管壘++++++譚冶彤++++++田向東++++++朱光宇++++++王劍++++++薛志鵬++++++楊晨++++++杜東風(fēng)

[摘要] 目的 回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床效果，探討兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2015年1月～2016年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的KOA患者88例，其中行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)者45例設(shè)為有限組，行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)者43例設(shè)為廣泛組。比較兩組治療的總有效率，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等情況。 結(jié)果 在治療總有效率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。有限組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比廣泛組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)治療KOA臨床效果相似。有限清理術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷相對(duì)較小，恢復(fù)快；而廣泛清理術(shù)不能進(jìn)一步改善需要過(guò)多手術(shù)清理患者的癥狀；因此有選擇的有限清理術(shù)要優(yōu)于盲目的廣泛清理術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡；有限清理術(shù)；廣泛清理術(shù)；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號(hào)] R684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0097-04

The clinical application of arthroscope with limited debridement and extensive debridement in treating knee osteoarthritis

GUAN Lei TAN Yetong▲ TIAN Xiangdong ZHU Guangyu WANG Jian XUE Zhipeng YANG Chen DU Dongfeng

The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the clinical effects of limited debridement and extensive debridement under arthroscopy in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）， in order to discuss the clinical value of the two methods. Methods From January 2015 to December 2016， 88 patients with KOA treated by arthroscopic surgery in the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine were selected and divided into finite group （45 cases） and broad group （43 cases）. The patients in the finite group were treated by limited debridement， and the patients in the broad group were treated by extensive debridement. The total effective rate， operation time and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the two groups in total effective treatment （P > 0.05）. The operation time and hospitalization time in the finite group were significantly shorter than those in the broad group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of limited arthroscopic debridement and extensive debridement in treating KOA is similar. Limited debridement has advantages， such as shorter operation time， less trauma， rapid recovery， compared with extensive debridement； while extensive debridement cannot further improve the symptoms of patients requiring too much surgery. Therefore selective limited debridement is better than blind extensive debridement.

[Key words] Arthroscopy； Limited debridement； Extensive debridement； Knee osteoarthritis

我國(guó)目前正步入老齡化社會(huì)，隨著社會(huì)壓力的增加，中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病也日益受到重視。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人的常見(jiàn)退行性疾病，主要是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞，軟骨下骨的骨質(zhì)改變和關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)改變[1]。其臨床表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、四肢活動(dòng)受限、行走困難等，使患者的身心飽受痛苦，嚴(yán)重影響著中老年人的生活和工作。WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口10%的醫(yī)療問(wèn)題源于OA，KOA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手。在美國(guó)，OA已成為繼心血管疾病之后勞動(dòng)力喪失的第二大疾病。在我國(guó)，KOA的發(fā)病率在城市退休人群中達(dá)49%，在運(yùn)動(dòng)員中KOA及其早期改變占所有膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的40.48%。KOA病變?cè)缙谥委熞孕菹?、物理治療、藥物治療為主，主要是緩解癥狀，延緩病情發(fā)展，病變晚期可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)于物理、藥物治療無(wú)效時(shí)，且病變程度尚不需要人工關(guān)節(jié)置換的患者，可考慮行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。近幾年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)提出了質(zhì)疑并做了諸多臨床研究。大量非對(duì)照性的研究發(fā)現(xiàn)KOA患者接受關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)后，疼痛得到很大緩解，改善率從32%～80%不等[2]。亦有研究發(fā)現(xiàn)從術(shù)后1年的總有效率和綜合評(píng)分來(lái)看，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)療效相當(dāng)[3]。廣泛清理術(shù)是否比有限清理術(shù)臨床效果更好呢？本文亦通過(guò)臨床研究，分析探討這兩種術(shù)式的臨床效果和差異，結(jié)果報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療的KOA患者88例，其中行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)者45例設(shè)為有限組，行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)者43例設(shè)為廣泛組。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，結(jié)合臨床表現(xiàn)，確診為KOA患者；再根據(jù)中華風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]選擇2～4級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕及類風(fēng)濕性O(shè)A，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、下肢畸形，關(guān)節(jié)明顯紅、腫、熱、痛者；關(guān)節(jié)局部皮膚條件差或有傷口者，合并嚴(yán)重心肺腎功能不全者，不能耐受手術(shù)者。有限組中，男20例，女25例；年齡為41～76歲，平均（50.2±6.3）歲；膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛45例，腫脹35例，行走困難23例，晨僵31例，關(guān)節(jié)摩擦感29例，上下樓梯不便30例，不能走遠(yuǎn)路32例，下蹲活動(dòng)受限28例，關(guān)節(jié)絞鎖6例；病程3個(gè)月～5年，平均（13.5±2.2）個(gè)月；分級(jí)：2級(jí)9例，3級(jí)25例，4級(jí)11例，關(guān)節(jié)腔出血游離體18例，不穩(wěn)定骨贅26例，半月板損傷35例。廣泛組中，男22例，女21例；年齡為42～77歲，平均（51.3±6.5）歲；膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛43例，腫脹33例，行走困難22例，晨僵29例，關(guān)節(jié)摩擦感30例，上下樓梯不便28例，不能走遠(yuǎn)路28例，下蹲活動(dòng)受限27例，關(guān)節(jié)絞鎖4例；病程3個(gè)月～4.5年，平均（11.8±2.0）個(gè)月；分級(jí)：2級(jí)11例，3級(jí)24例，4級(jí)8例，關(guān)節(jié)腔出血游離體15例，不穩(wěn)定骨贅25例，半月板損傷36例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查。糖尿病者術(shù)前嚴(yán)格控制空腹血糖在正常范圍；所有入組患者術(shù)前學(xué)會(huì)股四頭肌等康復(fù)鍛煉。

