成都中醫(yī)藥大學

(四川 成都 610000)

胡小艷 汪 悅 楊 陽 鄔穎華

椎管內髓外硬膜下腫瘤的MRI診斷與鑒別

成都中醫(yī)藥大學

(四川 成都 610000)

胡小艷 汪 悅 楊 陽 鄔穎華

目的探討MRI對椎管內神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤的診斷與鑒別診斷價值。方法 回顧性分析了20例經(jīng)手術和病理證實的椎管內髓外硬膜下腫瘤的MRI表現(xiàn)，其中神經(jīng)鞘瘤10例，神經(jīng)纖維瘤3例，脊膜瘤7例，采用GE3.0T 磁共振儀進行掃描。結果腫瘤的發(fā)生部位、與硬膜面的夾角、囊變壞死、強化方式及硬膜尾征在神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤)和脊膜瘤間存在明顯差異，兩組間進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；神經(jīng)源性腫瘤與脊膜瘤T1WI信號無明顯差異；神經(jīng)鞘瘤T2WI信號多不均勻；脊膜瘤T2WI多呈等或稍高信號，若發(fā)生鈣化，則T1WI、T2WI呈低信號改變。結論神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤都有特征性MRI表現(xiàn)，MRI是臨床診斷和鑒別診斷神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤的重要手段。

神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤；脊膜瘤；髓外；硬膜下

椎管內髓外硬膜下常見良性腫瘤包括神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤。神經(jīng)源性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，三者的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)有很多相似之處，臨床鑒別診斷存在一定困難。本文通過分析20例椎管內神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及脊膜瘤的MRI表現(xiàn)，提高臨床對這三種常見腫瘤的診斷水平，為進一步選擇治療方法及預后評價提供幫助。

1 材料與方法

1.1 病例來源收集2014年6月到2016年4月到成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行MRI檢查并經(jīng)過手術和病理證實的髓外硬膜下腫瘤共20例，其中神經(jīng)鞘瘤10例，神經(jīng)纖維瘤3例，脊膜瘤7例；男性6例，女性14例，年齡26～77歲，平均年齡56歲。臨床表現(xiàn)為不同程度單側、雙側或四肢麻木疼痛，或腰骶部疼痛，或頸部不適。病程從20天到4年不等。

1.2 掃描技術采用GE Discovery MR磁共振進行掃描，T1WI采用SE序列，TR/TE：412ms/28.1ms，F(xiàn)OV：34×34，層厚/間距：5mm/0.4mm，編碼頻率320，帶寬41.67，激勵次數(shù)：1；T2WI采用FRFSE序列，TR/TE：2920ms/102ms，F(xiàn)OV：20×20，層厚/間距:4mm/1mm, 編碼頻率288，帶寬50，激勵次數(shù)：2；掃描方位為軸位、矢狀位，16例行Gd-DTPA增強掃描。

1.3 圖像分析由2名有經(jīng)驗的診斷醫(yī)師(5年以上磁共振診斷經(jīng)歷)對病例圖像進行盲法分析、觀察，觀察內容包括病灶的位置、形態(tài)、信號、強化方式、與硬膜面夾角、囊變壞死、鈣化及硬膜尾征等特征。以手術病理結果為診斷金標準。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS16.0版本統(tǒng)計軟件，本文對定性資料進行分析，且n＜40，故采用Fisher確切概率法進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn)根據(jù)病變發(fā)生部位不同，其臨床表現(xiàn)有所差異。發(fā)生在頸段的病人表現(xiàn)為頸部疼痛伴雙上肢麻木，胸段病人表現(xiàn)為單側或雙側下肢麻木、乏力，腰段病人主要表現(xiàn)為單側下肢麻木無力，而病灶在骶段椎管的病人則無明顯臨床癥狀，大多是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。

2.2 神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及脊膜瘤發(fā)生部位及MRI特征根據(jù)三種腫瘤表現(xiàn)，分別從病變發(fā)生的部位、形態(tài)、與硬膜面的夾角、囊變壞死、強化方式、硬膜尾征以及T1WI、T2WI信號特點等方面進行總結和分析(見表1)，發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生部位、與硬膜面的夾角、囊變壞死發(fā)生率、強化方式及硬膜尾征等特征在神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤)和脊膜瘤間存在明顯差異，兩組間進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腫瘤的形態(tài)在兩組間無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

