張莉++++++王義俊

[摘要] 目的 了解南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）圍術期質子泵抑制劑的使用情況，對存在的不合理現象進行分析，為圍術期質子泵抑制劑的合理使用提供參考。 方法 查閱我院2016年7月～2017年1月出院患者病歷，選擇其中圍術期使用質子泵抑制劑的患者259例，統(tǒng)計并分析其質子泵抑制劑使用情況。 結果 259例患者質子泵抑制劑均為靜脈給藥，其中165例（63.7%）無應激性潰瘍風險因素，屬無指征用藥；給藥頻次不合理137例（52.9%）；平均用藥療程為4.59 d。259例患者中質子泵抑制劑費用占藥品總費用的5.63%，占住院總費用的1.98%，其中，無指征使用質子泵抑制劑的費用占質子泵抑制劑總費用的47.7%。 結論 我院圍術期無適應證使用質子泵抑制劑的比例較高，且存在給藥頻次和用藥療程不合理的情況，需加強管理，規(guī)范質子泵抑制劑的使用。

[關鍵詞] 質子泵抑制劑；圍術期；應激性潰瘍；臨床藥學

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0176-05

Analysis on application of proton-pump inhibitor of 259 patients during the perioperative period in our hospital

ZHANG Li WANG Yijun

Deptartment of Respiratory， the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210011， China

[Abstract] Objective To investigate the application of proton pump inhibitors （PPIs） in patients during the perioperative period in the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University （“our hospital” for short）， analyze the irrational phenomenon， in order to provide reference for rational drug use. Methods 259 patients during the perioperative period used PPIs were chosen from July 2016 to January 2017 in several departments of our hospital， and their PPIs application situation were analyzed. Results All the PPIs were given by intravenous administration. 165 （63.7%） cases had no risk of stress ulcer. 137 cases （52.9%） had irrational of drug frequency. The average duration was 4.59 d. The consumption sum of PPIs accounted for 5.63% of the total drug consumption sum and 1.98% of the total hopspitalization cost， among which， the consumption sum of PPIs in patients with no risk factors for stress ulcer accounted for 47.7% of the total consumption sum for PPIs. Conclusion There is high rate of irrational perioperative use of PPIs in our hospital， including irrational of drug frequency and duration. More powerful management should be given， in order to regulate the use of PPIs.

[Key words] Proton pump inhibitor； Perioperative period； Stress ulcer； Clinical pharmacy

應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[1]。國內外文獻指出，質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是預防SU的首選藥物[2]。為預防外科手術后SU的發(fā)生，PPI的應用日益廣泛，其不合理使用現象也逐漸突出[3]。而不合理使用在增加藥品不良反應發(fā)生率的同時，也導致了醫(yī)療費用的不合理支出。一般手術術后（無禁食）SU的高危因素，不建議術后預防性使用注射用PPI[4]。本研究對南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）外科手術患者圍術期PPI使用情況進行調查，分析用藥合理性，為外科圍術期PPI的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2016年7月～2017年1月骨科、泌尿外科、普外科、內科、胸心外科、燒傷整形科出院患者中有手術并在圍術期使用過PPI的病歷。endprint

1.2 方法

采用回顧性調查法，統(tǒng)計以下內容：①患者基本信息，包括性別、年齡、病歷號、科室、住院天數、出院主要診斷；②手術情況，包括手術名稱、手術持續(xù)時間；③PPI使用情況，包括種類、劑量、給藥頻次、途徑、療程、用藥時機；④費用統(tǒng)計，包括PPI費用，藥品費用、住院總費用。

2 結果

2.1 患者基本信息

本次調查共入選符合條件的患者259例，其中，男133例，女126例，男女比例為1.06∶1；患者年齡最小為11歲，最大為92歲。

2.2 PPI使用情況

2.2.1 PPI品種選擇 本次調查病歷涉及的PPI共4種：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾司奧美拉唑，其中，使用泮托拉唑的患者最多，先后使用2種或2種以上PPI的患者有38例，占14.67%。見表1。

2.2.2 SU風險因素分析 本次調查顯示165例患者（63.7%）無風險因素使用了PPI；84例有1個風險因素，占32.4%；10例有2個及以上風險因素，占3.86%。骨科、泌尿外科、普外科3個科室無風險因素用藥情況較為嚴重。見表2。165例患者的SU風險因素共有84項，其中，高齡73項，危重手術7項，膿毒血癥1項，心腦血管意外3項，顱腦損傷1項，肝腎衰竭14項。

2.2.3 PPI預防性用藥情況 給藥時機顯示術前及術后用藥較多；用藥療程最長20 d，最短為1 d；給藥頻次不合理137例，占52.9%。見表3。259例患者使用的PPI包括注射用奧美拉唑（40 mg）、注射用蘭索拉唑（30 mg）、注射用泮托拉唑注射液（40 mg）和注射用埃索美拉唑（40 mg），其用法主要為為qd或bid。

