曹竣+趙莉莉

[摘要]目的 分析成年人房間隔缺損封堵后肺動(dòng)脈壓變化情況。方法 選擇2013年4月～2014年4月在我院接受治療的房間隔缺損患者25例，均在胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下使用封堵器對(duì)房間隔缺損進(jìn)行封堵，分析封堵前后肺動(dòng)脈壓變化、動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约皻獾缐翰▌?dòng)。結(jié)果 25例房間隔缺損患者封堵后的心導(dǎo)管肺動(dòng)脈收縮壓及舒張壓分別為（35.66±10.53）、（22.85±5.42）mmHg，明顯低于封堵前的（46.90±8.49）、（29.93±5.36）mmHg（P<0.01）；患者術(shù)后左室每搏量、左室射血分?jǐn)?shù)（術(shù)后2 d除外）明顯高于術(shù)前，術(shù)后右房?jī)?nèi)徑以及主肺動(dòng)脈壓均低于術(shù)前，術(shù)后（術(shù)后2 d除外），左室偏心指數(shù)、左室L/D顯著小于術(shù)前（P<0.05）。隨訪12個(gè)月，心室重構(gòu)持續(xù)性逆轉(zhuǎn)，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月心臟血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 成年人房間隔缺損在經(jīng)胸心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)開展房間隔缺損封堵術(shù)后，可有效緩解右心負(fù)荷，縮小左室偏心指數(shù)，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)還可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)進(jìn)程，術(shù)后3個(gè)月，多數(shù)患者心功能恢復(fù)至正常水平。

[關(guān)鍵詞]成年患者；房間隔缺損；封堵器；肺動(dòng)脈壓；心功能

[中圖分類號(hào)] R541.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（a）-0036-03

[Abstract]Objective To analyze the change of pulmonary arterial pressure in adult patients after occlusion of atrial septal defect （ASD）.Methods 25 patients with ASD treated in our hospital from April 2013 to April 2014 were selected，and they were given occlusion of ASD by using occluder under the monitoring of Trans-Thoracic Echocardiography （TTE）.The pre- and post-occlusional change of pulmonary artery pressure， arterial blood gas and airway pressure fluctuation were analyzed.Results The post-occlusional pulmonary artery systolic pressure （PASP） and pulmonary artery diastolic pressure （PADP） of 25 ASD patients was （35.66±10.53） mmHg and （22.85±5.42） mmHg respectively，and it was lower than that of pre-occlusion [（46.90±8.49） mmHg and （29.93±5.36） mmHg] respectively （P<0.01）.Postoperative left ventricular stroke volume，left ventricular ejection fraction （except after 2 days operation） was significantly higher than the preoperative，and the right atrium diameter and the main pulmonary arterial pressure were lower than those before operation，after operation （except after 2 days operation），left ventricular eccentricity index and left ventricular L/D were significantly smaller than those before operation （P<0.05）.After 12 months of follow-up，the ventricular remodeling was continuously reversed.There were significant differences in the hemodynamic data between before operation and after 12 months operation （P<0.05）.Conclusion Occlusion of ASD in adult patients with ASD under the monitoring of TTE not only can effectively alleviate the right heart load，reduce the left ventricular eccentric index，relieve hemodynamic parameters，and improve hemodynamic indexes and reverse the process of heart remodeling at the same time，and the heart function of most patients return to normal level after 3 months operation.

[Key words]Adult patients；Atrial septal defect；Occluder；Pulmonary arterial pressure；Cardiac functionendprint

