馬國(guó)華

[摘要]目的 探討傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施在預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）形成中的療效。方法 選取2010年5月～2017年5月我院收治的60例患者作為研究對(duì)象，按入院先后順序隨機(jī)分為兩組，每組各30例。對(duì)照組患者術(shù)后給予抬高患肢體、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、CPM鍛煉、足底靜脈泵常規(guī)性護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后給予抬高患側(cè)肢體、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、CPM鍛煉、足底靜脈泵、腓腸肌按摩、股二頭肌按摩、股四頭肌按摩、穴位艾灸、中藥外敷、中藥內(nèi)服、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)等系統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者DVT的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)生1例DVT（3.33%），對(duì)照組產(chǎn)生5例（16.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)置換；穴位艾灸；下肢深靜脈血栓；中醫(yī)護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（a）-0167-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of Traditional Chinese Medicine acupuncture point moxibustion with tradeitional Chinese medical nursing interventin to prevent the deep venous thrombosis （DVT） after total knee replacement （TKA）.Methods The 60 patients admitted to our hospital from May 2010 to May 2017 were selected as the subjects of the study，and they were divided into two groups according to the order of admission，each with 30 cases.The control group underwent interventions including limb lift，ankle passive activity，continuous passive motion exercise and sole vein pump.The experimental group underwent interventions including limb lift，ankle passive activity，continuous passive motion exercise，sole vein pump massages on calf，biceps and quadriceps，acupuncture point moxibustion，Traditional Chinese Medicine external treatment，herbal oral and Traditional Chinese Medicine diet.The incidence of both groups was compared.Results 1 case of DVT （3.33%） was produced of postoperative in the experimental group，5 patients （16.67%） were produced in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusions The Traditional Chinese Medicine acupuncture point moxibustion with traditional Chinese medical nursing interventins help to reduce the incidence of DVT after TKA.

[Key words]Total knee replacement；Acupuncture point moxibustion；Deep venous thrombosis；Tradeitional Chinese Medical nursing

隨著人們生活水平的提高，各種原因?qū)е碌南リP(guān)節(jié)損傷時(shí)常發(fā)生，患者的疼痛、畸形和功能障礙問(wèn)題亟待解決。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建一個(gè)接近正常功能的關(guān)節(jié)，是恢復(fù)和改善患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的最佳辦法，目前應(yīng)用效果較好，得以較廣泛的應(yīng)用[1]，隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍開(kāi)展，其并發(fā)癥的防護(hù)已倍受關(guān)注，其中深靜脈血栓（deep vein thmmbosis，DVT）形成及其繼發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞（PTE）[2]對(duì)患者機(jī)體的危害越來(lái)越受到重視，DVT的形成是中老年人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的病發(fā)癥之一[3]，下肢DVT形成是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題。血栓脫落以后引起的PTE，發(fā)病非常急，病情危重，常會(huì)導(dǎo)致患者死亡[4]。因此預(yù)防和減少DVT的發(fā)生和發(fā)展非常重要。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床常采用抬高患肢和術(shù)后早期活動(dòng)等，抗凝藥物的應(yīng)用是預(yù)防DVT的常規(guī)方法，但由于抗凝藥物并發(fā)癥和禁忌證較多，所以效果并不是十分理想。近年來(lái)，各種護(hù)理干預(yù)方法已運(yùn)用于臨床，幫助患者及其家屬預(yù)防、治療下肢DVT。大量臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究均表明，治療性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用在預(yù)治老年骨折患者下肢DVT的形成中是非常必要的。常規(guī)的護(hù)理措施多采用早期鍛煉的方式來(lái)預(yù)防DVT。早期鍛煉具有經(jīng)濟(jì)方便、副作用小、符合國(guó)情、易被患者接受等特點(diǎn)，且臨床經(jīng)驗(yàn)與觀察認(rèn)為其對(duì)預(yù)防DVT是有效的[5]。但目前早期鍛煉對(duì)預(yù)防DVT的確切效果缺乏對(duì)照性研究，不同醫(yī)院報(bào)道的活動(dòng)方式、活動(dòng)量及活動(dòng)頻率也缺乏一致性。本院在臨床實(shí)踐中形成了一套系統(tǒng)的穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用，取得了較好的臨床效果，而國(guó)內(nèi)對(duì)于運(yùn)用穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)預(yù)防對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成還鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究選取于我院膝關(guān)節(jié)骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的60例患者作為研究對(duì)象，探討中醫(yī)穴位艾灸療法配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施在預(yù)防人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年5月～2017年5月于我院膝關(guān)節(jié)骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的60例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；患者術(shù)后住院天數(shù)至少超過(guò)1周，傷口愈合良好；所有患者均為初次置換且以往無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除精神障礙和不合作的患者；排除術(shù)前行彩超證實(shí)無(wú)DVT發(fā)生的患者。按入院的先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組男12例，女18例；年齡51～79歲，平均年齡63.2歲；骨性關(guān)節(jié)炎22例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例；病程3～28年，平均13.2年。對(duì)照組男21例，女9例；年齡55～76歲，平均年齡64.5歲；骨性關(guān)節(jié)炎21例，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9例；病程2～23年，平均病程12.6年。60例患者均采用氣管插管的全身麻醉方法，并由同一組骨科醫(yī)師進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

