龍厚東，葉 磊，李佳輝，王敏華，錢海紅，朱 兵

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 201399）

中西醫(yī)結(jié)合

腔內(nèi)激光閉合術(shù)結(jié)合祛瘀生肌法治療下肢繼發(fā)性靜脈性潰瘍臨床研究

龍厚東，葉 磊，李佳輝，王敏華，錢海紅，朱 兵

（上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 201399）

目的：觀察腔內(nèi)激光閉合術(shù)結(jié)合祛瘀生肌法治療下肢繼發(fā)性靜脈性潰瘍的臨床療效。方法： 60例隨機分為兩組各30例。兩組均用腔內(nèi)激光閉合術(shù)。觀察組加用祛瘀生肌法治療。結(jié)果：痊愈率治療組優(yōu)于對照組（P＜0．01），總有效率治療組優(yōu)于對照組（P＜0．05）；兩組潰瘍愈合時間治療組短于對照組（P＜0．05），潰瘍面愈合率治療組高于對照組（P＜0．05）。潰瘍面復(fù)發(fā)率治療組低于對照組（P＜0．05）。結(jié)論：腔內(nèi)激光閉合術(shù)結(jié)合祛瘀生肌法治療下肢繼發(fā)性靜脈性潰瘍治療安全性高、能提高創(chuàng)面愈合率，全面改善臨床癥狀和生活質(zhì)量。

繼發(fā)性靜脈性潰瘍；腔內(nèi)激光閉合術(shù)；祛瘀生肌法

下肢靜脈性潰瘍是一種常見的外科疾病，也是下肢慢性靜脈功能不全最嚴重的并發(fā)癥之一［1］，發(fā)病率約0.4%～1.3%，下肢潰瘍患者中的70%為繼發(fā)性靜脈性潰瘍（secondary venous ulcer，SVU），其中不乏在靜脈性潰瘍反復(fù)發(fā)作后遷延不愈的瘀血性潰瘍，成為外科臨床中較為棘手的問題［2］，嚴重者可導(dǎo)致不同嚴重程度的病殘或皮膚惡變［3］。我院用腔內(nèi)激光閉合術(shù)（Endovenous laser ablation，EVLA）結(jié)合祛瘀生肌法治療SVU取得了很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為我院住院和門診患者，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組男18例、女12例，年齡平均61.3歲，病程平均2個月。對照組男16例、女14例，年齡平均60.4歲，病程平均2個月。兩組性別、年齡、病程、潰瘍分類構(gòu)成、潰瘍面積等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照國際靜脈聯(lián)盟CEAP分級為C6。潰瘍直徑為3.0～5.0cm。潰瘍位于小腿、踝部或足背部。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病足潰瘍。②下肢深靜脈血栓形成；③下肢深靜脈瓣膜功能嚴重不全；④下肢深靜脈阻塞。

2 治療方法

兩組均用腔內(nèi)激光閉合術(shù)。于患肢內(nèi)踝用18號導(dǎo)管針穿刺大隱靜脈，穿刺成功后插入超滑導(dǎo)絲，置入激光，激光功率為12W，發(fā)射激光閉合血管。對膝下段靜脈分支及潰瘍床周圍曲張靜脈行多點穿刺激光治療。術(shù)后行潰瘍面清創(chuàng)，創(chuàng)面油紗條覆蓋。創(chuàng)面每日換藥1次。

治療組：先行腔內(nèi)激光閉合術(shù)，術(shù)后予以內(nèi)服祛瘀生肌湯。藥用黃芪20g，桃仁12g，川芎12g，太子參15g，牛膝12g，澤瀉12g，丹參15g，水蛭12g。每日1劑。同時創(chuàng)面常規(guī)消毒，生肌散（制爐甘石、滴乳石、滑石、琥珀、朱砂、冰片研極細末）［4］。加凡士林紗布外敷其上，用消毒紗布包扎固定，每日換藥1次。

兩組均每周記錄1次，共觀察8周。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失。顯效：創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失。好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小25%，臨床癥狀改善。無效：創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無改善。

4 治療結(jié)果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組療效指標(biāo)比較。潰瘍愈合時間治療組10～96天、平均（30.04±15.72）天，對照組16～148天、平均（49±17.41）天，兩組潰瘍愈合時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。平均潰瘍面愈合率治療組89.33%、對照組62.79%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6個月，治療組失訪1例、潰瘍復(fù)發(fā)2例、復(fù)發(fā)率6.67%，對照組失訪0例、復(fù)發(fā)6例、復(fù)發(fā)率20.00%，兩組潰瘍面復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

不良反應(yīng)：治療組出現(xiàn)淺表血栓性靜脈炎1例，并伴有輕度疼痛或壓痛，未經(jīng)處理，癥狀在2周內(nèi)消失，未見深靜脈血栓等其他不良反應(yīng)。對照組未見明顯不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討 論

下肢潰瘍是靜脈系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥。其特征是靜脈曲張致使局部皮膚靜脈血流長時期淤積，皮膚營養(yǎng)障礙，局部皮膚破潰或繼發(fā)感染，常規(guī)治療難以治愈。