1.2.2 手術(shù)方法 局部麻醉下手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入：2%利多卡因10 mL+羅哌卡因10 mL+生理鹽水20 mL+復(fù)腎18滴，關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉，15 min后手術(shù)，灌注液為生理鹽水3000 mL，加入0.1%的復(fù)腎1 mL，分別于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)入路長(zhǎng)約1 cm，置入關(guān)節(jié)鏡，特殊患者可根據(jù)病情需要酌情增加輔助入路。有限清理術(shù)：關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查后，進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗、摘除游離體、部分切除不穩(wěn)定的半月板撕裂瓣和即將脫落的軟骨瓣，不行軟骨成行術(shù)、廣泛滑囊切除和骨贅清除[6-7]。廣泛清理術(shù)：關(guān)節(jié)鏡診斷性檢查后，用至少10 L的液體對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行灌洗，刮除粗糙的軟骨，清除松散的碎屑，廣泛刨削滑膜，修剪所有變性或損傷的半月板，余下的半月板修整光滑，同時(shí)進(jìn)行軟骨成形術(shù)并清除骨贅[6-7]。

1.2.3 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后由足至大腿部彈力繃帶加壓包扎，冰袋冷敷患膝72 h，以止血和減輕腫脹。預(yù)防性抗生素治療1 d，術(shù)后即開(kāi)始股四頭肌功能鍛煉和“踝泵”練習(xí)，第2天就可下地走動(dòng)，術(shù)后4周關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每周1次，連續(xù)注射5周；平時(shí)膝關(guān)節(jié)注意避免損傷，康復(fù)期盡量減少負(fù)重。床位護(hù)士負(fù)責(zé)一對(duì)一指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，切實(shí)做到每位患者能準(zhǔn)確、到位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療的總有效率，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等情況。

根據(jù)Lequesne OA嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)估方法進(jìn)行臨床療效評(píng)估[8]：通過(guò)對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)治療前后的疼痛或不適、晨僵、步行及步行距離、屈膝、上下樓梯、下蹲下跪等方面的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為4個(gè)等級(jí)：①膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無(wú)不適感；②靜息時(shí)無(wú)膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腫脹，行走時(shí)無(wú)疼痛，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，不影響生活和工作；③膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)有輕度疼痛，上下樓梯稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；④膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)時(shí)疼痛無(wú)明顯改善。治療后疼痛、癥狀完全消失為臨床治愈，進(jìn)步2個(gè)等級(jí)為顯效，進(jìn)步1個(gè)等級(jí)為有效，進(jìn)步<1個(gè)等級(jí)為無(wú)效?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

在手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間方面，有限組比廣泛組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組治療總有效率比較

有限組的臨床治療總有效率與廣泛組相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

KOA的病理基礎(chǔ)是軟骨退行性改變致使軟骨抗原暴露，引起自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜增生、骨贅形成、半月板退變和損傷等。目前KOA的病因、病機(jī)未完全明確，其外部因素包括損傷、肥胖、畸形、感染或炎癥、軟骨下骨壞死等，其內(nèi)在影響因子有組胺、前列腺素、5-羥色胺、白細(xì)胞介素等[9]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和推廣，因其療效好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于KOA的診斷和治療中[10]。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)包括清理關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎屑、刨削清除增生滑膜、摘除游離體、修整退變軟骨缺損、處理并發(fā)的半月板和韌帶損傷等。其優(yōu)點(diǎn)是：清除了關(guān)節(jié)內(nèi)妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性刺激因素，從而阻斷了關(guān)節(jié)退變-損害-退變的惡性循環(huán)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，在清除炎性因子、軟骨碎屑，降解顆粒的同時(shí)也調(diào)整了關(guān)節(jié)液的酸堿度和滲透壓，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和軟骨的營(yíng)養(yǎng)供給。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)包括有限清理術(shù)和廣泛清理術(shù)[11]。有限清理術(shù)主要是清除游離體和炎性增生、磨削局部破壞的軟骨、切除破損的半月板等，發(fā)展而來(lái)的廣泛清理術(shù)還包括軟骨廣泛打磨成形術(shù)，清除脛骨、股骨、切跡間和髕骨下骨贅，大量滑膜和支持韌帶的清除等。本文的研究結(jié)果認(rèn)為廣泛清理術(shù)對(duì)KOA過(guò)多的手術(shù)清理并不能進(jìn)一步改善癥狀，推薦運(yùn)用有限清理術(shù)。endprint

