艾 飛，劉卓志，周世勇

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550003）

中西醫(yī)結(jié)合治療急性胃十二指腸穿孔臨床觀察

艾 飛1，劉卓志2，周世勇2

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，貴州 貴陽 550003）

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療急性胃十二指腸穿孔的療效。方法： 52例按照隨機(jī)原則分為對照組和治療組各26例，兩組均常規(guī)手術(shù)、清洗及引流，治療組加用中藥保留灌腸、穴位針刺及腹腔灌洗。觀察術(shù)后胃腸恢復(fù)情況。結(jié)果：治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣及胃腸減壓解除時(shí)間、住院治療天數(shù)均短于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療急性胃十二指腸穿孔可縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、減少住院治療天數(shù)、提高療效。

胃十二指腸穿孔；中西醫(yī)結(jié)合；對照治療觀察

急性胃十二指腸穿孔是普外科常見的急腹癥之一，多由于潰瘍病、胃癌及機(jī)械性損傷而引發(fā)，如救治不及時(shí)，可引起彌漫性腹膜炎、休克甚至死亡。早期確診、及時(shí)有效的治療是保證療效的關(guān)鍵，而對于穿孔引起的全身炎癥反應(yīng)及腸麻痹則是治療的重點(diǎn)［1］。我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性胃十二指腸穿孔療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共52例，均為2007年3月至2014年3月貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的急性胃十二指腸穿孔患者。男45例，女7例；年齡26～79歲，平均41.5歲；消化性潰瘍病穿孔44例，胃竇區(qū)胃癌穿孔5例，機(jī)械性損傷穿孔3例；穿孔時(shí)間小于等于12小時(shí)39例，穿孔時(shí)間大于12小時(shí)13例；就診時(shí)并發(fā)休克14例；單純穿孔灶修補(bǔ)48例，胃大部切除術(shù)4例。按照隨機(jī)原則分為治療組和對照組各26例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療。禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑、廣譜和抗厭氧菌抗生素，補(bǔ)充液體維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡及抗休克等常規(guī)處理措施。對腹腔污染較重者行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)，取少量病灶組織送病檢，調(diào)整胃管，橫向全層間斷縫合穿孔灶，外加漿肌層加強(qiáng)縫合，大網(wǎng)膜覆蓋。生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，放置引流管。一般情況尚可的胃竇癌患者行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。術(shù)后麻醉蘇醒后取半臥位，持續(xù)胃腸減壓至肛門排氣，術(shù)后4～5天進(jìn)全流食，第8～9天進(jìn)半流食，逐漸過渡到軟食。術(shù)后心肺功能監(jiān)測、協(xié)助排痰、早期下床活動(dòng)。應(yīng)用廣譜抗感染藥物，禁食期間采用靜脈營養(yǎng)支持，糾正低蛋白及貧血。

治療組加用腹腔灌洗及中醫(yī)治療。①腹腔灌洗：術(shù)中處理病灶結(jié)束后，于溫氏孔、結(jié)腸脾曲、右髂窩及盆腔各放置引流管1根，經(jīng)腹壁引出固定，引流管外口接引流袋。術(shù)后自溫氏孔及結(jié)腸脾曲處引流管滴注35～37℃無菌生理鹽水各500mL，1min80～100滴，右下腹及盆腔引流管開放，收集及觀察灌洗鹽水的量及性狀，持續(xù)2～3天，逐日分次拔除引流管。②中藥灌腸。術(shù)后第1日起即開始采用該院科研方清瀉通瘀排毒湯。藥用紫花地丁30g，敗醬草30g，生大黃15g（后下），柴胡15g，川楝子15g，枳殼15g，赤芍15g，丹皮12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，桃仁12g，生甘草9g。每天1劑，用煎藥機(jī)煎汁200mL分早、晚保留灌腸，每次100mL，滴速以15min滴完為宜。灌腸完畢保留約30min。③針刺治療：取雙側(cè)足三里、天樞、三陰交，針刺得氣后接電針儀，日1次，每次20～30min。

3 治療結(jié)果

兩組全部治愈，隨訪術(shù)后6個(gè)月，復(fù)查胃鏡均未發(fā)生出血和再次穿孔。

兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間比較見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間比較 （d，±s）