2.2.4 PPI的銷售金額和占比 259例患者使用的PPI總費用為164 571元，使用藥物總費用為2 920 756元，住院總費用為8 321 693元。不具有SU風險患者PPI銷售金額占藥品總金額的比例及PPI銷售金額占住院總費用的比例分別為6.24和2.00%，而具SU風險的患者占比分別為5.17%和1.96%。見表4。

3 討論

PPI是預防SU的主要藥物之一，隨著PPI使用量的逐漸增加，不當使用的問題也逐漸暴露。2008年的一項統(tǒng)計研究指出，美國醫(yī)師每年開具1.134億份PPI處方，符合適應證的不足1億份[5]，其中存在著嚴重的不當使用問題。分析原因主要是大部分患者自訴有消化不良的癥狀，而PPI作為消化系統(tǒng)相關疾病常用藥物，療效確切，常被醫(yī)生用于這些癥狀不明的患者。在實際臨床治療過程中，PPI使用存在的問題主要包括：①預防使用指征把握不嚴；②劑量選擇不當，過量使用；③聯(lián)合用藥不當；④溶媒選擇不適宜；⑤給藥途徑選擇不當；⑥用藥療程過長等[6]。而對于圍術期使用PPI預防SU的合理性，需要結合醫(yī)院和患者具體情況進行分析。本次調查發(fā)現，我院圍術期PPI使用情況存在一定的不合理性。

3.1 PPI的預防性用藥指征不強

圍術期無指征使用PPI預防SU的現象在很多醫(yī)院都存在[7]。部分省份出臺了PPI臨床應用規(guī)范或處方點評指南，如《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》《四川省醫(yī)療機構質子泵抑制劑（PPIs）處方點評指南》，給出了使用PPI預防SU的適宜情況。對于外科圍術期的患者，主要的危險因素有高齡，嚴重燒傷、外傷、顱腦損傷，各種困難、復雜手術，原有消化道潰瘍或出血史等。美國學者Herzig等[8]在2013年進行了一項納入75 723例非重癥患者的大型隊列研究，將眾多危險因素進行歸類評分，發(fā)現合并獨立危險因素越多，發(fā)生SU的風險越高。國內有文獻報道，約80%的外科手術患者預防性使用抑酸藥，個別醫(yī)院甚至達85%，所用藥物中PPI占比超過95%[9]。

本次調查的259例患者中，165例為無風險因素用藥，占63.7%；其中，骨科42例，30例（71.4%）無風險因素；泌尿外科65例，33例（50.8%）無風險因素；普外科107例，82例（76.6%）無風險因素。提示我院圍術期無指征使用PPI預防SU的情況較嚴重，尤其是骨科、泌尿外科、普外科。推測有部分患者屬于醫(yī)生習慣用藥或風險因素判斷有誤而導致無指征給藥。羅燕國等[10]研究顯示，骨科的骨折內固定物取出術、脛骨骨折開放性復位內固定術、關節(jié)鏡下清理術等，普外科的腹腔鏡下闌尾切除術、甲狀腺切除術、腹腔鏡下腹股溝疝氣修補術等手術，在做好充分的術前準備前提下，術后SU的發(fā)生率非常低，故不建議患者術后預防性使用PPI。本研究有SU風險因素的患者中，最常見的因素為患者高齡，其次為重大手術或顱腦外傷。

幾種PPI的說明書均指出，兒童使用PPI無相關數據證明其安全性，應謹慎使用。調查中卻發(fā)現，有數名14歲以下的兒童本身無SU風險因素，治療過程中仍使用PPI。臨床應避免這種情況再次發(fā)生。

3.2 PPI的給藥時機、給藥途徑不當

2016年《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》指出，重大手術術前預防術后SU時，不建議使用注射用PPI。對擬做重大手術估計術后有并發(fā)SU的患者，可在術前1周內口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH值[11]。本次調查的259例患者，全部使用靜脈滴注或推注的方式給藥，且69.9%的患者在術后使用。提示PPI在預防術后SU的給藥時機和方式方面還需進一步優(yōu)化。

3.3 PPI的給藥頻次、劑量不合理

《湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》[15]中給出了推薦的PPI用藥頻次和給藥劑量。①具備應激源同時具備單個高危因素的高風險人群：奧美拉唑20～40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；蘭索拉唑30 mg，qd；雷貝拉唑10～20 mg，qd；艾司奧美拉唑20～40 mg，qd。②具備應激源同時具備多個（2個及以上）高危因素的高風險人群：靜脈給予奧美拉唑40 mg，q12h；泮托拉唑80 mg，qd或40 mg，q12h；蘭索拉唑30 mg，q12h；艾司奧美拉唑40 mg，q12h。Wang等[12]研究顯示，大劑量PPI治療消化性潰瘍出血的效果可能并不優(yōu)于較小劑量PPI。本次調查發(fā)現，我院存在比較嚴重的PPI過量使用問題，甚至有在無風險因素條件下，使用泮托拉唑80 mg，bid的情況。腦外科1例患者住院過程中使用了5種PPI藥物，最高頻次達q8h，療程長達19 d，臨床上需要警惕這種情況的發(fā)生。高齡患者作為特殊人群，藥品說明書要求調整劑量后使用，本次調查中也少見調整劑量用藥的情況。endprint

