李能平，黃瑞文，馮 慶，朱的霞，梁文勝，柯柳楊(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院放療科，廣東 湛江 524002)

調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合吉西他濱加順鉑化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的近期療效觀察

李能平，黃瑞文，馮 慶，朱的霞，梁文勝，柯柳楊
(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院放療科，廣東 湛江 524002)

目的觀察調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)聯(lián)合吉西他濱加順鉑化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的近期療效及不良反應(yīng)。方法52例復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，每組26例，觀察組患者給予IMRT聯(lián)合吉西他濱加順鉑化療，對(duì)照組患者給予IMRT聯(lián)合氟尿嘧啶加順鉑化療，比較觀察2組患者的近期療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者總有效率為92.31%，明顯高于對(duì)照組的65.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論IMRT聯(lián)合吉西他濱加順鉑化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌有較好的近期療效，不良反應(yīng)可耐受，值得臨床推廣應(yīng)用。

調(diào)強(qiáng)放療；吉西他濱；順鉑；復(fù)發(fā)性鼻咽癌

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，以東南沿海各省多發(fā)，治療以放療為主，其5 a生存率為40%～70%。鼻咽癌治療的失敗原因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)性鼻咽癌治療較困難，以放療為主，聯(lián)合化療可以提高療效；而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者則以化療為主，輔以局部放療或手術(shù)。本文回顧性分析我院2012年12月至2016年1月的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者52例的治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年12月至2016年1月入住本院并診斷為復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者52例，所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理確診為復(fù)發(fā)性鼻咽癌(病理與首次治療時(shí)病理一致)；2)經(jīng)行鼻咽及頸部MRI等檢查，復(fù)發(fā)灶位于既往照射野內(nèi)，按2008年廣州分期標(biāo)準(zhǔn)為rT3～4N0M0期；3)既往均接受過(guò)常規(guī)放療及氟尿嘧啶加順鉑方案化療；4)患者為非妊娠女性和男性，年齡30～65歲；5)KPS評(píng)分>70分，無(wú)絕對(duì)放化療禁忌證，不存在影響放化療的嚴(yán)重內(nèi)科疾病。將52例患者隨機(jī)分為觀察組(IMRT聯(lián)合吉西他濱加順鉑化療)和對(duì)照組(IMRT聯(lián)合氟尿嘧啶加順鉑化療)，每組26例。觀察組：男14例，女12例；中位年齡48(32～65)歲；T3者10例，T4者16例。對(duì)照組：男16例，女10例；中位年齡50(30～63)歲；T3者11例，T4者15例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 化療方法 觀察組：吉西他濱1 000 mg·m-2，靜脈滴注≤30 min，第1、8天；順鉑：65 mg·m-2，靜脈滴注，第1天，化療前及化療中按要求水化，每3周為1周期。對(duì)照組：5-氟尿嘧啶750 mg·m-2，靜脈滴注，第1～5天；順鉑80 mg·m-2，靜脈滴注，第1、2天，化療期間按要求水化，每3周為1周期。

1.2.2 放療方法 2組患者分別按上述化療方案化療2周期后，均接受IMRT，腫瘤復(fù)發(fā)灶腫瘤靶區(qū)(GTVnx)、亞臨床高危區(qū)劑量分別為60～66 Gy和54～58 Gy，分割治療一般27～30次，根據(jù)處方劑量和危及器官(脊髓、腦干、腮腺、視神經(jīng)、垂體、顳葉、晶體、顳頜關(guān)節(jié)等)的劑量限制，勾畫出初步方案后，經(jīng)全科室討論制定出最恰當(dāng)?shù)挠?jì)劃后實(shí)施治療。每天放療1次，每周5次，共治療5～6周。

