胡敏華+梁梅芬

[摘要]目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩的可行性。方法 選取2015年1月～2016年12月我院的172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，按照產(chǎn)婦及家屬意愿分成兩組，每組各86例。實驗組產(chǎn)婦采用陰道分娩，對照組產(chǎn)婦繼續(xù)采用剖宮產(chǎn)進行分娩。對比分析兩組產(chǎn)婦及胎兒的各項指標情況。結(jié)果 實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，術(shù)后血栓形成率及圍產(chǎn)期受感染率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組新生兒體重、Apgar評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組新生兒的不良結(jié)果發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩能夠顯著縮短產(chǎn)程時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷以及出血量，降低感染率，安全可靠，且降低分娩成本。因此在嚴格掌握適應癥的前提下，鼓勵產(chǎn)婦進行陰道分娩。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；再次妊娠；陰道分娩；可行性

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0120-03

[Abstract]Objective To explore the feasibility of vaginal delivery after cesarean section in re-pregnant women.Methods Altogether 172 cases of re-pregnant women after cesarean section in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected as subjects and divided into two groups according to the wishes of pregnant women and their families，with 86 cases in each group.Among them，experiment group adopted vaginal delivery，while control group continued to adopt cesarean delivery.The maternal and fetal indicators of the two groups were observed and comparatively analyzed.Results The duration of labor and hospitalization time of pregnant women in experiment group were significantly shorter than those of control group，the amount of bleeding of experiment group was significantly less than that of control group，the postoperative thrombosis rate and perinatal infection rate of experiment group were significantly lower than those of control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The neonatal weight and Apgar score of experiment group were compared with control group，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The adverse results of the neonates in experiment group were compared with control group，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Selection of vaginal delivery for pregnant women after cesarean section can significantly shorten the duration of labor，reduce trauma，the amount of bleeding and the infection rate.It′s safe，realible and reduce the cost of delivery.Therefore，in the premise of strictly surgical indications，pregnant women are encouraged to accept vaginal delivery.

[Key words]Cesarean section；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Feasibility

隨著社會的發(fā)展、人們生活水平的提高以及產(chǎn)婦自身多種因素的影響，使得我國進行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦數(shù)量逐年遞增，而剖宮產(chǎn)后再妊娠的產(chǎn)婦將面臨著較為棘手的問題，即選擇何種分娩方式。研究表明[1-2]，目前我國的剖宮產(chǎn)發(fā)生率在45%～50%，而其中非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)婦占11.6%，這一比例位居世界第一。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)不是一種符合自然生理規(guī)律的分娩方式，其術(shù)后常會發(fā)生多種問題，如形成瘢痕憩室、術(shù)后感染率較高等[3]。因此，再次妊娠產(chǎn)婦為了提高分娩質(zhì)量，大多數(shù)會再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]。但是陰道分娩作為自然生理分娩，具有安全可靠的優(yōu)勢，因此再次妊娠產(chǎn)婦具體需不需要進行陰道分娩以及可不可行的問題已成為了該領(lǐng)域的熱點內(nèi)容。因此本研究選取我院的172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩的可行性，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院的172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，按照產(chǎn)婦及家屬意愿分成實驗組和對照組，每組各86例。納入標準[5]：①至少有一次剖宮產(chǎn)史，并且子宮下端的橫切口均愈合完好；②具有兩年以上剖宮產(chǎn)時間間隔；③子宮下段超過3.5 mm；④宮頸成熟、胎位胎勢正常、無感染史，且無妊娠合并癥；⑤無剖宮產(chǎn)指征；⑥產(chǎn)婦身體及精神狀態(tài)良好。排除標準：產(chǎn)婦有其他婦科疾病，有高血壓和糖尿病以及重要器官嚴重疾病，有其他既往病史。對照組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均年齡（28.1±3.2）歲，孕齡35～41周，平均孕齡（38.4±3.1）周，兩次分娩間隔2～4年，平均間隔（3.1±0.4）年；胎兒體質(zhì)量2.3～3.8 kg，平均體質(zhì)量（3.2±0.4）kg；剖宮產(chǎn)原因：24例產(chǎn)程停滯，19例羊水過少，19例臀位，14例過期妊娠，10例胎兒宮內(nèi)窘迫。實驗組產(chǎn)婦年齡19～34歲，平均年齡（27.9±3.1）歲，孕齡35～41周，平均孕齡（38.6±3.2）周，兩次分娩間隔2～4年，平均間隔（3.2±0.3）年；胎兒體質(zhì)量2.4～3.8 kg，平均體質(zhì)量（3.3±0.3）kg；剖宮產(chǎn)原因：23例產(chǎn)程停滯，20例羊水過少，20例臀位，13例過期妊娠，10例胎兒宮內(nèi)窘迫。兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、胎兒體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意，產(chǎn)婦及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

