王志紅，黃冬梅，鄧克紅，王武亮(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療老年早期宮頸癌的臨床觀察

王志紅，黃冬梅，鄧克紅，王武亮
(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

目的探討腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(LNSRH)治療老年早期宮頸癌患者的臨床療效。方法入組70例老年早期宮頸癌患者，采取信封法隨機(jī)均分為2組，分別接受LNSRH手術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(觀察組)和腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(LRH)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(對(duì)照組)，并比較觀察2組患者的圍手術(shù)期情況、并發(fā)癥情況、術(shù)后膀胱功能、術(shù)后肛門直腸功能。結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間為(275.32±67.28)min，長(zhǎng)于對(duì)照組的(197.66±47.14)min(P<0.05)。觀察組留置尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間分別為(9.73±3.82)d、(63.24±23.61)h、(90.25±31.74)h，均短于對(duì)照組的(16.27±5.91)d、(83.78±32.10)h、(123.10±38.69)h(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、主韌帶切除長(zhǎng)度、骶韌帶切除長(zhǎng)度、陰道壁切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組泌尿系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率分別為11.43%、22.86%，明顯低于對(duì)照組的65.71%、45.71%(P均<0.05)。結(jié)論LNSRH治療老年早期宮頸癌是安全可靠的，比LRH更快恢復(fù)膀胱功能以及肛門和(或)直腸功能，泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀更少。

早期宮頸癌；腹腔鏡；保留神經(jīng)；老年患者

目前，早期宮頸癌的治療首選手術(shù)切除治療，臨床常用的是廣泛性子宮切除術(shù)。對(duì)于老年早期宮頸癌患者，因其自身免疫力差、耐受性差、身體較虛弱等自身特性，在控制腫瘤的同時(shí)如何盡可能減少創(chuàng)傷和提高術(shù)后生活質(zhì)量是非常關(guān)鍵的。而隨著腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤的手術(shù)治療，使得手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕，尤其適用于老年患者。本研究對(duì)老年早期宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy，LNSRH)，并以實(shí)施腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic radical hysterectomy，LRH)的老年晚期宮頸癌患者作為對(duì)照，以期觀察LNSRH在老年早期宮頸癌患者治療中的臨床療效和對(duì)并發(fā)癥控制的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1臨床資料入組鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年6月至2016年6月期間收治的經(jīng)病理學(xué)確診的老年早期宮頸癌手術(shù)患者共70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，且已絕經(jīng)；FIGO分期為Ⅰa2～Ⅱa期；術(shù)前無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難等泌尿系癥狀以及腹瀉、便秘等腸道病變；無(wú)精神病史、糖尿病史、嚴(yán)重內(nèi)科疾病史；術(shù)前未行放療、化療。所有入組的70例老年早期宮頸癌患者均已經(jīng)簽署試驗(yàn)入組、手術(shù)知情同意書，且已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。然后采用信封法隨機(jī)將70例患者分為觀察組和對(duì)照組2組，每組35例。由本課題組的非手術(shù)操作相關(guān)人員以隨機(jī)抽取信封的方式?jīng)Q定患者的手術(shù)方式。2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病理類型、臨床分期等臨床資料具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年早期宮頸癌患者的臨床資料比較

注：1)為χ2

1.2手術(shù)方法觀察組35例患者接受LNSRH手術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對(duì)照組患者接受LRH手術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。LNSRH的手術(shù)操作主要注意事項(xiàng)[1-2]：在處理宮骶韌帶淺層過(guò)程中，向外分離宮骶韌帶外側(cè)的腹下神經(jīng)；先后分離宮骶韌帶淺層與深層之間以及宮骶韌帶深層外側(cè)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，保留其根干；分離陰道旁、膀胱旁及直腸旁間隙；解剖分離子宮深靜脈及其膀胱中、下靜脈分支，緊貼側(cè)盆壁于髂內(nèi)靜脈分支處切斷子宮深靜脈，并向?qū)m頸旁側(cè)牽拉，然后切斷膀胱宮頸韌帶內(nèi)的膀胱中、下靜脈，分離出下腹下神經(jīng)叢的子宮頸支和膀胱支，切斷子宮頸支，保留下腹下神經(jīng)叢及膀胱支，同時(shí)切斷陰道周圍的子宮主韌帶及部分宮骶韌帶；游離陰道穹隆側(cè)壁膀胱支達(dá)到陰道切除部位水平。對(duì)照組35例則按常規(guī)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)的手術(shù)步驟進(jìn)行操作，同時(shí)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。觀察組術(shù)后7 d試拔管，測(cè)殘余尿量，≤50 mL則無(wú)需重新置管，>50 mL需要重新置管，監(jiān)測(cè)殘余尿量，直至≤50 mL。

1.3隨訪觀察指標(biāo)及療效、并發(fā)癥的評(píng)定所有病例均至少隨訪3個(gè)月。隨訪期間觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、主韌帶切除長(zhǎng)度、骶韌帶切除長(zhǎng)度、陰道壁切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)目、殘余尿量、留置尿管時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間。

2 結(jié)果

2.12組患者圍手術(shù)期情況比較觀察組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而留置尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。2組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、主韌帶切除長(zhǎng)度、骶韌帶切除長(zhǎng)度、陰道壁切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組均未見(jiàn)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組術(shù)后并發(fā)癥包括輸尿管陰道瘺1例、淋巴囊腫2例、輸尿管狹窄1例，對(duì)照組包括輸尿管陰道瘺2例、淋巴囊腫2例、下肢靜脈血栓1例。

