莫鳳興

·臨床研究·

竇性心律震蕩對(duì)充血性心力衰竭患者中危險(xiǎn)分層的應(yīng)用價(jià)值

莫鳳興

目的：探討竇性心律震蕩對(duì)充血性心力衰竭患者中危險(xiǎn)分層的應(yīng)用價(jià)值。方法：2015年6月～2017年6月隨機(jī)選取100例充血性心力衰竭患者(CHF組)，其中輕度CHF組患者50例，中重度CHF組患者50例。另外選取100例心臟功能健康患者作為對(duì)照組。檢測(cè)各組患者的動(dòng)態(tài)心率震蕩(TD)、震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)、室性期前收縮前心率(HRvpc)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)、左室內(nèi)徑(LAD)、心率變異性時(shí)域(SDNN)以及B型腦鈉肽(BNP)水平。分析各組不同參數(shù)間的變化規(guī)律以及相關(guān)性。結(jié)果：CHF組患者的LVEF、SDNN和TS水平低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD、LAD、BNP、TD、TO水平高于對(duì)照組(P<0.05)，HRT2級(jí)別患者例數(shù)多于對(duì)照組(P<0.05)。此外，中重度CHF組患者相比于輕度CHF組患者，其TS水平顯著降低，而TD、TO水平以及HRT2級(jí)別患者例數(shù)顯著升高(P<0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果表明，CHF組患者的TO水平與LVEF和SDNN水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；TS水平與患者的HRvpc和BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與SDNN水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；TD水平與患者的各項(xiàng)影響因素均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論：竇性心律震蕩可以準(zhǔn)確有效地評(píng)價(jià)充血性心力衰竭患者中危險(xiǎn)分層情況，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

