劉珠英，黃際薇，劉杰（中山大學附屬第三醫(yī)院藥學部，廣州510630）

·藥師之友·

我院PIVAS規(guī)范醫(yī)囑審核工作實踐

劉珠英＊，黃際薇，劉杰#（中山大學附屬第三醫(yī)院藥學部，廣州510630）

目的：促進靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）醫(yī)囑審核工作的規(guī)范化。方法：介紹我院PIVAS開展的醫(yī)囑審核規(guī)范化工作情況，通過比較規(guī)范化工作開展前（2016年第二季度）、后（2016年第三季度）藥師對不合理醫(yī)囑的干預率和醫(yī)師對藥師用藥建議的采納率，評價規(guī)范化工作開展的成效。結(jié)果：我院PIVAS通過規(guī)范審核標準、及時維護和更新藥品說明書、建立相關資料庫等方法開展了醫(yī)囑審核規(guī)范化工作，規(guī)范化后藥師醫(yī)囑審核標準一致、依據(jù)充分，審核效率提高、審核結(jié)果更準確。與規(guī)范化工作開展前比較，規(guī)范化工作開展后干預率下降[1.41%（308/21 776）vs.0.74%（168/22 750）]、采納率上升（95.1%vs.98.8%）。結(jié)論：我院開展的醫(yī)囑審核規(guī)范化工作提高了臨床醫(yī)師開具醫(yī)囑的合理性及對藥師用藥建議的接受程度。

靜脈用藥集中調(diào)配中心；醫(yī)囑審核；規(guī)范化

我院靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）于2013年開始運行。在調(diào)配工作流程中，藥師在PIVAS接收到臨床醫(yī)師開具的醫(yī)囑后應對醫(yī)囑進行審核，審核醫(yī)囑用藥的適宜性，以提高臨床用藥的安全性[1]。在進行此審核工作時，藥師們發(fā)現(xiàn)，諸多困難導致了審核效率低下或工作質(zhì)量不高，例如藥品生產(chǎn)廠家的頻繁更替使得醫(yī)囑審核系統(tǒng)中已有的藥品說明書無法參考，藥師在審核時需找相關的紙質(zhì)說明書查看，耗時費力；又如不同的審核藥師在審核醫(yī)囑時沒有統(tǒng)一的審核標準可參考，由于審核結(jié)果各不相同導致臨床醫(yī)師對審核結(jié)果接受度不高，尤其是當醫(yī)囑中有超說明書用藥現(xiàn)象時，藥師審核時無標準可依從。因此，我院PIVAS在工作中逐步對醫(yī)囑審核流程及標準進行規(guī)范，使審核藥師在審核時有標準可依，且依據(jù)充分，提高了審核工作的效率和準確性，也大大提高了臨床醫(yī)師對藥師用藥建議的接受度。筆者在本文中簡要介紹我院PIVAS促進醫(yī)囑審核規(guī)范化的工作實踐，以供同行參考。

1 資料來源

我院PIVAS從2016年第三季度開始將醫(yī)囑審核規(guī)范化作為重點工作，從審核軟件PIVAS Mate中調(diào)出醫(yī)囑審核相關數(shù)據(jù)：第二季度共審核醫(yī)囑21 776條，干預醫(yī)囑308條，采納醫(yī)囑293條；第三季度共審核醫(yī)囑22 750條，醫(yī)囑干預168條，采納醫(yī)囑166條。

2 方法

2.1 分析方法

用Excel 2003對2016年第二、三季度的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對比分析兩個季度醫(yī)囑審核數(shù)據(jù)（包括總醫(yī)囑數(shù)、干預醫(yī)囑數(shù)、干預率、采納醫(yī)囑數(shù)、采納率）。

2.2 規(guī)范方法

2.2.1 規(guī)范審核，多方查證

（1）統(tǒng)一審核參考依據(jù)。我院PIVAS審核醫(yī)囑依據(jù)確定主要以藥品說明書為準，以《新編藥物學》《馬丁代爾藥物大典》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《432種靜脈注射劑配伍指南》《臨床常見非合理用藥》《臨床注射藥物應用指南》等為參考依據(jù)。對不易判斷是否合理的用藥問題，審核藥師先查閱以上參考資料，并輔以文獻搜索。按上述方法綜合判斷醫(yī)囑是否合理，若不合理則建議臨床醫(yī)師更改醫(yī)囑。