1．3療效評(píng)定隨訪3個(gè)月，比較2組的近期療效、不良反應(yīng)。于放療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查鼻咽部MRI，與放療前鼻咽部MRI比較，由2名副主任醫(yī)師職稱以上影像學(xué)專家閱片討論，比較放療前后腫瘤變化情況，按WHO制定的實(shí)體瘤分組標(biāo)準(zhǔn)判定分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展，以完全緩解+部分緩解計(jì)算總有效率。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)采用美國(guó)不良反應(yīng)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，每周期化療前后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖等，密切觀察患者KPS評(píng)分、體質(zhì)量、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜反應(yīng)、皮膚反應(yīng)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2．12組患者近期療效比較觀察組患者總有效率為92.31%，明顯高于對(duì)照組的65.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.144，P=0.046)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者近期療效比較 n(%)

注：2組總有效率比較，χ2=6.144，P=0.046

2．22組患者不良反應(yīng)比較觀察組患者口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)比較 n

3 討論

放療是鼻咽癌的首選也是最主要的治療方法，早期患者的局部控制率可達(dá)70%～90%，但T3～4期者僅為50%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為30%～65%[1]。對(duì)復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，因其復(fù)發(fā)的時(shí)間距首次放療結(jié)束時(shí)間的不同，復(fù)發(fā)灶的大小不同及與周圍重要組織結(jié)構(gòu)(如腦干、眼球、脊髓等)的限量低等影響，靶區(qū)劑量常難以達(dá)到處方劑量，單純放療療效有限，Han等[2]也曾報(bào)道239例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者IMRT治療后的5 a總生存率、疾病無(wú)進(jìn)展生存率分別為44.9%、45.4%。復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療易出現(xiàn)鼻咽部壞死潰瘍、鼻咽大出血等，這些并發(fā)癥有時(shí)是致命性的。周珺珺等[3]等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，旨在評(píng)價(jià)調(diào)強(qiáng)適形放療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的療效和不良反應(yīng)，其共入組108例患者，再次放療均給予IMRT照射，運(yùn)用6 MV光子，7～9個(gè)野照射，處方給予50～72 Gy(中位劑量67.2 Gy)；再次放療的分次劑量為2.0～2.2 Gy(中位劑量2 Gy)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用IMRT技術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌，能更好增加局部控制率，并有效提高生存率，但高劑量的再次放療易導(dǎo)致鼻咽黏膜壞死和大出血，多數(shù)患者因此突然死亡；且再次放療后部分患者后遺癥較嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量。

我們期望予誘導(dǎo)化療使腫瘤縮小，以爭(zhēng)取提高靶區(qū)的劑量，更好保護(hù)周圍重要組織結(jié)構(gòu)。復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者因既往曾行放化療，其體質(zhì)下降，骨髓功能儲(chǔ)備不足，腫瘤細(xì)胞基因可能發(fā)生改變而致多藥耐藥，若再按首次治療方案治療，療效較差，因此，再次治療時(shí)宜選用抗腫瘤活性強(qiáng)、不良反應(yīng)相對(duì)較輕的化療方案，而放療可改變分割次數(shù)或分次量，以增強(qiáng)放療強(qiáng)度，爭(zhēng)取最大程度殺死腫瘤細(xì)胞。招麗蓉等[4]比較了氟尿嘧啶加順鉑、多西紫杉醇加順鉑加氟尿嘧啶、吉西他濱加順鉑和紫杉醇加卡鉑等4種方案治療晚期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的近期療效及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后3種方案均是治療晚期及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌較有效的化療方案。衷敬華等[5]的一項(xiàng)Meta分析，旨在比較吉西他濱加順鉑方案與氟尿嘧啶加順鉑方案治療晚期鼻咽癌的療效、不良反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者療效相當(dāng)，但前者的不良反應(yīng)更輕。衷敬華等[6]的另一項(xiàng)系統(tǒng)分析認(rèn)為，吉西他濱無(wú)論是單藥還是與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性晚期鼻咽癌，均有與當(dāng)前一線經(jīng)典方案相當(dāng)?shù)寞熜АＩ鲜鲅芯空f(shuō)明吉西他濱加順鉑方案為治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌的有效化療方案，其療效可能比經(jīng)典的氟尿嘧啶加順鉑方案好，且不良反應(yīng)更輕。