兩組患者手術(shù)之前均由醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)評(píng)估患者的臨床資料，仔細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)于有高血壓、心血管病、糖尿病、吸煙、肥胖等高危因素的患者需要詳細(xì)記錄并進(jìn)行針對(duì)性治療。既往史中有血栓者需要進(jìn)行血流變學(xué)、下肢多普勒超聲檢查，排除DVT存在患者?；颊咭?yàn)槭中g(shù)后害怕疼痛、擔(dān)心增加傷口淤血裂開(kāi)、關(guān)節(jié)腫脹等心理因素，很大可能會(huì)影響其早期進(jìn)行功能鍛煉，需要認(rèn)真地向患者解釋DVT發(fā)生的原因及后果，讓患者充分了解手術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)的必要性，指導(dǎo)功能鍛煉的練習(xí)工作，手術(shù)后早期進(jìn)行下肢主動(dòng)功能鍛煉。同時(shí)要改善生活方式，要求患者戒酒戒煙，防止因?yàn)槟峁哦〈碳ざ鹧苁湛s。評(píng)估心功能的情況，控制血壓、血糖，預(yù)防心血管疾病。囑咐患者飲食時(shí)要低鹽、低脂，同時(shí)多吃富含纖維素的食物，多飲水，避免脫水、血液濃縮，保持大便的通暢。避免因?yàn)楸忝氐那闆r而增加腹壓，影響下肢靜脈的順暢回流。對(duì)照組患者術(shù)后采用常規(guī)化護(hù)理。術(shù)后患肢需要抬高30°，術(shù)后第l天開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的自主背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次60下，術(shù)后第3天開(kāi)始行CPM鍛煉，3次/d，每次20 min，足底靜脈泵治療，3次/d，每次15 min。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后采用穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)：①術(shù)后患肢抬高30°，觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈博動(dòng)，以判定療效。②選用艾條（江蘇蘇州東方艾絨廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020881）于術(shù)后第1天開(kāi)始在雙側(cè)涌泉穴采用艾灸法，灸者需要注意患者體位的舒適性等事項(xiàng)[6]，將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)穴位1～2 cm遠(yuǎn)，不斷小幅度地輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)艾條，以患者感覺(jué)溫?zé)帷⒕植考t暈為度，防止灼傷，3次/d，每次持續(xù)30 min，共10 d；術(shù)后第3天切口更換敷料后選患側(cè)（足三里穴、懸鐘穴、殷門(mén)穴、伏兔穴、承山穴、豐隆穴、風(fēng)市穴、阿是穴等）穴位依次進(jìn)行艾灸治療，每個(gè)穴位炙3 min，每次灸25 min，3次/d，共7 d。③踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、跖屈和內(nèi)翻、外翻活動(dòng)，以上每個(gè)動(dòng)作30次為1組，每1小時(shí)練習(xí)1組；腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌按摩，由肢體遠(yuǎn)端向近端，每2小時(shí)按摩一側(cè)患肢10 min。④術(shù)后第3天：足底靜脈泵的治療，3次/d，每次15 min。CPM鍛煉，3次/d，每次20 min。⑤主動(dòng)深呼吸練習(xí)：20次/h。⑥中藥外敷：本院自制三七散外敷下肢腫脹部位，2次/d，每次3 h，共7 d。⑦中藥內(nèi)服：桃紅四妙湯，每日早晚兩次飯后溫服，共7 d。⑧中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)：飲食宜清熱解毒，活血化瘀，高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，以逐瘀利水、消腫止痛，預(yù)防因低蛋白引起腫脹。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后1、2、7、14 d DVT的發(fā)生情況。DVT的診斷，每天檢查患者有無(wú)DVT或肺部栓塞的癥狀及體征，一旦發(fā)現(xiàn)立即進(jìn)行雙側(cè)下肢深靜脈造影術(shù)。對(duì)于無(wú)癥狀的患者于手術(shù)后3～14 d常規(guī)進(jìn)行雙下肢動(dòng)靜脈B超檢查是否存在DVT。若B超檢查陽(yáng)性則行雙側(cè)下肢深靜脈造影術(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者DVT總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表l）。