（2）備案超說明書用藥。由于部分藥品說明書內(nèi)容會滯后于臨床應用發(fā)展，故超說明書用藥時有發(fā)生[2]。對合理的超說明書用藥，我院現(xiàn)有的醫(yī)囑審核信息系統(tǒng)也會將其認定為不合理用藥而進行攔截，就會出現(xiàn)無效警示的情況。因此，醫(yī)囑審核信息系統(tǒng)對超說明書用藥的醫(yī)囑無法判斷其是否合理[3-4]。為此，我院PIVAS確定相關原則為：當審核藥師發(fā)現(xiàn)超說明書用藥時，藥師應與醫(yī)師共同探討，在醫(yī)囑備注欄寫明情況后退回；醫(yī)師重新確認、簽字；藥師審核通過；事后再由藥師與醫(yī)師共同填寫超說明書用藥表格備案，并通知臨床藥師監(jiān)測該患者的情況。

（3）調(diào)配藥師及時向?qū)徍怂帋煼答佌{(diào)配中發(fā)生的異?，F(xiàn)象。調(diào)配藥師在靜脈輸液的調(diào)配過程中如果發(fā)現(xiàn)調(diào)配后輸液出現(xiàn)異常，如變色、發(fā)生沉淀等現(xiàn)象[5]，應及時向?qū)徍怂帋煼答仯?lián)系醫(yī)師停止醫(yī)囑。

2.2.2 及時維護更新系統(tǒng)中藥品說明書

新的招標模式下，醫(yī)院采購的相同通用名的藥品生產(chǎn)廠家更替頻繁，而不同廠家生產(chǎn)的藥品的說明書中的使用方法、溶劑、保存條件等信息可能會有部分差異。對于這些差異，臨床醫(yī)師并不能及時了解，仍會按照原來使用的藥品說明書中的信息開具醫(yī)囑，就可能導致不合理用藥的發(fā)生。因此，系統(tǒng)應及時維護更新藥品說明書信息，減少醫(yī)師不合理用藥醫(yī)囑的開具情況，也為審核藥師提供準確的信息參考，同時提高開具和審核醫(yī)囑的效率。因此，我院PIVAS規(guī)定具有相關權限的藥師應及時在“藥物信息查詢系統(tǒng)”中對藥品說明書信息進行維護，由生產(chǎn)廠家提供電子版說明書，藥師在此電子版基礎上進行相應的修改，由此完善在線藥品說明書，方便臨床醫(yī)師和藥師查看。

2.2.3 建立資料庫

（1）收集審核中發(fā)現(xiàn)的問題，分類整理。審核藥師在醫(yī)囑審核中關注的內(nèi)容主要有：配伍禁忌、溶劑用量、使用方法、用法用量、滴速、年齡禁忌、相互作用等[6]。如果審核藥師審核時的嚴謹程度不同，那么對不合理醫(yī)囑的審核結(jié)果則難以使臨床醫(yī)師接受。為此，我院PIVAS總結(jié)了藥師在審核醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)的常見不合理用藥情況，并作為醫(yī)囑審核通用的參考標準，部分內(nèi)容舉例見表1。

另外，采用Excel表將每個科室發(fā)生的常見不合理醫(yī)囑進行歸納整理，并記錄審核藥師向臨床醫(yī)師提出的建議、醫(yī)師是否采納及原因分析等相關信息，即不合理醫(yī)囑審核的所有記錄均以Excel表的形式保存、共享。這不但可供藥師審核醫(yī)囑時快速查找，且能以相同的標準來干預不合理醫(yī)囑，有利于得到臨床醫(yī)師的認可。

表1 不合理醫(yī)囑的常見類型及分析、規(guī)范結(jié)果Tab1 Common types，analysis and standardization results of irrational medical orders