產(chǎn)前首先鼓勵產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，讓產(chǎn)婦保持心情平穩(wěn)，并且密切監(jiān)測產(chǎn)婦的各項生命體征。實驗組產(chǎn)婦在分娩前要對腹中胎兒的生命體征進行縝密監(jiān)測，將產(chǎn)道、胎頭大小和骨盆大小以及子宮底的高度等數(shù)據(jù)詳細記錄下來，對胎兒的大小進行精細預測，并充分預測分娩過程中可能發(fā)生的意外情況，做好相應準備，助產(chǎn)士要陪伴產(chǎn)婦分娩，密切觀察分娩過程中宮口擴張情況、子宮收縮強度以及胎先露下降等情況，而當子宮頸口開至2～3 cm時，要立即靜注間苯三酚以促進子宮頸口的擴張，要加快產(chǎn)程，可適當進行助產(chǎn)來縮短第二產(chǎn)程，但要注意的是不能加用腹壓。如果分娩時產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫、頭盆不稱，而產(chǎn)婦出現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮瘢痕持續(xù)疼痛，就應及時終止陰道分娩，改換成剖宮產(chǎn)手術(shù)。對照組產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。兩組患者在分娩結(jié)束后要檢查子宮腔、子宮頸和子宮下段瘢痕是否有裂傷現(xiàn)象。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、住院時間、出血量、術(shù)后血栓形成情況以及圍產(chǎn)期受感染情況，記錄兩組胎兒體重、Apgar評分以及不良結(jié)果發(fā)生情況等[6-7]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較

實驗組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間和住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，而術(shù)后血栓形成率及圍產(chǎn)期受感染率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組新生兒體重及Apgar評分的比較

兩組新生兒的體重以及Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒不良結(jié)果發(fā)生情況的比較

兩組新生兒的不良結(jié)果發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性逐漸增加，且產(chǎn)婦為了在分娩過程中避免自身的長時間疼痛以及為了胎兒的安全，越來越多的產(chǎn)婦選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)[8-9]。自從我國二孩政策實施以來，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量也在不斷攀升，且這類產(chǎn)婦中曾經(jīng)做過剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦會再次選擇較為安全的剖宮產(chǎn)，這使得我國的剖宮產(chǎn)率逐年上升。雖然剖宮產(chǎn)能夠避免難產(chǎn)、胎兒窘迫、橫位、臀位等因素導致的胎兒分娩困難和窒息，但是已有疤痕的子宮再次剖宮后遠期并發(fā)癥的發(fā)生概率要顯著高于初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦[10]。因此，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩的可行性具有重要意義。

1978年Merrill提出了“剖宮產(chǎn)手術(shù)后并非永久性剖宮產(chǎn)”這一概念，經(jīng)過至今近四十年的研究發(fā)展，最終發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇陰道分娩是一種可行的方案，也是一種較為安全的方案，其成功率在60%～80%[11-12]。因此剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)不應該是唯一手段。目前，隨著手術(shù)水平的提高，剖宮產(chǎn)大部分在子宮下段進行橫切口，這種方式因為切口沿著肌纖維方向進行，可將損傷降低到最小，愈合率較高，使得瘢痕形成率下降到最低，這使得產(chǎn)婦再次妊娠后選擇陰道分娩具有可行性[13]。同時還要對產(chǎn)婦及胎兒進行多項縝密的檢查，包括有無剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、剖宮產(chǎn)時間間隔、手術(shù)方式、術(shù)后有無出血以及胎兒大小，還要測量產(chǎn)婦骨盆大小、子宮瘢痕情況以及胎兒體重等情況[14-15]。這樣不僅能夠確保產(chǎn)婦是否可以行陰道分娩，還能避免子宮破裂等危險情況的發(fā)生。