西醫(yī)治療傳統(tǒng)方法是行大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，近年來多采用微創(chuàng)手術(shù)治療。激光腔內(nèi)閉合術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）治療下肢靜脈曲張，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。我國上海交大附屬第九人民醫(yī)院2000年在國內(nèi)率先開展EVLA，2005年前后開始應(yīng)用該方法治療SVU取得較好療效［6］。激光腔內(nèi)閉合術(shù)原理是激光在血管內(nèi)產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而引起靜脈壁的熱損傷，熱損傷導(dǎo)致血凝狀態(tài)升高使靜脈內(nèi)廣泛血栓形成，受損傷的靜脈壁纖維化、收縮閉合，最終閉鎖靜脈，從而降低下肢靜脈高壓，這是治療靜脈曲張所致潰瘍的關(guān)鍵。激光腔內(nèi)閉合術(shù)有創(chuàng)傷小、安全性高、操作簡便、并發(fā)癥少、療效可靠、復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢，是一種療效確切的微創(chuàng)手術(shù)方法。激光腔內(nèi)閉合術(shù)有一定局限性，僅應(yīng)用EVLA不能對潰瘍創(chuàng)面愈合及肉芽生長起到直接作用，治療效果較差。而同時采用中藥治療，可促進傷口愈合，愈合時間明顯減少。

唐漢均認為，下肢慢性潰瘍必然有虛和瘀的存在，其病因多為腐、瘀、虛并存［7］，潰瘍久治不愈多因氣血虛弱，不能溫養(yǎng)肌肉，故治療不只是關(guān)注局部病變之標(biāo)，而且還要注重其體質(zhì)虛弱的病癥之本，在潰瘍中后期內(nèi)治以益氣健脾、祛痰通絡(luò)為法。祛瘀生肌湯主要由黃芪、太子參、桃仁、川芎、丹參、水蛭、牛膝、澤瀉組成。方中黃芪、太子參益氣扶正，桃仁、川芎、丹參、水蛭化瘀通絡(luò)，牛膝、澤瀉清熱、利濕。諸藥合用，共奏活血解毒，祛瘀生新，收濕斂創(chuàng)之功。研究證實，祛瘀生肌法中的化瘀活血作用有利于改善潰瘍局部組織的血供，良好的血供能為創(chuàng)面局部提供氧和養(yǎng)料，并運走代謝產(chǎn)物，是創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)［8］。祛瘀生肌湯口服可以改善局部的微循環(huán)和組織營養(yǎng)，促進血液循環(huán)加快，加速創(chuàng)面的新陳代謝和血管的再生，為傷口愈合提供充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)。生肌散具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌等功能。其作用機制為改善創(chuàng)面及周圍組織的血液循環(huán)，抑制創(chuàng)面細菌生長，促進創(chuàng)面肉芽及肌肉皮膚的生長［9］，外用生肌散有利于上皮細胞生長，有助于消除炎癥水腫，使創(chuàng)緣上皮爬行后創(chuàng)面皮島形成。

腔內(nèi)激光閉合術(shù)結(jié)合祛瘀生肌法治療下肢繼發(fā)性靜脈性潰瘍，既可通過微創(chuàng)手術(shù)降低下肢靜脈壓力、消除靜脈性潰瘍的根本病因，又能通過中藥內(nèi)服外敷，祛瘀與補虛結(jié)合、內(nèi)外兼治，促使創(chuàng)面腐肉脫盡，潰瘍收斂修復(fù)，加快愈合，故療效較好。

［1］ 粟文娟，王小平，蔡惠群，等．中醫(yī)外治法結(jié)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈性潰瘍［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（8）：1113-1116．

［2］ 張紀蔚，張柏根．下肢難治性靜脈潰瘍［J］．中國實用外科雜志，2001，21（5）：269．

［3］ 王徐紅，王小平，王群，等．超聲引導(dǎo)泡沫硬化劑結(jié)合創(chuàng)灼膏治療下肢靜脈性潰瘍［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20（6）：630-632．

［4］ 李曰慶．中醫(yī)外科學(xué)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：309-311．

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．南京：南京大學(xué)出版社，1994：50-51．

［6］ 劉寒松，尹寧偉，肖海濤．靜脈腔內(nèi)激光治療下肢大隱靜脈曲張126例報告［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（11）：915-916．

［7］ 鄭勇，唐漢鈞．教授辨證治療臁瘡規(guī)律拾萃［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（3）：4041．

［8］ 邵桂娥，余炅．生肌散粗、細末外敷皮膚組織創(chuàng)面的實驗研究［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，1999，6（11）：37．

［9］ 佟鏢．潰瘍生肌散治療皮膚病56例［J］．吉林中醫(yī)藥，2003，23（10）：24．

Objective：To observe the clinical effect of endovenous laser ablation combined with traditional Chinese medicine stasis-removing and muscle producing therapy to treat the secondary venous ulcer in lower limbs.Methods：60 cases of lower limb venous ulcer patients were randomly divided into two groups A and B. Group A：30 cases were given endovenous laser ablation alone. Group B：30 cases were given endovenous laser ablation combined with traditional Chinese medicine stasis removing and muscle producing therapy.Changing fresh dressing for a wound everyday，recording once a week，and observing for 8 weeks.Result：The combination of endovenous laser ablation and traditional Chinese medicine stasis-removing and muscleproducing therapy can promote the growth of granulation，was obviously better than the control group.Conclusion：Endovenous laser ablation combined with traditional Chinese medicine stasis-removing and muscle-producing therapy in treating secondary venous ulcer in lower limbs had good security for SVU patients，can enhance wound healing rate，improve patients' clinical symptoms and quality of life in an all round way．

Endovenous laser ablation；Stasis removing and muscle producing therapy；Secondary venous ulcer

R543.6

B

1114-2814（2017）10-1145-02

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生科技項目面上項目（PW2014A-53）

2017-05-22