.模型建構(gòu)

本文借助于2010-2015年的省級(jí)面板數(shù)據(jù)，通過(guò)面板模型從宏觀維度實(shí)證考察了老齡化對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，進(jìn)而探究其內(nèi)在影響機(jī)制。本文擬釆用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)模型如f1所示，

在f1中，因變量Yit為所測(cè)度轄區(qū)內(nèi)的人均門診與住院費(fèi)用。在自變量中，Pit為該轄區(qū)內(nèi)65歲以上人口的比重，以此作為人口老齡化程度的指標(biāo)。Dit為測(cè)度轄區(qū)內(nèi)的人口死亡比重。控制變量Xit囊括了本轄區(qū)內(nèi)能夠影響基本醫(yī)療費(fèi)用的其他變量人均GDP、城鎮(zhèn)人口比重、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、三級(jí)醫(yī)院比重、城鎮(zhèn)醫(yī)保的參保率。其中，現(xiàn)有研究表明，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)績(jī)效是影響基本醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，但醫(yī)療費(fèi)用因城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)而呈現(xiàn)差異性，基于中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療數(shù)據(jù)難以全面獲得，因而控制變量中包括了人均GDP和城鎮(zhèn)人口比重。此外，基于醫(yī)療資源的可及性和獲得性直接影響了基本醫(yī)療費(fèi)用，筆者在此采取每千人口中擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，以衡量該轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)供給。在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用最高，因而在控制變量中增加三級(jí)醫(yī)院的比重。與此同時(shí)，醫(yī)保的參加降低了轄區(qū)內(nèi)社會(huì)公眾享用醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，改變了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由此筆者亦在本文中增加了該地區(qū)的城鎮(zhèn)醫(yī)保參保率。為了后續(xù)實(shí)證檢驗(yàn)的方便性，將各項(xiàng)變量以指標(biāo)代碼形式標(biāo)出，如人均GDP（X1）、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（X2）、三級(jí)醫(yī)院比重（X3）、城鎮(zhèn)醫(yī)保的參保率（X4）、城鎮(zhèn)人口比重（X5），人口死亡比重（D）以及人均門診費(fèi)用（Y1）與人均住院費(fèi)用（Y2）。從f1中看出，如果β1呈現(xiàn)出顯著性的正值，則說(shuō)明老齡化促進(jìn)了基本醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。倘若β2呈現(xiàn)顯著性正值，則反映出死亡比重是驅(qū)動(dòng)基本醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素，進(jìn)一步表明了醫(yī)療事業(yè)管理層面上的“死亡效應(yīng)”在宏觀維度上成立。如若兩者同時(shí)為正值，則反映出基本醫(yī)療費(fèi)用的上漲是由老齡化和死亡效應(yīng)所引致的。[16]另外，ηi為不隨時(shí)間改變的個(gè)體效應(yīng)，而εi則為未觀測(cè)到的隨機(jī)擾動(dòng)因素，同時(shí)還控制了年份的時(shí)間變量t。如若ηi和εi相關(guān)，則說(shuō)明為固定效應(yīng)的面板模型，反之則為隨機(jī)效應(yīng)模型。本文借助于Hausman檢驗(yàn)，利用式f2所示的統(tǒng)計(jì)量H進(jìn)行檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)結(jié)果若拒絕了原假設(shè)H0，則反映出固定效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果是一致性的，但隨機(jī)效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果呈現(xiàn)出非一致性，則需要選擇固定效應(yīng)模型。倘若Hausman檢驗(yàn)結(jié)果尚無(wú)法拒絕零假設(shè)H0，則需要選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，此時(shí)的檢驗(yàn)估計(jì)結(jié)果呈現(xiàn)出一致性，且有效。

2.數(shù)據(jù)來(lái)源說(shuō)明

以上數(shù)據(jù)均來(lái)自于歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》。具體采用了2010-2015年間除西藏自治區(qū)外大陸地區(qū)其他30個(gè)省、市、自治區(qū)的解釋變量的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，各年度的地區(qū)指標(biāo)與當(dāng)年全國(guó)的指標(biāo)均存在一定的差異，初始統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 大陸地區(qū)30省份的解釋變量的描述統(tǒng)計(jì)①