本次研究選取172例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦作為研究對象，實驗組產(chǎn)婦采用陰道分娩，而對照組產(chǎn)婦繼續(xù)采用剖宮產(chǎn)進行分娩，隨后觀察了兩組產(chǎn)婦及胎兒的各項指標情況，并進行了對比分析。結(jié)果提示，陰道分娩的成功率為90.70%，且實驗組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間和住院時間均顯著短于對照組，出血量顯著少于對照組，而術(shù)后血栓形成率及圍產(chǎn)期受感染率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而且實驗組產(chǎn)婦無子宮破裂情況發(fā)生，提示在經(jīng)過縝密檢查后無剖宮產(chǎn)指征時，選擇陰道分娩，具有一定的安全性，且能夠有效避免手術(shù)帶來的對產(chǎn)婦和胎兒的不利影響。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦進行分娩時，采用陰道分娩，可顯著縮短分娩時間，減少出血量，降低感染率，安全可靠，且降低分娩成本，因此在嚴格掌握適應癥的前提下，鼓勵產(chǎn)婦進行陰道分娩。endprint

[參考文獻]

[1]侯愛琴，李巧紅.218例剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式母嬰結(jié)局分析[J].醫(yī)學綜述，2014，20（7）：1336-1338.

[2]Schoorel E，Van Kuijk S，Melman S，et al.Vaginal birth after a caesarean section：the development of a western European population-based prediction model for deliveries at term[J].Intern J Obstet Gynaecol，2014，121（2）：194-201.

[3]金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（10）：1614-1616.

[4]孫慧君，任小敏.臨床護理路徑在胎膜早破行陰道分娩中的應用效果[J].河南醫(yī)學研究，2014，23（8）：141-142.

[5]Mueller NT，Whyatt R，Hoepner L，et al.Prenatal exposure to antibiotics，cesarean section and risk of childhood obesity[J].Int J Obes，2015，39（4）：665.

[6]Goldman G.Factors influencing the practice of vaginal birth after cesarean section[J].Am J Public Health，1993，83：1104-1108.

[7]陳敦金，何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J].實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（2）：103-105.

[8]Betrán AP，Ye J，Moller AB，et al.The increasing trend in caesarean section rates：global，regional and national estimates：1990-2014.[J].Plos One，2016，11（2）：e0148343.

[9]Goossens T.Vacuum extraction versus caesarean section in second stage of labour in Mulago Hospital，Uganda：a cohortstudy-comparing maternal and perinatal outcomes[J].Appl Phys Lett，2015，103（10）：103506-103506-5.

[10]Naji O，Wynants L，Smith A，et al.Predicting successful vaginal birth after cesarean section using a model based on cesarean scar features examined by transvaginal sonography[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41（6）：672-678.

[11]張建宏，鞏蓮芳，張素霞，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016，28（6）：42-44.

[12]饒紅云.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道分娩的可行性分析[J].河南醫(yī)學研究，2016，25（5）：926-927.

[13]徐云.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行性及安全性臨床分析[J].中南醫(yī)學科學雜志，2016，44（1）：91-92.

[14]楊方，何曦，姚雪，等.Bishop評分和超聲測量在首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預測價值探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2015，25（16）：94-99.

[15]陳麗玲，黃曉莉.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦真實體驗的質(zhì)性研究[J].護理學報，2017，24（4）：68-71.

（收稿日期：2017-07-12 本文編輯：孟慶卿）endprint