3討論

Peterson[7]曾提出DVT發(fā)生的三大因素，即靜脈血回流緩慢、靜脈血處于高凝狀態(tài)和靜脈血壁的損傷，歷來(lái)都為學(xué)術(shù)界所公認(rèn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DVT屬于惡脈、脈痹、股腫等的范疇[8]。是由于濕熱流注于身體的血脈經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢順，氣滯則血凝結(jié)，瘀阻血脈經(jīng)絡(luò)而形成，患者術(shù)后體虛，血瘀滯阻，水失健運(yùn)，郁久則化熱，濕、熱、瘀、虛相互為患，是DVT形成的主要病理生理特點(diǎn)[9]，瘀血阻滯脈絡(luò)運(yùn)行貫穿于疾病的始終，是病機(jī)之關(guān)鍵，故以“祛瘀通絡(luò)”為治療大法[10]。

艾條是用艾草制作的一種中藥，能理氣、能除濕、能通氣血[11]?！侗怡o心書(shū)》云：“人于無(wú)病時(shí)常灸，雖未得長(zhǎng)生，亦可保百余年壽矣”，由于灸能益氣溫陽(yáng)，而人身的陽(yáng)氣有“衛(wèi)外而為固”的作用，若能使陽(yáng)氣保持常盛，正氣充足，則病邪不易侵犯，身體就會(huì)健康。灸法也是中醫(yī)學(xué)的外治方法之一。艾灸是用點(diǎn)燃的艾炷在根據(jù)病情選取的穴位或病變部位上進(jìn)行熏灼的治療方法[12]。借炙火的溫和熱力及藥力作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，溫散驅(qū)寒邪、活血脈逐痹、溫通經(jīng)絡(luò)、消瘀散結(jié)、調(diào)和氣血、回陽(yáng)固脫、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、扶正祛邪以達(dá)到治療疾病之功效，研究表明艾灸能改善局部微循環(huán)功能[13]，促進(jìn)局部組織炎性細(xì)胞的凋亡，抑制局部組織的增生，減輕局部組織的炎癥、水腫等癥狀[14]。在涌泉穴上做艾灸能起到活血化瘀，暢通血脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行的治療作用，能有效地增加下肢股靜脈血流的速度，有效地促進(jìn)血液回流心臟，減輕術(shù)后因?yàn)槭中g(shù)而引起的血液黏稠度增加和血液回流速度受阻，能夠減少血液淤滯，從而減少血栓形成機(jī)會(huì)減少，以達(dá)到預(yù)防DVT形成的目的。endprint

艾灸歷來(lái)被認(rèn)為具有扶正祛邪、溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)的功效，并被廣泛用于臨床各科疾病的治療中，宋代竇才《扁鵲心書(shū)》更是提出：“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，通過(guò)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者大多為老年人，正氣本已虧虛，故術(shù)后恢復(fù)常常較為緩慢，一些患者術(shù)后的并發(fā)癥狀常常遲遲不能緩解，如低熱、傷口疼痛等。而艾灸療法恰恰具有祛邪補(bǔ)虛、活血通絡(luò)的功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，艾灸可以促進(jìn)局部血液循環(huán)、消除局部炎性反應(yīng)等，這對(duì)于年老體弱患者的術(shù)后傷口恢復(fù)起到了很好的促進(jìn)作用，適用于臨床之后，也確實(shí)獲得了較好的療效，而且減少了手術(shù)后遺癥如疼痛、血栓的發(fā)生率。又由于艾灸具有安全、方便的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用于各科術(shù)后患者中。