3 討 論

神經(jīng)源性腫瘤是椎管內最常見的腫瘤，脊膜瘤占所有椎管內腫瘤的第二位。二者的發(fā)生部位、臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均勻很多相似之處。本文從以下幾個方面就神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤的特征進行總結：(1)部位和形態(tài)：神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及脊膜瘤均可發(fā)生在椎管內的任何節(jié)段，神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤主要發(fā)生在腰段及下胸段，少部分神經(jīng)鞘瘤可跨越硬膜向兩側椎間孔生長而表現(xiàn)為啞鈴樣改變；脊膜瘤主要發(fā)生在胸段，發(fā)生在腰段及以下平面者少見，本文中病灶亦主要發(fā)生在胸段椎管內，與高靳[1]、陸紫薇[2]等的報道相符；因此，腫瘤發(fā)生的部位對鑒別診斷有很大的參考價值。神經(jīng)源性腫瘤大部分呈規(guī)則的圓形或橢圓形，脊膜瘤可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，亦可為不規(guī)則形，但兩組間無明顯差異，這主要取決于腫瘤的大小，當病灶較大時，容易出現(xiàn)不規(guī)則形狀，可能與腫瘤生長速度及周圍組織對病灶的限制有關。(2)臨床表現(xiàn)：三種腫瘤可出現(xiàn)相似的臨床癥狀，主要依其發(fā)生部位而定，發(fā)生在頸段表為頸部疼痛不適、四肢麻木，發(fā)生在胸段者表現(xiàn)為單側或雙側下肢麻木、乏力；發(fā)生在腰骶段者表現(xiàn)為腰骶部不適和下肢麻木無力，且多表現(xiàn)為單下肢麻木乏力，亦有無明顯臨床癥狀偶然發(fā)現(xiàn)者。其臨床表現(xiàn)主要是由于腫瘤對脊髓和神經(jīng)根的壓迫[3]。(3)病灶與硬膜面的夾角：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤與硬膜面夾角大部分為銳角，本文中僅2例病灶與硬膜面呈鈍角，其形態(tài)呈梭形，病灶較大，約4.8cm×1.3cm；而脊膜瘤主要與硬膜面呈鈍角，這與硬膜增厚，阻擋其生長有關[2]?？梢?，病灶與硬膜的夾角這一特征在神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤中的鑒別非常重要。(4)MRI平掃：三者MRI平掃表現(xiàn)有很多相似之處，大部分病灶T1WI均表現(xiàn)為等、稍低信號，T2WI三者都可出現(xiàn)稍高信號樣表現(xiàn)，但大部分神經(jīng)鞘瘤內部T2WI信號不均，可出現(xiàn)更高信號的囊變區(qū)，而脊膜瘤內部可見點狀或不規(guī)則低信號，這是因為神經(jīng)鞘瘤容易發(fā)生囊變壞死[4]，而脊膜瘤內部常?？砂l(fā)生鈣化[5]。(5)MRI增強：本文中，90%的神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)明顯環(huán)形強化，中心無強化或輕微強化，這種強化方式與神經(jīng)鞘瘤的病理有關，無強化區(qū)對應于瘤內的囊變壞死區(qū)，與文獻報道一致[6-8]。3例神經(jīng)纖維瘤均表現(xiàn)為明顯均勻強化。大部分脊膜瘤出現(xiàn)明顯均勻強化，本文中70%的脊膜瘤出現(xiàn)硬膜尾征，因為脊膜瘤常常寬基底與硬膜粘連，腫瘤細胞引起硬膜血管增生導致瘤周硬脊膜充血[9]，增強后瘤周出現(xiàn)硬膜強化。瘤內的鈣化成分無強化，與文獻報道相符[10]?？梢姡[瘤的強化方式及硬膜尾征對神經(jīng)源性腫瘤和脊膜瘤的鑒別診斷有非常重要的價值。

表1 神經(jīng)源性腫瘤與脊膜瘤發(fā)生部位及MRI特征

綜上所述，雖然神經(jīng)源性腫瘤與脊膜瘤不論是在發(fā)生部分、臨床表現(xiàn)還是MRI表現(xiàn)上均有很多相似之處，但神經(jīng)源性腫瘤主要發(fā)生在下胸段及腰段，而脊膜瘤主要發(fā)生在胸段椎管內。神經(jīng)源性腫瘤與硬膜面的夾角主要為銳角，而脊膜瘤與硬膜面的夾角主要為鈍角，且前者T2WI信號常常不均勻，增強后大部分呈環(huán)形強化；后者T2WI信號常均勻，發(fā)生鈣化者表現(xiàn)為腫瘤內出現(xiàn)T2WI低信號，增強后表現(xiàn)為明顯均勻強化，鈣化部分無強化，且容易出現(xiàn)硬膜尾征。可見，MRI對椎管內髓外硬膜下腫瘤的診斷和鑒別診斷有很高的臨床應用價值。