表1數(shù)據(jù)顯示，P值從2010年到2015年一直維持在0.09以上，且有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這反映出中國(guó)老齡化跡象愈發(fā)嚴(yán)重。死亡率均值比較在7.1%。人均GDP從30567.5元增長(zhǎng)到49228.7元，表征出中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力仍然存在。隨著社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療需求的增加，政府與社會(huì)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入相應(yīng)增加，這已能從每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)X2和三級(jí)醫(yī)院X3數(shù)值的逐年提高中反映出來(lái)。

表2和圖1描述了除西藏自治區(qū)外其他30個(gè)省份的人均門診和住院費(fèi)用變化趨勢(shì)。從圖1中可以清楚地觀察到，即使是經(jīng)過(guò)價(jià)格指數(shù)調(diào)整后的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，仍然表現(xiàn)出顯著的增長(zhǎng)趨勢(shì)。此外，門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的變化趨勢(shì)高度同步?？紤]到中國(guó)人口老齡化的高峰還未到來(lái)，可以預(yù)見在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲趨勢(shì)可能不會(huì)放緩。

圖1 醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)

表2 醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì)

3.實(shí)證檢驗(yàn)

基于上文所建構(gòu)出的實(shí)證模型及對(duì)各項(xiàng)變量的描述性統(tǒng)計(jì)，對(duì)上述的因變量（人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用）取其對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，最終面板模型的回歸檢驗(yàn)結(jié)果見表3所示。表3三個(gè)模型的Hausman檢驗(yàn)結(jié)果都支持了應(yīng)用固定效應(yīng)面板模型的設(shè)定，為此筆者在后續(xù)的影響因素分析過(guò)程中主要以固定效應(yīng)估計(jì)結(jié)果為主。在M1中主要控制了p（65歲以上老年人的比例），結(jié)果顯示了p對(duì)于y1在1%置信水平呈現(xiàn)出顯著性正向效應(yīng)，表明了老齡化對(duì)人均門診費(fèi)用呈現(xiàn)出顯著性促進(jìn)作用，且老齡化比重每增加一個(gè)百分點(diǎn)則促增人均門診費(fèi)用1.0159個(gè)百分點(diǎn)，其余變量中只有X1、X3會(huì)對(duì)y1的影響顯示出正向促進(jìn)作用，但X2的影響系數(shù)為負(fù)值，增加每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)會(huì)抑制人均門診費(fèi)用的增加，這亦證明了增加基本醫(yī)療服務(wù)的供給有助于降低人均門診費(fèi)用。對(duì)于年份的啞變量的系數(shù)呈現(xiàn)出逐漸提升的趨勢(shì)。

而在模型M2中以D(死亡率)代替p（65歲以上人口的比例），死亡率對(duì)人均門診費(fèi)用尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。與此同時(shí)，在對(duì)模型M3中同時(shí)控制P和D，但變量D對(duì)Y1未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義，而其余變量與M1的估計(jì)結(jié)果基本一致。由此證明了，從人均門診費(fèi)用維度來(lái)看，尚未探尋出關(guān)于死亡率變量對(duì)人均門診費(fèi)用的證據(jù)（“死亡效應(yīng)”的假說(shuō)）。此外，X4、X5均對(duì)人均門診費(fèi)用不顯著，并未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的影響。

表3 人均門診費(fèi)用的影響因素分析

X40.1126(0.0815)3.1376***(0.6678)Hausman46.8976***25.5635***28.6839***R20.68160.86310.63480.86090.677420.8618樣本量180180180180180180 0.0508(0.0815)0.0868(0.0815)0.0374(0.0822)0.1151(0.0822)(0.3814)0.3577(0.2916)-0.3431(0.3789)常數(shù)項(xiàng)2.5101***(0.5268)0.0574(0.0822)X50.3745(0.2905)-0.3188(0.3764)0.4457(0.2978)-0.2516 3.0964***(0.6625)2.2515***(0.5314)0.8647***(0.6606)0.5178***(0.5334)