穴位，學(xué)名腧穴[15]，指人體經(jīng)絡(luò)線上特殊的點(diǎn)區(qū)部位，中醫(yī)可以通過(guò)針灸或者推拿、點(diǎn)按、艾灸刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)點(diǎn)治療疾病。早在兩千多年以前，許多中醫(yī)理論就已經(jīng)提示人體皮膚上有著許多特殊的感覺(jué)點(diǎn)。西漢時(shí)期的著名醫(yī)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已指出“氣穴所發(fā)，各有處名”，并記載了160個(gè)穴位名稱。晉代皇甫謐編纂了我國(guó)現(xiàn)存針灸?？频拈_(kāi)山名作《針灸甲乙經(jīng)》，對(duì)人體340個(gè)穴位的名稱、別名、位置和主治一一論述。迨至宋代，王惟一重新厘定穴位，訂正訛謬，撰著《銅人腧穴針灸圖位》，并且首創(chuàng)研鑄專供針灸教學(xué)與考試用的兩座針灸銅人，其造型之逼真，端刻之精確，令人嘆服?？梢?jiàn)，很早以前，我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家就知道依據(jù)腧穴治病，并在長(zhǎng)期實(shí)踐過(guò)程中形成了腧穴學(xué)的完整理論體系。按照中醫(yī)基礎(chǔ)理論，人體穴位主要有三大作用，它既是經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，又是疾病反映于體表的部位，還是艾炙、推拿、針灸等療法的施術(shù)部位，穴位艾炙具有“炙之快然”、“驅(qū)病迅速”的神奇功效。

涌泉穴在人體足底，位于足前部凹陷處第2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3處，為全身腧穴的最下部，乃是腎經(jīng)的首穴。我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說(shuō)：“腎出于涌泉，涌泉者足心也?！币馑际钦f(shuō)：腎經(jīng)之氣猶如源泉之水，來(lái)源于足下，涌出灌溉周身四肢各處。所以，涌泉穴在人體養(yǎng)生、防病、治病、保健等各個(gè)方面顯示出它的重要作用。取風(fēng)市、殷門(mén)、懸鐘、伏兔、承山、豐隆、足三里、阿是等穴艾炙。所選風(fēng)市、伏兔、殷門(mén)穴等處艾炙，有通陽(yáng)宣痹、活血通絡(luò)功效，可以促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減輕水腫。所選豐隆、承山穴有理氣止痛、舒筋活絡(luò)功效，可以緩解小腿肌肉群痙攣。足三里穴具有調(diào)理脾胃、疏風(fēng)化濕、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)中益氣的作用，灸此穴可以提高術(shù)后消化能力，增進(jìn)食欲，有利于疾病恢復(fù)。

輔助中藥湯劑桃紅四妙湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯加桃仁、紅花組成。功效為活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血，具有補(bǔ)血不留瘀，祛瘀不傷正的特點(diǎn)。本外敷院自制三七散具有活血化瘀、消炎、消腫止痛之功效。

通過(guò)研究分析，穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT有較好療效，實(shí)驗(yàn)組患者DVT總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在預(yù)防手術(shù)后DVT的發(fā)生方面有突出的優(yōu)勢(shì)。鑒于臨床護(hù)理人員的相對(duì)不足、工作量大、中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)需要較大的人力及時(shí)間，在臨床上未能普遍實(shí)施。在研究中發(fā)現(xiàn)目前存在的需要解決的問(wèn)題包括：臨床上護(hù)理工作者中醫(yī)知識(shí)較薄弱，臨床辨證能力欠缺，處理問(wèn)題時(shí)能力不足；缺乏中醫(yī)傳統(tǒng)理論的現(xiàn)代研究支持；骨科病區(qū)未配備中醫(yī)?？漆t(yī)師等。在今后的研究中需要臨床上進(jìn)一步探索將這些傳統(tǒng)技術(shù)推廣應(yīng)用到骨科甚至是外科其他手術(shù)后，將這些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)形成一套常規(guī)，規(guī)范的使用。根據(jù)國(guó)家推廣中醫(yī)藥的大方向，在《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》頒布之后，中醫(yī)藥給臨床帶來(lái)的影響將越來(lái)越顯著，為患者帶來(lái)更切身的治療效果。

綜上所述，采用穴位艾灸配合中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者產(chǎn)生下肢DVT，在抗凝方面起到了協(xié)同作用，加之早期功能鍛煉及手法按摩更有效地降低了膝關(guān)節(jié)置換后DVT的發(fā)生率，值得臨床運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-07-14 本文編輯：孟慶卿）endprint