表2 2組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)及并發(fā)癥比較

注：1)為χ2

2.22組患者術(shù)后3個(gè)月膀胱、直腸功能比較術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者仍有泌尿系統(tǒng)癥狀者4例，其中需要腹壓排尿2例、尿失禁1例、尿潴留1例；對(duì)照組仍有泌尿系統(tǒng)癥狀者23例，其中腹壓排尿10例、尿失禁8例、尿潴留5例，觀察組泌尿系統(tǒng)癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組仍有消化系統(tǒng)癥狀8例，其中便秘4例、排便不盡感2例、腹瀉1例；對(duì)照組仍有消化系統(tǒng)癥狀16例，其中便秘10例、排便不盡感3例、腹瀉3例，觀察組消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后3個(gè)月膀胱、直腸功能比較 n(%)

3 討論

宮頸癌屬于常見(jiàn)生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。隨著宮頸癌早期診斷技術(shù)的進(jìn)步和人們對(duì)常規(guī)健康體檢的重視，宮頸癌的早期確診率得到明顯提高[4]。對(duì)于早期宮頸癌，以往臨床大多采用廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)輔以術(shù)前新輔助化療和術(shù)后放化療等，這種術(shù)式是宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,對(duì)腫瘤的控制效果良好，但因切除范圍過(guò)大，并損傷了盆腔自主神經(jīng)，這就造成了患者術(shù)后膀胱、肛門直腸以及性功能障礙發(fā)病率較高。因此，對(duì)于宮頸癌患者，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)被臨床逐漸接受，并廣泛使用[5-6]。陳春林等[7]通過(guò)對(duì)40例宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌行保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式成功率高達(dá)82.5%，且術(shù)后膀胱以及肛門直腸功能恢復(fù)較快。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和逐漸被廣泛應(yīng)用于婦科腫瘤的治療，LNSRH在有條件的醫(yī)院逐漸開(kāi)展，并取得了一定成效。陳龍等[8]研究發(fā)現(xiàn)，LNSRH用于早期宮頸癌的治療能夠明顯減輕患者術(shù)后尿潴留及腸道功能障礙。對(duì)于老年早期宮頸癌患者，因其自身免疫力差、耐受性差、身體較虛弱等特性，其對(duì)手術(shù)的耐受性更差，需要更加小心，盡量減輕創(chuàng)傷。目前對(duì)于老年早期宮頸癌的LNSRH的報(bào)道較少。因此，本研究采用LNSRH治療老年早期宮頸癌患者，并以LRH作為對(duì)照，以觀察LNSRH在老年早期宮頸癌患者治療中的臨床療效和安全性，從而為臨床上老年早期宮頸癌患者的治療提供數(shù)據(jù)參考。結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，而留置尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間比對(duì)照組短。2組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、主韌帶切除長(zhǎng)度、骶韌帶切除長(zhǎng)度、陰道壁切除長(zhǎng)度、淋巴結(jié)切除數(shù)目相似。觀察組泌尿系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，LNSRH治療早期宮頸癌是安全可靠的，比LRH更快恢復(fù)膀胱功能以及肛門和(或)直腸功能，泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀更少。而且通過(guò)手術(shù)的實(shí)施，我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)程度是手術(shù)的關(guān)鍵，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步熟練腹腔鏡手術(shù)，同時(shí)更深入了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)，這對(duì)后期該術(shù)式的推廣和改良具有重要意義[9]。

[1] 陳春林.宮頸癌手術(shù)保留盆腔神經(jīng)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(6):507-511.

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[9] 趙倩，邊愛(ài)平，張君玲，等.腹腔鏡保留神經(jīng)的廣泛子宮切除術(shù)治療宮頸癌臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(1):14-16.

EfficacyofLaparoscopicNerve-sparingRadicalHysterectomyintheTreatmentofElderlyPatientswithEarlyCervicalCancer

WANG Zhihong, HUANG Dongmei, DENG Kehong, WANG Wuliang
(DepartmentofGynecology,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy (LNSRH) in the treatment of elderly patients with early cervical cancer.MethodsAll the 70 elderly patients with early cervical cancer were randomized by envelope technique to the observation group (35 patients) or the control group (35 patients), and the perioperative index, complications, postoperative bladder function, postoperative anorectal function were compared between the two groups.ResultsThe operation time in the observation group [(275.32±67.28)min] were longer than that in the control group [(197.66±47.14)min,P<0.05].The catheterization time, exhaust time and defecation time in the observation group [(9.73±3.82)d,(63.24±23.61)h,(90.25±31.74)h] were shorter than those in the control group[(16.27±5.91)d,(83.78±32.10)h,(123.10±38.69)h;P<0.05].There were no statistical differences in the intraoperative blood loss, postoperative complication rate, length of main ligament, length of sacral ligament, length of vaginal wall and number of removed lymph nodes between the two groups(P>0.05).The incidence rate of symptoms of urinary tract and digestive system in the observation group (11.43% and 22.86%) were significantly lower than those in the control group (65.71% and 45.71%,P<0.05).ConclusionCompared with LRH, LNSRH is safe and effect in the treatment of elderly patients with early cervical cancer, and the bladder and anorectal functions recover faster.

early cervical cancer; laparoscope; nerve preservation; elderly patients

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：201702092)

王志紅(1981-),女,主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：misswang19811981@163.com

黃冬梅(1963-)，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事婦科腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail: hdm@zzu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.013

R737.33；R730.56

A

1673-5412(2017)05-0410-04

2016-09-20)