充血性心力衰竭；竇性心率震蕩；危險(xiǎn)分層

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.003

心力衰竭是目前臨床中較為常見的心血管內(nèi)科疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[1-3]。心力衰竭的主要病因是由于患者的心室泵血能力減弱或不足，導(dǎo)致血液的排出量無(wú)法保證正常機(jī)體功能的需求，進(jìn)而導(dǎo)致患者的器官、組織等功能出現(xiàn)異常，也稱之為充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)[4-5]。充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、急性肺水腫、下肢水腫、乏力以及各種心臟病癥狀，最終加重患者心衰程度。臨床中對(duì)于充血性心力衰竭的診斷手段較多，包括利納肽(BNP)水平升高、左心室收縮末期容量增加等關(guān)鍵參數(shù)[6-7]。其中，竇性心律震蕩(heart rate turbulence，HRT)即為竇房結(jié)對(duì)室性期前收縮的反應(yīng)敏感性的評(píng)價(jià)參數(shù)，是一種新型無(wú)創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)，研究證明可以有效預(yù)測(cè)心肌梗死患者死亡的危險(xiǎn)性，然而對(duì)于充血性心力衰竭患者危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)還有待確定[8-9]。因此，本研究通過探究竇性心律震蕩對(duì)充血性心力衰竭患者中危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)情況，為臨床預(yù)防、治療充血性心力衰竭提供更為準(zhǔn)確有效的檢測(cè)手段?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年6月本院確診并住院治療的的充血性心力衰竭患者100例作為CHF組。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)指標(biāo)，100例CHF患者中輕度CHF組50例、中重度CHF組患者50例。另外選取100例心臟健康患者作為對(duì)照組。輕度CHF組中男25例，女25例；年齡(63.77±5.18)歲；心率(71.31±8.20)bpm;室性期前收縮前心率(74.11±11.60)bpm；中重度CHF組中男25例，女25例；年齡(62.04±4.87)歲；心率(70.61±9.40)bpm；室性期前收縮前心率(73.81±11.12)bpm；對(duì)照組中男50例，女50例；年齡(61.91±6.02)歲；心率(72.81±10.70)bpm；室性期前收縮前心率(74.50±12.11)bpm。CHF入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡50～75歲。(2)24 h內(nèi)，患者室性期前收縮后，>20次竇性心律。(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒患者。(2)人類免疫缺陷病毒感染者。(3)排除其他惡性腫瘤患者。(4)自身免疫性疾病患者。(5)急性冠脈綜合征患者。(6)嚴(yán)重的緩慢性心律失常需要植入起搏器而未植入者、嚴(yán)重的快速性心律失常需要消融而未消融者、需要植入除顫器者無(wú)論是否植入。(7)腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等引起的繼發(fā)性高血壓。(8)近期服用抗心律失常藥物患者。(9)存在認(rèn)知功能障礙、有精神異常及不愿合作者。(10)非竇性心律患者?；颊呤?lián)原因及其應(yīng)對(duì)措施：(1)患者中途退出本系列試驗(yàn)。(2)患者在試驗(yàn)過程中轉(zhuǎn)院治療。(3)患者因身體原因不再符合試驗(yàn)條件。應(yīng)對(duì)措施：按照1：1比例相應(yīng)補(bǔ)充受試患者進(jìn)CHF組。倫理學(xué)考量：(1)患者及其直系家屬在充分了解研究過程的基礎(chǔ)之上簽署參與該臨床研究的知情同意書。(2)入選患者相關(guān)診治和監(jiān)護(hù)措施均以臨床指南相關(guān)原則為依據(jù)，對(duì)患者的醫(yī)療治療和安全有充分保障。(3)對(duì)入選患者的信息及診療記錄予以保密，保護(hù)患者的隱私權(quán)。(4)在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)試驗(yàn)方案，試驗(yàn)中遵循“渥太華工作組關(guān)于臨床試驗(yàn)注冊(cè)的聲明”。嚴(yán)格遵守雙盲原則：(1)研究人員分為4組：第一組研究人員負(fù)責(zé)篩選試驗(yàn)對(duì)象，并隨機(jī)分組；第二組負(fù)責(zé)進(jìn)行竇性心率震蕩相關(guān)參數(shù)采集；第三組負(fù)責(zé)采集患者心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等其他臨床指標(biāo)；第四組負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理、統(tǒng)計(jì)與分析，最終撰寫文章。(2)試驗(yàn)對(duì)象的分組情況嚴(yán)格保密。試驗(yàn)對(duì)象和負(fù)責(zé)臨床檢測(cè)、數(shù)據(jù)采集的研究人員均不清楚試驗(yàn)對(duì)象的具體分組，保證檢測(cè)和數(shù)據(jù)不受人為因素干擾。(3)4個(gè)研究組的研究人員對(duì)各自的操作互相保密。根據(jù)患者的充血性心力衰竭情況，將隨機(jī)選取的200例受試者分為兩組：CHF組100例和對(duì)照組100例。其中CHF組分為輕度CHF組50例和中重度CHF組50例。此外，根據(jù)患者的竇心心率震蕩參數(shù)，將患者分為HRT0(TO、TS兩個(gè)參數(shù)均正常)、HRT1(兩個(gè)參數(shù)僅1個(gè)正常)和HRT2(兩個(gè)參數(shù)均異常)三個(gè)亞組。

1.2 HRT參數(shù)測(cè)定 采用動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)對(duì)患者24 h的HRT參數(shù)進(jìn)行測(cè)定。通過計(jì)算軟件計(jì)算患者的震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)和動(dòng)態(tài)心率震蕩(TD)。TO表示患者室性期前收縮后竇性心律的加速現(xiàn)象，計(jì)算公式為：TO=[(RR1+RR2)/2-(RR-1+RR-2)/2]/[(RR-1+RR-2)/2]×100%。TO≥0%表示異常，表示患者出現(xiàn)竇性心律減速現(xiàn)象。TS表示患者竇性心律加速后的減速現(xiàn)象，計(jì)算方式為以RR間期值為縱坐標(biāo)，RR間期的序號(hào)為橫坐標(biāo)，連續(xù)5次竇性心律的RR間期值做回歸線，其中最大斜率即為TS值。當(dāng)TS≤2.5 ms/RRI時(shí)，表示異常，即患者竇性心律加速后未出現(xiàn)減速。TD表示患者的TS水平隨心率變化的變化程度，計(jì)算公式為：TD=TS/HRvpc。