3.4 PPI使用療程偏長

SU的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病后的3～5 d內，目前尚無明確的預防使用SU后的停藥指征，多數文獻均推薦以患者可接受腸道營養(yǎng)、病癥開始好轉作為停藥指征[12]。同時，幾種PPI的說明書均提示應短期用藥，療程不超過7 d。蘭索拉唑說明書特別指出，經其治療的前3 d內達到治療效果的，應改用口服給藥，而不可無限制靜脈給藥。本次調查卻發(fā)現，部分患者用藥療程偏長，有的長達20 d或者從入院用至出院。259份病歷中，靜脈使用PPI的平均療程為4.59 d，療程偏長，其中，預防用PPI平均療程最長的是胸心外科（15 d）。提示在預防使用PPI的過程中，需要進一步加強管理，密切觀察患者術后情況，并在適宜條件下及時停藥。

本次調查的患者均未出現術后SU，說明PPI的應用取得了一定效果，但是仍需注意PPI長期或者大劑量使用可能導致的不良反應[13]。國內一個針對114例PPI不良反應的研究發(fā)現：男性不良反應發(fā)生率高于女性，老年患者不良反應發(fā)生率較高，常用PPI中奧美拉唑不良反應發(fā)生率較高[14]。而PPI導致的不良反應包括：對精神系統(tǒng)的損害，如幻覺、多語、煩躁、頭暈或頭痛等；對消化系統(tǒng)的損害，如藥物性肝損、結腸滲血或糜爛、腹瀉等；對心血管系統(tǒng)的損害，如白細胞減少、心動過速、造血功能停滯、缺鐵性貧血等；對皮膚及附件的損害，如皮疹、瘙癢及過敏性紫癜。PPI還可導致過敏反應和視覺損害，其中，視覺損害尤以奧美拉唑為甚。有研究指出，PPI長期大劑量使用與低鎂血癥、骨折危險、心肌損害、胃癌等不良反應的出現有直接關聯(lián)[15]。長期接受PPI治療的患者，有PPI依賴的風險，出現撤藥后酸反跳的現象，給PPI治療的終止帶來困難[16]。

3.5 銷售費用

本次調查的259例患者中，不具SU風險使用PPI費用為78 557元，占患者藥品總費用的6.24%，占其住院總費用的2.00%；具有SU風險因素患者使用PPI總費用為86 014元，占其藥品總費用的5.17%，占其住院總費用的1.96%。提示PPI的不合理使用不僅造成了不必要的醫(yī)療資源浪費，還加重了患者的經濟負擔。

3.6 進一步規(guī)范圍術期PPI使用的建議

應加強對臨床醫(yī)師進行合理使用PPI，尤其是圍術期PPI使用的宣傳教育。同時要積極發(fā)揮臨床藥師的作用，協(xié)助醫(yī)生遴選藥品、制訂藥物治療計劃，對醫(yī)生用藥進行干預，可以明顯改善藥物錯用、誤用、不合理使用的情況[17]。國內一項對照研究表明，無臨床藥師進行干預時，PPI用法不規(guī)范、用藥過長、重復用藥、過量用藥、無指征用藥及配伍發(fā)生率明顯高于有臨床藥師干預的患者[18]。說明加強臨床藥師的干預，能保證藥物的合理有效使用，同時顯著降低不良反應的發(fā)生率。

在實際臨床治療工作中，臨床藥師還應當對患者PPI使用情況進行有效監(jiān)護，對患者的生命體征、嘔吐物、排泄物進行連續(xù)監(jiān)測，早期置胃管觀察胃內液體的顏色變化，定期檢測血紅蛋白、糞便隱血，有條件者可定期檢測胃液pH或行24 h胃內pH檢測；若病情許可，鼓勵早期進食，中和胃酸，增強胃腸道黏膜屏障功能，以便能及早停用PPI；關注PPI可能的藥物不良反應和相互作用。臨床藥師進行藥學監(jiān)護工作時，不但能為患者提供合理有效的治療，還大大加強了患者用藥過程中的安全性[19]。

PPI可以顯著降低危重患者SU的發(fā)生率，提高患者的存活率，但本次調查仍發(fā)現PPI在臨床應用中存在的諸多問題，如無指征使用、用藥療程過長、給藥劑量過大等。各種研究報道也表明PPI會引起一些不可忽視的不良反應，尤其在大劑量和長療程使用時，不良反應發(fā)生率更高[9，20-21]，臨床治療過程中應更加謹慎地使用。隨著臨床藥學工作的不斷發(fā)展，藥物經濟學相關研究的不斷深入，如何安全、有效、經濟的對患者進行藥物治療也越來越受到重視，臨床藥師在實際臨床治療過程中發(fā)揮著不可忽視的作用。臨床藥師應自覺擔負起更重要的責任，保證PPI臨床應用的合理性和有效性，同時，還要進行充分的藥學監(jiān)護，密切關注患者情況，有效預防危重患者SU的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-07-22 本文編輯：程 銘）endprint