與門診費(fèi)用相比，住院費(fèi)用在整個(gè)基本醫(yī)療費(fèi)用支出中所占比例高達(dá)八九成。為此，筆者將在下文中探討人均住院費(fèi)用的影響因素，具體的回歸檢驗(yàn)結(jié)果見表4。表4的估計(jì)結(jié)果尚未證實(shí)老齡化和死亡率能夠影響住院費(fèi)用的增長(zhǎng)，盡管這兩者對(duì)人均住院費(fèi)用的系數(shù)呈現(xiàn)出正值，但均不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如上檢驗(yàn)，其余變量卻對(duì)人均住院費(fèi)用顯現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。變量X1對(duì)Y2的影響系數(shù)為正值，在10%置信水平呈現(xiàn)出顯著性。X2（每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）對(duì)人均住院費(fèi)用的影響呈現(xiàn)出負(fù)向效應(yīng)，亦如對(duì)人均門診費(fèi)用一樣，反映出增加基本醫(yī)療服務(wù)的供給對(duì)住院費(fèi)用的增長(zhǎng)能起到抑制作用。變量X3、X4均對(duì)人均住院費(fèi)用影響不顯著，表征出三級(jí)醫(yī)院比重和醫(yī)保參保率對(duì)住院費(fèi)用的影響效應(yīng)并不顯著。變量X5（城鎮(zhèn)人口比重）對(duì)人均住院費(fèi)用的影響系數(shù)是負(fù)值，且在1%置信水平下顯著，城鎮(zhèn)人口比重每提高1個(gè)百分點(diǎn)，住院費(fèi)用相應(yīng)降低1.0605個(gè)百分點(diǎn)。這恰恰與現(xiàn)實(shí)相一致：城鎮(zhèn)化水平提升，相應(yīng)基礎(chǔ)設(shè)施完備度增高，公共服務(wù)設(shè)施得以優(yōu)質(zhì)改善，極大促進(jìn)了農(nóng)村居民由農(nóng)村向城市流動(dòng)，這部分居民的醫(yī)療服務(wù)可及性得以提高，從而減少因延遲治療增加的住院費(fèi)用，最終有助于人均住院費(fèi)用的降低。此外，人均住院費(fèi)用如同人均門診費(fèi)用，會(huì)隨著時(shí)間的推移而呈現(xiàn)出逐漸增加之跡象。

表4 人均住院費(fèi)用的影響分析

R20.88380.85650.88380.85650.88610.8565樣本量180180180180180180

以上人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的實(shí)證檢驗(yàn)估計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)起到了關(guān)鍵性作用，而提高醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量（諸如增加衛(wèi)生技術(shù)人員等）有助于抑制基本醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)參保率對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用尚未體現(xiàn)出顯著性影響。而年份時(shí)間的啞變量對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用的增加無(wú)疑起到了促動(dòng)作用，這無(wú)非證實(shí)了以時(shí)間為外顯載體的技術(shù)進(jìn)步的正向作用。

四、穩(wěn)健性檢驗(yàn)

上文通過(guò)對(duì)人口老齡化、死亡率及控制變量的面板回歸分析，然而檢驗(yàn)效果未盡人意。為此筆者在下文中進(jìn)一步對(duì)面板模型的估計(jì)結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)?；谏衔闹泻饬咳丝诶淆g化的指標(biāo)主要采取“65歲以上老年人的比例”，其總體數(shù)據(jù)主要借助于人口抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)，因而老齡化指標(biāo)的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出非全面性。依據(jù)既有研究[17][18][19]的指標(biāo)選取，筆者在此部分分析過(guò)程中借助于人口學(xué)研究中的另一變量人口撫養(yǎng)比（即非勞動(dòng)年齡人口與全部勞動(dòng)年齡人口數(shù)的比重值），由此衡量老齡化的指標(biāo)轉(zhuǎn)化成“老年人口撫養(yǎng)比”（65歲以上老年人口數(shù)占全部勞動(dòng)年齡人口總數(shù)的比重）。在整個(gè)社會(huì)結(jié)構(gòu)中，老年人群體主要是社會(huì)資源的消費(fèi)者，一般意義上認(rèn)為老年人群體不再進(jìn)行生產(chǎn)勞動(dòng)，由此認(rèn)為其是凈消費(fèi)者，而這部分資源主要來(lái)自于勞動(dòng)人口的生產(chǎn)與勞動(dòng)。基于此，筆者在本部分分析中認(rèn)為“人口撫養(yǎng)比”從實(shí)質(zhì)上反映出了老齡化，客觀呈現(xiàn)出老年人口與勞動(dòng)人口之間的差異性，最終將65歲以上老年人口撫養(yǎng)比（指標(biāo)代碼：f）替換65歲以上人口比重，以此來(lái)審視人口老齡化對(duì)基本醫(yī)療費(fèi)用的影響，進(jìn)一步檢驗(yàn)回歸估計(jì)結(jié)果是否發(fā)生變化。由于表3和表4中的Hausnan檢驗(yàn)結(jié)果都拒絕了隨機(jī)效應(yīng)模型的假設(shè)。由此，筆者認(rèn)為回歸檢驗(yàn)結(jié)果可以從固定效應(yīng)面板模型的估計(jì)結(jié)果來(lái)判定，具體估計(jì)結(jié)果見表5。