1.3 其他臨床檢測(cè)指標(biāo) 由經(jīng)驗(yàn)豐富的檢測(cè)人員使用心臟彩色多普勒儀(Philips HD15)，對(duì)患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量方法依據(jù)美國(guó)超聲協(xié)會(huì)方法實(shí)施。使用TriagMeterplus診斷儀(Biosite，USA)檢測(cè)患者靜脈血內(nèi)的B型腦鈉肽(BNP)水平，BNP水平≥100 pg/ml表示為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。使用Pearson相關(guān)性方法進(jìn)行多因素的相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組受試者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組受試者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

注：1)為t’值，2)為t值

2.2 兩組受試者竇性心律震蕩指標(biāo)比較 CHF組患者的TD和TO水平顯著高于對(duì)照組，而TS水平顯著降低(P<0.05)，表明CHF患者的竇性心律震蕩指標(biāo)顯著區(qū)別于心臟正?；颊?，可作為充血性心力衰竭的危險(xiǎn)分層指標(biāo)。見表2。

表2 兩組受試者竇性心律震蕩指標(biāo)比較

2.3 兩組受試者的竇性心律震蕩分級(jí)比較(表3)

表3 受試者的竇性心率震蕩分級(jí)比較(例)

2.4 兩組心力衰竭患者的竇性心律震蕩指標(biāo)比較 中重度CHF患者的TD和TS水平顯著低于輕度CHF組患者，而TO水平顯著高于輕度CHF組患者(P<0.05)，表明患者的竇性心律震蕩指標(biāo)可反映患者的充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度。見表4。

表4 兩組心力衰竭患者的竇性心律震蕩指標(biāo)比較

2.5 兩組心力衰竭患者的竇性心律震蕩分級(jí)比較(表5)

表5 兩組心力衰竭患者的竇性心律震蕩分級(jí)比較(例)

2.6 CHF組的竇性心律震蕩指標(biāo)的相關(guān)性分析 CHF組患者的TO水平與患者的LVEF和SDNN水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，其他因素?zé)o顯著影響(P>0.05)。CHF組患者的TS水平與患者的HRvpc和BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，與SDNN水平呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，其他因素?zé)o顯著影響(P>0.05)。CHF組患者的TD水平與患者的各項(xiàng)影響因素均無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表6。

表6 CHF組的竇性心律震蕩指標(biāo)的相關(guān)性分析(r)

3 討 論

心力衰竭是目前臨床中較為常見的心血管內(nèi)科疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[10-11]。心力衰竭的主要病因是由于患者的心室泵血能力減弱或不足，導(dǎo)致血液的排出量無(wú)法保證正常機(jī)體功能的需求，進(jìn)而導(dǎo)致患者的器官、組織等功能出現(xiàn)異常[12-14]。充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、急性肺水腫、下肢水腫、乏力以及各種心臟病癥狀，最終加重患者心力衰竭程度[15]。竇性心律震蕩即為竇房結(jié)對(duì)室性期前收縮的反應(yīng)敏感性的評(píng)價(jià)參數(shù)，是一種新型無(wú)創(chuàng)檢測(cè)指標(biāo)，研究證明可以有效預(yù)測(cè)心肌梗死患者死亡的危險(xiǎn)性，然而對(duì)于充血性心力衰竭患者危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià)還有待確定[16-17]。本研究通過分析100例充血性心力衰竭患者的竇性心律震蕩參數(shù)與相關(guān)性，以確定竇性心律震蕩對(duì)充血性心力衰竭患者中危險(xiǎn)分層的應(yīng)用價(jià)值。

首先，研究表明CHF組患者的LVEF(%)和SDNN水平顯著低于對(duì)照組，而LVEDD、LAD和BNP水平顯著高于對(duì)照組，特別是BNP水平更低。目前，LVEF、BNP水平均是常規(guī)的CHF預(yù)測(cè)指數(shù)，可以較為準(zhǔn)確判斷患者的心力衰竭程度。特別是BNP，敏感性強(qiáng)，特異性好，是CHF患者治療和預(yù)后病情檢測(cè)的關(guān)鍵參數(shù)。同時(shí)，CHF組患者的TD和TO水平顯著高于對(duì)照組患者，而TS水平顯著降低(P<0.05)，表明CHF患者的竇性心律震蕩指標(biāo)顯著區(qū)別于心臟正?；颊?。相比于其他臨床參數(shù)，HRT參數(shù)由自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，其信號(hào)變化直接反應(yīng)患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，提示心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以很好地實(shí)現(xiàn)充血性心力衰竭患者的危險(xiǎn)分層。此外，CHF患者的HRT2級(jí)例數(shù)顯著多于對(duì)照組，表明TO、TS水平同時(shí)出現(xiàn)異常的情況增多，利用雙參數(shù)預(yù)測(cè)，結(jié)果更為準(zhǔn)確。