（2）總結(jié)“即配即用藥品”目錄?；谒幤贩€(wěn)定性和安全性[7-8]，我院規(guī)定對需避光保存、皮試或配制后溶液不穩(wěn)定、需在短時間內(nèi)使用的藥品，不在PIVAS調(diào)配，而由各科室調(diào)配，即這類醫(yī)囑不提交給PIVAS。但醫(yī)師開具醫(yī)囑時常常無法記住這些藥品而開出相關醫(yī)囑，而審核藥師在審核此類醫(yī)囑時則只能給予通過的操作才能完成后續(xù)流程，但由此會引起管理漏洞發(fā)生。因此，我院PIVAS參照藥品說明書，將這類藥品整理成“即配即用藥品”目錄（見表2），告知并張貼于病區(qū)，以減少此類醫(yī)囑向PIVAS的提交。

2.2.4 其他

（1）開展用藥答疑藥學服務。開展面向臨床醫(yī)務人員的藥學答疑服務，提升藥師與臨床醫(yī)務人員的溝通能力及在合理用藥方面的影響力[9]。

（2）學習交流超說明書用藥醫(yī)囑。對于有超說明書用藥的醫(yī)囑，PIVAS組織藥師在業(yè)務學習會上交流，以強化記憶，以便遇到類似醫(yī)囑時審核藥師能快速判別并作出相應的處理。

（3）歸納總結(jié)腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的審核要點。鑒于腸外營養(yǎng)用藥在醫(yī)囑中出現(xiàn)頻率較高，藥師將這類醫(yī)囑審核的要點，如熱量的計算、糖脂比、熱氮比、金屬離子濃度（包括一價和二價金屬陽離子）、補鈉量、補鉀量等的換算方法及公式進行總結(jié)歸納，以便能快速計算并判斷營養(yǎng)配比是否合理[10]，能方便藥師更直觀、快速地審核，縮短此類醫(yī)囑的審核時間。

表2 “即配即用藥品”目錄Tab2 Drug list of“instant mixture and use”

3 結(jié)果

統(tǒng)計開展規(guī)范化工作前（2016年第二季度）、后（2016年第三季度）醫(yī)囑審核干預及醫(yī)師采納情況，計算干預率（干預醫(yī)囑數(shù)/審核醫(yī)囑總數(shù)×100%）和采納率（采納醫(yī)囑數(shù)/干預醫(yī)囑數(shù)×100%），結(jié)果詳見表3。

表3 開展規(guī)范化工作前、后醫(yī)囑審核干預及醫(yī)師采納情況比較Tab3 Comparison of medical orders intervention and physicians’acceptance before and after developing standardization work

由表3可見，第二季度干預率為1.41%，采納率為95.1%；第三季度干預率下降至0.74%，采納率上升至98.8%。這提示開展醫(yī)囑審核規(guī)范工作后，一定程度上提高了臨床醫(yī)師醫(yī)囑開具的合理性及對藥師用藥建議的接受程度。

4 討論

4.1 醫(yī)囑審核規(guī)范化后的成效

從表3可知，在醫(yī)囑總數(shù)增加的情況下，干預率下降、采納率上升，一定程度上體現(xiàn)了開展醫(yī)囑審核規(guī)范化工作后更有利于審核工作的開展。規(guī)范化前的醫(yī)囑審核流程如下：藥師審核（查找紙質(zhì)說明書信息）→審核通過（合理醫(yī)囑）；而對審核出的不合理醫(yī)囑則電話告知臨床醫(yī)師或護士，對不合理原因作出解釋→干預修改。此流程中由于藥師審核標準不一、依據(jù)不充分，且審核效率低，臨床醫(yī)師和護士極易發(fā)生不理解、不配合等情況。而規(guī)范化后的審核醫(yī)囑流程如下：（藥師前期建立好資料庫，及時更新和維護說明書）藥師審核（查找資料庫及電子說明書，按規(guī)范的標準進行審核）→審核通過（合理醫(yī)囑）；對審核出的不合理醫(yī)囑仍然電話告知臨床醫(yī)師或護士，對不合理原因作出解釋；對其中合理的超說明書用藥信息進行備案以共同學習提高→干預修改。可見，開展醫(yī)囑審核規(guī)范化工作后，藥師審核醫(yī)囑時有規(guī)范的標準可依，且依據(jù)充分，審核效率更高；臨床醫(yī)師也更易于接受對不合理醫(yī)囑的干預結(jié)果。