本研究采用先予誘導(dǎo)化療2周期，再行IMRT方法，可最大限度降低治療相關(guān)的不良反應(yīng)，保護(hù)周圍重要組織器官。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總有效率為92.31%，明顯高于對(duì)照組的65.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他不良反應(yīng)發(fā)生率相近，但應(yīng)注意到GP方案組出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度血小板減少的患者較對(duì)照組多，這可能與本研究樣本量小有關(guān)，這些不良反應(yīng)予積極對(duì)癥處理均可恢復(fù)，所有患者均能按計(jì)劃完成治療。

綜上所述，IMRT聯(lián)合吉西他濱加順鉑化療治療復(fù)發(fā)性鼻咽癌有較好的近期療效，不良反應(yīng)可耐受，但其遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

[1] 殷蔚伯,余子豪,徐國(guó)鎮(zhèn),等,腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008：480-481.

[2] HAN F,ZHAO C,HUANG SM,et al.Long-term Outcomes and Prognostic Factors of Re-irradiation for Locally Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma using Intensity-modulated Radiotherapy[J].Clin Oncol (R Coll Radiol),2012,24(8):569-576.

[3] 周珺珺,應(yīng)紅梅,胡超蘇,等.復(fù)發(fā)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用療效及預(yù)后分析 [J].中國(guó)癌癥雜志,2012，22(11):835-841.

[4] 招麗蓉,王巍,鄧燕明,等.4種化療方案治療晚期鼻咽癌的臨床觀察[J].中國(guó)癌癥防治雜志,2010,2(2):112-115.

[5] 衷敬華,劉瑞林,陳晶,等.吉西他濱聯(lián)合順鉑方案與氟尿嘧啶聯(lián)合順鉑方案治療晚期鼻咽癌療效和不良反應(yīng)的Meta分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(8):926-931.

[6] 衷敬華,劉瑞林,陳晶,等.吉西他濱治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性晚期鼻咽癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].循證醫(yī)學(xué),2009,9(3):161-167.

IntensityModulatedRadiationTherapyCombinedwithGemcitabineplusCisplatinChemotherapyintheTreatmentofRecurrentNasopharyngealCarcinoma

LI Nengping,HUANG Ruiwen,FENG Qing,ZHU Dixia,LIANG Wensheng,KE Liuyang
(DepartmentofRadiotherapy,theCentralHospitalofGuangdongProvincialAgriculturalReclamation,Zhanjiang524002,China)

ObjectiveTo observe the primary outcome and toxicities of intensity modulated radiation therapy (IMRT) combined with gemcitabine plus cisplatin chemotherapy in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma.MethodsAll the 52 cases of recurrent nasopharyngeal carcinoma were recruited and were randomly divided into the observation group and the control group.The 26 case in the observation group were treated with IMRT combined with gemcitabine plus cisplatin,while 26 cases in the control group were given with IMRT combined with fluorouracil plus cisplatin,the recent curative effect and toxicities of two groups were compared.ResultsThe total response rate in the observation group was 92.31%,and was 65.38% in the control group,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).The oral mucosal reaction incidence in the observation group was higher than that in the control group,the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).ConclusionIMRT combined with gemcitabine plus cisplatin in the treatment of recurrent nasopharyngeal carcinoma has a good short-term effect,and the toxicities can be tolerated.

intensity modulated radiation therapy; gemcitabine; cisplatin; recurrent nasopharyngeal carcinoma

李能平(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事頭頸部腫瘤的臨床診治工作。E-mail:lnp1984@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.05.012

R739.63;R730.58

A

1673-5412(2017)05-0407-03

2016-12-23)