表5 基本醫(yī)療費(fèi)用固定效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果——老年人口撫養(yǎng)比

從表5結(jié)果上看，除了老年人口撫養(yǎng)比，其余各變量系數(shù)尚未發(fā)生較大變化。老年人口撫養(yǎng)比（f）對(duì)人均門診費(fèi)用產(chǎn)生顯著性的正向效應(yīng)，但對(duì)人均住院費(fèi)用尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，兩者之間并未體現(xiàn)出相關(guān)性，這在一定程度上驗(yàn)證了上文的回歸分析結(jié)果。與此同時(shí)，表5的估計(jì)結(jié)果進(jìn)一步表明了表3和表4估計(jì)結(jié)果中人口老齡化對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用影響的估計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果比較穩(wěn)健。但從公共服務(wù)供給視角來(lái)看，基本公共醫(yī)療服務(wù)在基層層面的供給有效性所體現(xiàn)出的是該轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)供給的可及性[20]，上述指標(biāo)X2(每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù))僅僅能衡量基本醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程中的人力資本作用，而尚未體現(xiàn)出以基本醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施為實(shí)踐載體的物質(zhì)資本。為此，筆者將實(shí)證考察醫(yī)療設(shè)施水平對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用的影響，嘗試增加新的控制變量——每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（指標(biāo)代碼：X6），以此來(lái)進(jìn)一步分析。

表6 基本醫(yī)療費(fèi)用固定效應(yīng)模型的估計(jì)結(jié)果——老年人口撫養(yǎng)比每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)

表6顯示，盡管X6（每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)）對(duì)人均門診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用的相關(guān)系數(shù)為負(fù)，但并不顯著，尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了回歸檢驗(yàn)出X6的影響效應(yīng)，嘗試去除變量X2，只控制X6變量，但轄區(qū)內(nèi)X6對(duì)人均醫(yī)療費(fèi)用仍未產(chǎn)生顯著性影響。以上回歸檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明了：在基本醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程中，人力資本對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響更為顯著，而物質(zhì)資本的影響并不顯著。

五、結(jié)論與政策啟示

筆者在本文中主要借助于全國(guó)省級(jí)宏觀面板數(shù)據(jù)，對(duì)人均基本醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)證關(guān)聯(lián)測(cè)度，研究結(jié)果表明了人口老齡化對(duì)人均門診費(fèi)用呈現(xiàn)出顯著性正向效應(yīng)，而對(duì)人均住院費(fèi)用尚未體現(xiàn)出顯著性的影響效應(yīng)。換言之，老齡化水平的提高加劇了門診費(fèi)用的增加，而對(duì)住院費(fèi)用的影響尚未可知。足見，老齡化對(duì)門診費(fèi)用的提升具有重要助推作用，而人均門診費(fèi)用的增長(zhǎng)率對(duì)老齡化水平，尤其老年人口比重的變化具有彈性效應(yīng)。與實(shí)證研究基本一致的是，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)（人均GDP）仍然是促成醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的重要變量。更為重要的是，住院醫(yī)療服務(wù)和門診醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格收入均介于0和1之間，表明了基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)于中國(guó)的社會(huì)公眾而言仍然是必需品。每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和城鎮(zhèn)人口比重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)具有抑制效應(yīng)，而城鎮(zhèn)人口比重主要是對(duì)人均住院費(fèi)用的影響呈現(xiàn)出顯著性負(fù)相關(guān)。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院比重僅對(duì)人均門診費(fèi)用產(chǎn)生顯著性的正向影響，反映出更多的老年患者更加趨于到三級(jí)醫(yī)院就診。醫(yī)保覆蓋面、死亡率對(duì)醫(yī)療費(fèi)用尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性影響。盡管全國(guó)面板數(shù)據(jù)與各地綜合數(shù)據(jù)存在一定誤差，但進(jìn)一步的穩(wěn)健性估計(jì)結(jié)果證實(shí)了既有誤差的影響仍然有限，表明了實(shí)證研究的估計(jì)結(jié)果有效。