此外，結(jié)果表明中重度CHF患者的TD和TS水平顯著低于輕度CHF組患者，而TO水平顯著高于輕度CHF組患者(P<0.05)。同時(shí)，中重度CHF組患者的HRT2級(jí)例數(shù)顯著多于輕度CHF組患者例數(shù)，這證明HRT不僅可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)患者的心力衰竭相關(guān)病癥，還可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)患者的心力衰竭程度，提高患者的危險(xiǎn)分層，并可以用于評(píng)價(jià)患者的病情發(fā)展和預(yù)后情況。

最后，相關(guān)性分析結(jié)果表明，CHF組患者的TS水平與患者的BNP水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。BNP是一種由心肌細(xì)胞釋放的活性因子，可以調(diào)控機(jī)體交感神經(jīng)活性、水鈉排泄，并可以擴(kuò)張血管?；颊叩慕桓猩窠?jīng)活性越強(qiáng)，BNP水平越高。而TS水平與BNP水平呈負(fù)相關(guān)，即TS水平可以有效預(yù)測(cè)患者的交感神經(jīng)活性，從而預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)患者的心力衰竭程度。而TD水平與研究中各因素均不相關(guān)，說明其獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，證明HRT多元素的特點(diǎn)可以更為有效準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)充血性心力衰竭患者的危險(xiǎn)等級(jí)。

綜上所述，本研究通過一系列數(shù)據(jù)表明竇性心律震蕩可以準(zhǔn)確有效地評(píng)價(jià)充血性心力衰竭患者中危險(xiǎn)分層情況，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，為臨床預(yù)防、治療充血性心力衰竭提供了全新的檢測(cè)手段，值得推廣應(yīng)用。

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Theapplicationvalueofheartrateturbulenceintheriskstratificationofpatientswithcongestiveheartfailure

MOFeng-xing

(Qiaotou Hospital of Dongguan,Dongguan 523523)

Objective: To explore the application value of heart rate turbulence in the risk stratification of patients with congestive heart failure.Methods: A total of 100 patients with congestive heart failure (group CHF) were randomly selected from June 2015 to June 2017, including 50 cases of mild CHF group and 50 cases of moderate and severe CHF group. Another 100 patients with cardiac function health problems were selected as the control group. The turbulence dynamics (TD), turbulence onset (TO), turbulence slope (TS), heart rate of ventricular premature contraction (HRvpc), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left atrium diameter (LAD), heart rate variability time domain (SDNN) and type B natriuretic peptide (BNP) level were tested of the two groups. The variation law correlation of different parameters was analyzed between the two groups. Results: The levels of LVEF, SDNN and TS in the CHF group were lower than those in the control group(P<0.05).The levels of LVEDD, LAD, BNP, TD and TO were higher than those in the control group(P<0.05). The number of patients with HRT2 grade was more than that in the control group(P<0.05). In addition, the level of TS in patients with moderate and severe CHF was significantly lower than that in patients with mild CHF, while the levels of TD, TO and HRT2 patients were significantly increased(P<0.05). The results of correlation analysis showed that the level of TO were negatively correlated with the levels of LVEF and SDNN(P<0.05); the level of TS was negatively correlated with the levels of HRvpc and BNP(P<0.05), and positively correlated with the level of SDNN(P<0.05); the level of TD was not correlated with various influencing factors of patients(P>0.05). Conclusion: The heart rate turbulence can accurately and effectively evaluate the risk stratification in patients with congestive heart failure, and has good application value.

Congestive heart failure; Heart rate turbulence; Risk stratification

523523 東莞市 廣東省東莞市橋頭醫(yī)院內(nèi)二科

莫鳳興：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-25)

(本文編輯 崔蘭英)