在我國(guó)，先天性心臟病發(fā)病率為7‰～8‰，年新增先天性心臟病患兒約15萬(wàn)，嚴(yán)重影響我國(guó)出生人口素質(zhì)，加重家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。先天性心臟病是指新生兒娩出后即存在的由諸多不同原因造成的心臟結(jié)構(gòu)、功能異常等，大體上可分成三類，房間隔缺損、室間隔缺損以及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合，其中房間隔缺損患者數(shù)量占成人先天性行臟病患者總數(shù)的30%。房間隔缺損多在兒童期無(wú)任何臨床表現(xiàn)，對(duì)活動(dòng)也無(wú)任何影響，多在青春期后出現(xiàn)臨床癥狀[1]。據(jù)國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)[2]，34%的房間隔缺損患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)就診后發(fā)現(xiàn)多已經(jīng)合并肺動(dòng)脈高壓，甚至部分20～30歲房間隔缺損患者存在肺動(dòng)脈高壓及充血性心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)，此類患者多在35歲病情急轉(zhuǎn)直下。目前，房間隔缺損多采用介入封堵術(shù)治療，臨床效果良好。本研究選擇在我院接受治療的房間隔缺損患者25例，均在胸超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下使用封堵器對(duì)房間隔缺損進(jìn)行封堵，分析圍術(shù)期及隨訪數(shù)據(jù)，獲得一定的研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2014年4月在我院接受治療的房間隔缺損患者25例，男13例，女12例，年齡20～62歲，平均（31.48±10.55）歲，經(jīng)由ASA評(píng)估后可分成Ⅰ～Ⅲ級(jí)，房間隔缺損直徑8～36 mm，平均（21.45±7.39）mm；右心房/室均呈不同程度的擴(kuò)大，體表心電圖檢測(cè)結(jié)果正常者13例，ST-T段異常者1例，心電軸右偏2例，右心室肥厚者4例，右束支不完全傳導(dǎo)阻滯8例，右束支完全傳導(dǎo)阻滯3例，房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ期者1例。房間隔缺損病灶距肺靜脈、腔靜脈、心臟房室瓣以及冠狀靜脈竇之間距離≥4 mm，多由左向右分流，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查未見其他畸形。所有患者均對(duì)本研究知情，自愿參與，并在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)允許下同醫(yī)院簽訂知情同意書。

1.2麻醉術(shù)器具及超聲心動(dòng)圖檢查器具

麻醉術(shù)器具及物品分別為：國(guó)產(chǎn)封堵器，上海記憶公司生產(chǎn)；血?dú)夥治鰞x，型號(hào)ABL800，丹麥雷度米特；麻醉機(jī)，德國(guó)Drager Fabius plu；監(jiān)護(hù)儀，型號(hào)MP40，飛利浦公司；Tom-Tec RV-Function CAP彩色多普勒超聲三維圖像工作站；彩色多普勒超聲診斷儀，型號(hào)GE Vivid 7 DIMENSION，探頭為3V全容積及M3S探頭。

1.3術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查

1.4手術(shù)方法

術(shù)前6 h禁食、禁水，給予右心室導(dǎo)管檢查，開通靜脈通路補(bǔ)液，局部麻醉，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪無(wú)菌洞巾后穿刺，在超聲心動(dòng)圖及X線監(jiān)視下，將6F端孔動(dòng)脈鞘管經(jīng)穿刺點(diǎn)送入體內(nèi)，直至抵達(dá)肺主動(dòng)脈，測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），將封堵器送至房間隔缺損部位后，確認(rèn)位置及形態(tài)良好，無(wú)殘余分流，靜脈回流無(wú)任何受阻情況，二三尖瓣活動(dòng)無(wú)任何影響，確認(rèn)無(wú)誤后釋放封堵器，完成封堵過程，向外撤回導(dǎo)引鞘管以及輸送裝置，壓迫穿刺點(diǎn)止血。需要注意的是，將封堵器送入體內(nèi)前需排空空氣，降低空氣栓塞發(fā)生率；同時(shí)在手術(shù)室內(nèi)準(zhǔn)備好急救相關(guān)藥物及器械。術(shù)后口服拜阿司匹林（3～4 mg/kg）持續(xù)90 d；術(shù)后2 d，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖[3-4]。

1.5觀察指標(biāo)

房間隔缺損封堵前后心導(dǎo)管PASP、肺動(dòng)脈舒張壓（PAMP）變化，LV、LVSV、LVEF、右房?jī)?nèi)徑、MPA、左室偏心率，心室重構(gòu)、心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 封堵術(shù)前后PASP、PAMP的比較

25例房間隔缺損患者封堵后的心導(dǎo)管PASP、PAMP均明顯低于封堵前（P<0.01）（表1）。

2.2封堵術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)的比較

患者術(shù)后LVSV、LVEF（術(shù)后2 d除外）明顯高于術(shù)前，術(shù)后右房?jī)?nèi)徑以及MPA均低于術(shù)前，術(shù)后（術(shù)后2 d除外），LVEI、左室L/D顯著小于術(shù)前（P<0.05）；隨訪12個(gè)月，心室重構(gòu)持續(xù)性逆轉(zhuǎn)，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月心臟血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。術(shù)后12個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)封堵器移位或房間隔缺損再通情況；術(shù)后12個(gè)月，心電軸右偏3例；ST-T異常者術(shù)后30 d恢復(fù)正常；術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥。