圖1-3 為54歲女性患者，發(fā)生在L2-3平面神經(jīng)鞘瘤，圖1為T1WI，呈等信號，與脊髓信號相似；圖2為T2WI，表現(xiàn)為等信號、內部見稍高信號，可見包膜；圖3為增強掃描，表現(xiàn)為環(huán)形強化，內部原T2高信號區(qū)強化不明顯。病灶與硬膜面夾角呈銳角。圖4-6為41歲女性患者，發(fā)生在T10-11平面的神經(jīng)纖維瘤，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清楚；圖4為T1WI，呈等信號；圖5為T2WI，信號不均；圖6為增強掃描，病灶均勻強化，與硬膜面夾角為銳角。圖7-9為78歲女性，發(fā)生在T8平面的脊膜瘤，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚；圖7為T1WI為等信號，鈣化灶呈稍低信號；圖8為T2WI為稍高信號，其內見低信號鈣化灶；圖9為增強檢查，病灶明顯強化，強化程度比神經(jīng)源性腫瘤更明顯；病灶與脊柱夾角為鈍角。

[1]高靳,許持衛(wèi),肖壬川.椎管內脊膜瘤的MR診斷[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2006,32(5):356-357.

[2]陸紫微,田霞,謝道海,等.椎管內脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤MRI鑒別[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(8):1250-1253.

[3]汪文兵,施正生.40例原發(fā)性椎管內腫瘤的臨床診斷與治療分析[J].中華全科醫(yī)學,2013,11(10):1578-1549.

[4]Beggs I.Pictorial review:imaging of peripheral nerve tumours[J].Clin Radiol,1997,52(1):8-17.

[5]白人駒,張雪林,李健丁,等.醫(yī)學影像診斷學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:107.

[6]史振乾.脊椎椎管內神經(jīng)鞘瘤M RI及病理表現(xiàn)[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24(9):925-926.

[7]田錦林,楊保凱.椎管內神經(jīng)鞘瘤:MRI與病理對照[J].實用放射學雜志,2005,21(11):1142-1145.

[8]宋淮.椎管內神經(jīng)鞘瘤的低場強MRI診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(3):74-75.

[9]Saraceni C,Harrop JS,Spinal m e n i n g i o m a:C h r o n i c l e s o f c o n t e m p o r a r y neurosurgical diagnosis and management[J].Clin Neurol Neurosurg,2009,111(3):221-226.

[10]張紅,宋連英,張立蘋.MRI對脊膜瘤診斷價值的探討[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2011,9(2):170-171.

(本文編輯: 劉龍平)

Diagnosis and Differential Diagnosis of Subdural Extramedullary Tumors in the Spinal by MRI

HU Xiao-yan, WANG Yue, WU Ying-hua, et al．, Chengdu University of TCM,Chengdu 610075, Sichuan Province, China

ObjectiveTo evaluate the signs of primary subdural extramedullary tumors so as to improve the level of diagnosis and differential diagnosis． MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data and MR images of 20 consecutive patients with surgically and pathologically proven subdural extramedullary tumors including 10 cases of neurinoma,3 cases of neurofibroma and 7 cases of meningioma．ResultsThere were significant difference between the MR signs of spinal neurogenic tumors and meningioma in the locations of the tumors, the angle to spinal dure mater, dural tail sign, cystic or necrosis in tumor and the features of enhancement scanning(P＜0．05)． However, there were no significant difference between the MR intensity of neurogenic tumors and that of meningioma in T1WI, the MR intensity of Schwannoma was heterogeneous in T2WI,and that of meningioma was even or slightly hyperintense signal in T2WI． ConclusionThe neurogenic tumors and meningioma have characteristic MRI findings, and the MRI is an important method for clinical diagnosis and differential diagnosis of neurogenic tumors and meningioma．

Subdural Extramedullary Tumors; Spinal Canal; Magnetic Resonance Imaging

R739.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.038

鄔穎華

2017-09-23