開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)以來(lái)，筆者的治療體會(huì)有以下幾點(diǎn)。對(duì)于KOA，首先要處理的是軟骨：首先修正軟骨，清除不穩(wěn)定的軟骨，如果脛骨“第三棘”和股骨髁間窩骨贅形成且影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)可予以去除，其他不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅可不清除[12]；其次缺損軟骨的邊緣多不平整，可引起其與對(duì)側(cè)軟骨的磨損加速，因此應(yīng)先固定軟骨缺損的邊緣，然后將邊緣修整磨平，這也是較為重要的環(huán)節(jié)。其次半月板的退變損傷是引起關(guān)節(jié)疼痛的重要因素，術(shù)中要注意觀察內(nèi)側(cè)半月板后角的損傷，其因股骨髁的阻擋而不易被看到，術(shù)中可通過(guò)變換體位，應(yīng)用探鉤仔細(xì)探查防止遺漏半月板的水平裂傷，老年性半月板損傷多采用成形術(shù)。此外，滑膜的刨削可清除增生嵌頓部分，不必廣泛清除，不僅減少出血，還能減少術(shù)后炎性反應(yīng)[13]；術(shù)中應(yīng)注意關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的清除，減少卡壓。最后，術(shù)后重視康復(fù)鍛煉和透明質(zhì)酸鈉的應(yīng)用。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療KOA較為有效的的方法，其對(duì)于早中期的KOA療效較好，重度KOA療效則不理想。關(guān)節(jié)鏡的治療效果與患者年齡、病程、有無(wú)機(jī)械癥狀、膝關(guān)節(jié)力線、關(guān)節(jié)軟骨病損程度等有關(guān)[14]。軟骨損害嚴(yán)重、存在關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄的患者不適宜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，效果也較差[15]；對(duì)于半月板“桶柄”樣或伴游離體形成的患者，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)具有非手術(shù)治療所不具備的優(yōu)勢(shì)[16]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的運(yùn)用還要注重與玻璃酸鈉的使用和術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合。關(guān)節(jié)清理術(shù)多引起關(guān)節(jié)液的丟失，從而導(dǎo)致創(chuàng)面滲血，白細(xì)胞釋放大量炎性介質(zhì)，引起滑膜和周圍軟組織反應(yīng)性水腫。玻璃酸鈉的主要作用有：潤(rùn)滑滑膜、軟骨表面，緩沖軟骨應(yīng)力，形成保護(hù)性屏障作用；與玻璃酸鈉受體結(jié)合可減少炎性細(xì)胞，從而減輕或抑制炎性反應(yīng)，對(duì)關(guān)節(jié)組織起保護(hù)作用；可促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉的合成，從而改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，達(dá)到緩解臨床癥狀，延緩病情的目的；給關(guān)節(jié)軟骨提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于術(shù)后的修復(fù)[17]。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行增強(qiáng)股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，告知患者避免爬樓梯、下蹲、搬重物等。康復(fù)訓(xùn)練在維持關(guān)節(jié)形態(tài)和功能方面起重要作用，有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍組織和下肢的血液循環(huán)，消除腫脹，防治下肢深靜脈血栓形成；有助于增強(qiáng)肌力，防止肌肉萎縮；防止關(guān)節(jié)粘連，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要來(lái)自于軟骨下骨組織和關(guān)節(jié)液，關(guān)節(jié)的鍛煉可以對(duì)軟骨形成“擠壓”效應(yīng)，從而使軟骨獲得更多的營(yíng)養(yǎng)[18]。

本文的研究結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)的臨床療效和有限清理術(shù)相似，療效持續(xù)時(shí)間也無(wú)明顯差異，但廣泛清理術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，所以不推薦盲目進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)。掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)患者病情有選擇性的進(jìn)行有限清理，再配合術(shù)后積極正確的康復(fù)訓(xùn)練，緩解患者臨床癥狀和控制病情發(fā)展的同時(shí)也盡量減少創(chuàng)傷。對(duì)于藥物、物理等保守治療效果不佳的KOA患者，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)是治療早、中期KOA的推薦治療方法[19]。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)只能起到清理作用，并不能使軟骨得到修復(fù)和再生，對(duì)于重度的KOA關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重破壞和/或關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或消失的患者，療效則不佳，最好的治療是進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[20]。

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（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：李岳澤）endprint