3討論

房間隔缺損是一種發(fā)病率較高的先天性心臟病，由于左右心房壓力不同，致使血液多由左向右分流，血液分流量與房間隔缺損面積、肺循環(huán)阻力情況、心房壓力差等因素有直接關(guān)聯(lián)，此時(shí)右心室呈高動(dòng)力+高容量負(fù)荷狀態(tài)，明顯擴(kuò)大[5-7]。房間隔缺損首選治療方式為手術(shù)，手術(shù)術(shù)式可分成兩種：缺損直視修補(bǔ)術(shù)、房間隔缺損封堵術(shù)，其中缺損直視修補(bǔ)術(shù)需要體外循環(huán)，而房間隔缺損封堵術(shù)則經(jīng)右心導(dǎo)管，經(jīng)胸介入輸送鞘管及封堵器，這兩種手術(shù)均從物理方面修復(fù)房間隔缺損、改善心功能，從而提升生活質(zhì)量[8-9]。其中經(jīng)心導(dǎo)管微創(chuàng)封堵術(shù)用于治療房間隔缺損是近幾年逐漸興起的手術(shù)術(shù)式，從1974年國(guó)外學(xué)者初次提出房間隔缺損封堵術(shù)，到1997年雙傘封堵器應(yīng)用于臨床，大量實(shí)踐均已經(jīng)證實(shí)經(jīng)封堵術(shù)治療房間隔缺損具有良好的效果，且操作便捷、安全性較高，術(shù)后并發(fā)癥少[10-12]。該手術(shù)多在X線或超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下完成，尤其是目前實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)的發(fā)展能夠更好地完成監(jiān)視活動(dòng)，確保手術(shù)的安全性、有效性[13-14]。

本研究中25例均在X線或超聲心動(dòng)圖監(jiān)視下完成房間隔缺損封堵術(shù)，隨訪12個(gè)月均未出現(xiàn)封堵器移位或脫落情況，術(shù)后心導(dǎo)管肺動(dòng)脈收縮壓及舒張壓均明顯低于術(shù)前，且左右心功能均得到明顯改善，心室重構(gòu)持續(xù)性逆轉(zhuǎn)，心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯緩解（P<0.05），術(shù)后未出現(xiàn)任何嚴(yán)重合并癥；隨訪12個(gè)月，證實(shí)房間隔缺損封堵術(shù)近期及遠(yuǎn)期療效均較好，安全性較高。endprint

綜上所述，成年人房間隔缺損在胸心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下開展房間隔缺損封堵術(shù)，可有效緩解右心負(fù)荷、縮小左室偏心率，改善心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)還可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)進(jìn)程，術(shù)后3個(gè)月多數(shù)患者心功能恢復(fù)至正常水平，隨訪12個(gè)月證實(shí)遠(yuǎn)期療效較好[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]夏曦.房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患兒導(dǎo)管封堵術(shù)后左房結(jié)構(gòu)及功能的變化[J].臨床心血管病雜志，2015，31（1）：54-56.

[2]李麗萍.成人房間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓的臨床研究[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué)，2015.

[3]唐峰，楊天和，劉小橋，等.房間隔缺損介入治療前后即刻肺動(dòng)脈壓力變化規(guī)律的研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（S1）：220.

[4]陳火元，朱鮮陽(yáng)，韓秀敏，等.成人房間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者導(dǎo)管封堵術(shù)后左心功能變化[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（5）：365-368.

[5]陳錦銣.成人房間隔缺損合并小左心室介入封堵術(shù)前后左心功能變化[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2016.

[6]陶文鴻，郭其鳳，曹永政，等.單心動(dòng)周期三維超聲評(píng)價(jià)房間室間隔缺損患者封堵術(shù)前后右室容積和功能[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23（5）：388-391.

[7]陳火元，朱鮮陽(yáng)，盛曉棠，等.帶孔房間隔缺損封堵器治療房間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓的療效觀察[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（11）：601-605.

[8]郭艷琴，盧芳，張玖，等.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖在繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵治療中作用[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2015，24（10）：734-736.

[9]王慧，周璨，饒莉，等.三尖瓣反流壓差定量房間隔缺損動(dòng)脈收縮壓在評(píng)估[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（3）：366-369，372.

[10]Grapsa J，Dawson D，Nihoyannopulos P.Assesment of right ventricular structure and function in pulmonnary hypertension[J].J Candiovasc Ultrasound，2011，19：115-125.

[12]賈詩(shī)耘，郭盛蘭，陳敏華，等.房間隔缺損介入封堵術(shù)長(zhǎng)期療效追蹤及術(shù)前預(yù)測(cè)因素分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（8）：722-724.

[14]王晶.超聲心動(dòng)圖在成人房間隔缺損介入封堵術(shù)后心臟形態(tài)和功能變化評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（24）：43-45.

[15]鄭曉舟，梁家立，張波.老年房間隔缺損患者介入封堵治療療效分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（6）：512-514.

（收稿日期：2017-06-22 本文編輯：許俊琴）endprint