4.2 開展醫(yī)囑審核規(guī)范化工作后仍面臨的不足及建議

由于本院采購的藥品的生產(chǎn)廠家更替頻繁，一旦相關信息交接不及時則易致系統(tǒng)維護說明書工作滯后，故本院不合理醫(yī)囑仍時有發(fā)生，超說明書用藥也偶有不及時備案現(xiàn)象等。筆者認為，應加大維護系統(tǒng)中藥品說明書信息的工作力度，敦促藥品生產(chǎn)廠家提供電子版說明書，以加快維護進程及參考使用的時效性。對于超說明書用藥，則建議多與臨床醫(yī)師溝通，并跟進備案流程。對于系統(tǒng)功能不完善者，則希望工程師能盡快提出合理的解決方案。

綜上所述，我院PIVAS開展的醫(yī)囑審核規(guī)范化的工作，減少了臨床醫(yī)師開具的不合理醫(yī)囑數(shù)，提高了臨床醫(yī)師對藥師用藥修改建議的接受程度。

[1] 王彩云，錢曉萍.2014年1月－2016年8月蘇州市立醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心醫(yī)囑不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17（2）：239-240.

[2] 王宇，徐穎穎，張相彩，等.靜脈配置中心藥師對醫(yī)院病區(qū)超說明書用藥情況的調(diào)查與干預[J].實用藥物與臨床，2014，17（12）：1647-1650.

[3] 蔡昭和，許江濤.靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑干預成效分析[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（29）：149-153.

[4] 楊嘉玲，李嘉茵，王向東，等.我院靜脈用藥調(diào)配中心PASS警示無效醫(yī)囑的統(tǒng)計與分析[J].中國藥房，2015，26（31）：4455-4456.

[5] 劉榮，路霞林，董平.注射用兩性霉素B與不同廠家5%葡萄糖注射液的配伍穩(wěn)定性考察[J].中國藥房，2016，27（20）：2272-2773.

[6] 賈立華，趙振滿，賈娜娜，等.臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥醫(yī)囑審核及干預效果分析[J].中國藥房，2013，24（39）：3740-3741.

[7] 韓吉，梁宇，姜明燕.靜脈用藥調(diào)配中心開展藥物咨詢服務實踐與分析[J].醫(yī)藥導報，2014，33（1）：130-131.

[8] 黃曉英，趙華，黃義洪.PIVAS審方藥師崗前培訓內(nèi)容分析[J].中國藥房，2014，25（9）：862-863.

[9] 彭晶瑋.門診藥房開展臨床用藥咨詢的實踐[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2005，25（4）：364-365.

[10] 戴助，蔣學斌.靜脈藥物配置中心在全靜脈營養(yǎng)支持中的作用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2006，26（8）：1026-1027.

Practice of Standardization Work of Medical Orders Auditing in PIVAS of Our Hospital

LIU Zhuying，HUANG Jiwei，LIU Jie（Dept.of Pharmacy，Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sun Universtiy，Guangzhou 510630，China）

OBJECTIVE：To promote the standardization of medical orders auditing in Pharmacy intravenous admixture service（PIVAS）of our hospital.METHODS：The standardization work of medical orders auditing developed in PIVAS of our hospital was introduced.According to comparing the intervention rate of pharmacists to the irrational medical orders and acceptance rate recommended by physicians for pharmacists before（the second quarter of 2016）and after（the third quarter of 2016）developing the standardization work，the effectiveness was evaluated.RESULTS：PIVAS of our hospital had developed the standardization work by standardizing auditing criteria，maintaining and updating drug instructions in time and establishing relevant database，etc.After standardization，pharmacists audited the medical orders more accurately and efficiently according to consistent standards and sufficient evidences.Compared with before，the intervention rate was decreased[1.41%（308/21 776）vs.0.74%（168/22 750）]after developing the standardization work，and acceptance rate was increased（95.1%vs.98.8%）.CONCLUSIONS：The standardization work of medical orders auditing developed in PIVAS of our hospital has improved the rationality of clinicians giving medical orders and acceptance degree of pharmacists’medication recommendation.

Pharmacy intravenous admixture service；Medical order auditing；Standardization

R95

A

1001-0408（2017）31-4462-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.31.36

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：020-85253145。E-mail：lzy8029@126.com

#通信作者：副主任藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學、藥事管理。電話：020-82179132。E-mail：13903078568@139.com

2017-03-06

2017-07-24）

（編輯：劉萍）