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間比較 （d，±s）

注：與對照組較，△P＜0.05。

組別例腸鳴音恢復(fù)時(shí)間胃腸減壓解除時(shí)間平均住院天數(shù)肛門排氣時(shí)間對照組262.6±1.23.4±2.43.9±2.115.3±4.5治療組261.4±0.8△2.1±1.1△2.8±1.4△11.5±2.7△

4 討 論

胃十二指腸急性穿孔目前仍以手術(shù)為主要治療方式，具體術(shù)式由穿孔的時(shí)間、腹腔污染程度、病變的性質(zhì)及患者的一般情況而定，首先考慮患者安全，兼顧遠(yuǎn)期效果［2］。無論何種術(shù)式，術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的重要影響因素之一是腹膜炎引起的全身炎癥反應(yīng)及腸麻痹。胃腸手術(shù)后腸麻痹臨床較為常見，與以下因素相關(guān)［3-5］。①術(shù)前炎癥介質(zhì)的刺激、術(shù)中手術(shù)操作對腹腔臟器的干擾，反射性引起交感和迷走神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)延遲；②手術(shù)的損傷；③術(shù)后炎癥介質(zhì)的持續(xù)刺激、腸道炎癥反應(yīng)等引發(fā)的胃腸不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)增加；④麻醉劑及阿片類止痛劑對胃腸的抑制等；⑤電解質(zhì)的紊亂。因此，對炎癥介質(zhì)的清除、手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器的干擾程度，都會(huì)直接影響到術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)速度，因而胃腸手術(shù)術(shù)后胃腸功能的盡早恢復(fù)及炎性產(chǎn)物的有效清除，對于機(jī)體機(jī)能的恢復(fù)、改善術(shù)后生活質(zhì)量、避免及減少腸梗阻、病灶再出血及穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生尤為關(guān)鍵。

采用腹腔灌洗的方法能有效清除腹腔炎性產(chǎn)物，常規(guī)胃十二指腸急性穿孔手術(shù)的引流方式為溫氏孔及盆腔各放置引流管1根，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，壞死物的堵塞、患者體位的配合等因素常影響引流的效果，而采用術(shù)后腹腔灌洗的方法可稀釋炎性滲出物，也便于其引流，能更有效的清除腹腔炎性滲液，從而減少炎性產(chǎn)物對體內(nèi)炎癥介質(zhì)的激活，抑制全身炎癥反應(yīng)的發(fā)展。

中醫(yī)認(rèn)為，急性腹膜炎患者脾胃功能尚未完全恢復(fù)，腸腔內(nèi)分泌排泄的敗濁瘀腐之物未能及時(shí)排除，停滯腸道，多為虛實(shí)夾雜之證，舌脈象多見濕熱之象。治法宜清熱解毒，活血化瘀，通里攻下，托膿透毒，健脾化濕。清瀉通瘀排毒湯方中敗醬草、紫花地丁清熱解毒，消癰散結(jié)；大黃清熱解毒，通里攻下；川楝子、枳殼行氣散結(jié)，消除痞滿；柴胡行氣退熱；丹皮、赤芍清熱涼血，散瘀消癰止痛；桃仁活血化瘀，兼能潤腸；茯苓、白術(shù)補(bǔ)氣健脾利濕，兼以扶正；生甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，保留灌腸可改善腸系膜微循環(huán)、增強(qiáng)腹膜吸收功能，使腸內(nèi)毒素代謝產(chǎn)物排出，減少或減輕腸源性感染的發(fā)生，同時(shí)有抑菌和抗菌作用，能促進(jìn)炎癥消退。上可緩解惡心、嘔吐，中可緩解腹脹、腹痛，下可通氣排便。針刺配合電針連續(xù)刺激可進(jìn)一步擴(kuò)大針刺感應(yīng)，促使胃腸道節(jié)律性收縮，恢復(fù)胃腸的正常蠕動(dòng)，達(dá)到治療術(shù)后腸麻痹的目的。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胃十二指腸穿孔可縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、減少住院治療天數(shù)，療效較好。

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