盡管經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生了內(nèi)生結(jié)構(gòu)性改革，但隨著老齡化進(jìn)程的不斷加快，醫(yī)療費(fèi)用支出在短期內(nèi)仍會(huì)呈現(xiàn)出居高不下的態(tài)勢(shì)。為了有效控制中國(guó)基本醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取如下政策路徑：一是大力倡導(dǎo)老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)化運(yùn)作，允許一定的社會(huì)資本進(jìn)入老年醫(yī)療市場(chǎng)，增加老年人的醫(yī)療服務(wù)供給，更大程度上滿足其醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，發(fā)展老齡化產(chǎn)業(yè)，以興辦社會(huì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)為實(shí)踐載體供給優(yōu)質(zhì)的健康養(yǎng)老服務(wù)。二是要健全基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策體系。具體而言，增加扶持力度以此來(lái)強(qiáng)化對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)；加大醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域性傾斜力度，弱化區(qū)域性的差異；制定適度合理的財(cái)稅體系和政策優(yōu)惠，拓寬基層醫(yī)療設(shè)施的惠及面，大力鼓勵(lì)“就近治療”，減少三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)。只有如此，才能有效控制中國(guó)基本醫(yī)療費(fèi)用的上漲，避免衛(wèi)生資源的過(guò)度內(nèi)耗，最終實(shí)現(xiàn)良性化的社會(huì)養(yǎng)老與醫(yī)療衛(wèi)生的匹配發(fā)展模式。

注釋：

①表1數(shù)據(jù)中的括號(hào)內(nèi)數(shù)值表示為標(biāo)準(zhǔn)差。

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The Measurement of Test the Correlation Relationship between Aging of Population and Basic Medical Expenditure：Base on an Empirical Test of Provincial Panel Data

Zhan Guohui/Zhang XinWen

At present,China has entered an aging society.The problem of population aging not only has a great impact on China's macro-economic,but also has brought out un-ignored challenges on China's medical expenditure.This paper combs the existing literature on aging and medical service cost,and puts forward the contingency of population aging on the impact of basic medical expenses.By constructing the correlation model,and by means of panel data of 30 provinces except Tibet,the study finds:(1)The proportion of population and population dependency ratio over 65 years had significant positive effects on per capita outpatient costs,but it has the un-significant effects on average per capita hospitalization rate.(2)The per capita GDP,tertiary hospital proportion and time variable had positive effects on the increase of medical expenses per capita;However,the insured rate and mortality rate of medical insurance have not significantly affected the per capita medical expenses.(3)The number of health workers per 1000 population,the proportion of urban population,inhibited the per capita medical expenditure.The Study has shown that the increase of the level of population aging will significantly promote the out-patient costs,but it has not significant impact on hospital costs.Based on this,this paper attempts to put forward the corresponding policy recommendations,in order to curb the rapid growth of basic medical expenses,so as to promote the effective promotion of social quality.

Aging of Population；Medical Expenditure；Outpatient Expenditure;Hospitalization Expenditure

C916.1

A

1009-3176（2017）06-068-（10）

*本文系國(guó)家社科基金項(xiàng)目“農(nóng)村公共服務(wù)供給的‘碎片化’及其治理研究”（14BGL150）、江蘇省社科規(guī)劃項(xiàng)目“江蘇農(nóng)村治理的現(xiàn)代化研究——社會(huì)政策的視角”(14SZB016)、江蘇省高校重點(diǎn)社科項(xiàng)目“社會(huì)治理創(chuàng)新的價(jià)值研究”（2015ZDIXM012）、江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村社會(huì)治理質(zhì)量測(cè)度標(biāo)準(zhǔn)研究——以江蘇省為例”（KYLX16_1002）、廣西高校人文社會(huì)科學(xué)研究基地資助項(xiàng)目“廣西青年社會(huì)組織發(fā)展現(xiàn)狀與模式研究”的階段性成果。

2017-4-1

詹國(guó)輝男（1989-）南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生張新文男（1971-）南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院教授博士生導(dǎo)師

（責(zé)任編輯 王玉）