1.廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

(廣東 中山 528400)

2.廣東省中山市中醫(yī)院超聲科

(廣東 中山 528400)

余水全1 張海濤1 李水連1 諶小和1 張 巖2

MSCT胃血管成像在腹腔鏡及介入治療胃癌中的應(yīng)用價(jià)值

1.廣東省中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

(廣東 中山 528400)

2.廣東省中山市中醫(yī)院超聲科

(廣東 中山 528400)

余水全1張海濤1李水連1諶小和1張 巖2

目的探討在胃癌腹腔鏡根治術(shù)及胃癌介入治療中多層螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)針對(duì)胃周動(dòng)靜脈血管成像的應(yīng)用價(jià)值。方法搜集在我院80例經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者，治療前均使用飛利浦256層iCT進(jìn)行腹部三期增強(qiáng)掃描后，將原始數(shù)據(jù)重建薄層后傳至飛利浦后處理工作站，使用后處理程序容積演示(volume rendering,VR)、曲面重建技術(shù)(c u r v e d p l a n a r reformation,CPR)、薄層最大密度投影法(maximum intensity projectionthin, MIP-Thin)、最大密度投影法(maximum intensity projection, MIP)顯示胃及及腫瘤供血血管。結(jié)果采用VR、CRP、MIP-Thin、MIP重建技術(shù)，可以對(duì)胃主要?jiǎng)用}血管起源、走行及變異的情況進(jìn)行顯示分析，但動(dòng)脈遠(yuǎn)端細(xì)小血管及靜脈顯示較差。結(jié)論MSCT對(duì)胃及腫瘤血管成像技術(shù)，可以為臨床腹腔鏡及介入治療胃癌提供重要信息。

胃癌；血管成像；腹腔鏡；介入；多層螺旋CT

胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其死亡率高。胃癌患者臨床癥狀常不明顯，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，其中約有1/3患者進(jìn)行手術(shù)治療，2/3患者需其他治療，這也導(dǎo)致近年來胃癌治療傾向于個(gè)體化。腹腔鏡治療及介入治療越來越得到臨床的重視，胃及腫瘤的血管則對(duì)兩者起到了關(guān)鍵的作用。此次研究針對(duì)胃癌患者的腹腔鏡及介入治療，探討MSCT的胃血管成像技術(shù)在上述治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料搜集2012年1月至2016年3月間在我院住院并治療的胃癌患者80例，所有胃癌患者均經(jīng)內(nèi)鏡及病理證實(shí)，其中男性患者55例，女性患者25例，年齡在43～77歲；其中胃底賁門癌22例、胃體癌21例(小彎側(cè)14例、大彎側(cè)7例)、胃竇癌37例。

1.2 掃描前準(zhǔn)備檢查前一天禁食10～12小時(shí)，訓(xùn)練患者呼吸，檢查前20分鐘注射20mg山莨菪堿，上檢查床前一次飲用800m1左右溫水。

1.3 檢查方法采用飛利浦256層iCT，選用連續(xù)容積掃描模式，掃描范圍從膈頂至盆底，掃描參數(shù)為：管電壓120kv，管電流260mAs，探測(cè)器準(zhǔn)直128×0.625mm，螺距0.804，管球旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，視野380mm。使用高壓注射器注入尤維顯(350mg I/ml)80ml，注射速率為2.5～3.0ml/s，采用團(tuán)注追蹤法，主動(dòng)脈腔內(nèi)感興趣區(qū)(ROI)造影劑CT值為180Hu時(shí)觸發(fā)掃描，掃描開始囑患者吸氣后屏氣；門脈期掃描開始時(shí)間為藥物注射開始后60s，延遲掃描為藥物注射開始后240s。

1.4 數(shù)據(jù)處理及圖像分析將原始圖像數(shù)據(jù)傳至飛利浦Intelli Space Portal工作站進(jìn)行圖像后處理，應(yīng)用容積演示(volume rendering,VR)、曲面重建技術(shù)(curved planar reformation,CPR)、薄層最大密度投影法(maximum i n t e n s i t y p r o j e c t i o nthin,MIP-Thin)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、多平面重建(multiplanar reformation,MPR)分別對(duì)胃壁供血?jiǎng)用}及腫瘤血供數(shù)據(jù)進(jìn)行血管重建，顯示胃周動(dòng)脈，靜脈及腫瘤血供情況，分析各患者胃及腫塊的直接供血來源、走行情況。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)胃供血?jiǎng)用}的VR、CRP、MIP、MIP-Thin顯影分析VR、CRP、MIP、MIP-Thin觀察胃直接供血?jiǎng)用}顯示情況顯示，各成像技術(shù)對(duì)LGA、RGEA顯影較好，見表1，圖1-4。

2.2 對(duì)胃供血靜脈的VR、CRP、MIP、MIP-Thin顯影分析對(duì)胃供血靜脈的統(tǒng)計(jì)顯示MIPThin技術(shù)對(duì)LGV顯影較好，但VR、CRP 、MIP、MIP-Thin對(duì)胃靜脈顯示總體欠佳，見表2。

2.3 重建觀察腫瘤血供情況MIP-Thin技術(shù)對(duì)于胃癌病灶的腫瘤供血?jiǎng)用}血管的起源、走行情況顯示較好。對(duì)靜脈顯示明顯差于動(dòng)脈，見表3。

3 討 論

CT血管成像技術(shù)已經(jīng)成為胃癌根治手術(shù)前的常規(guī)檢查手段，能否提供清晰精準(zhǔn)的胃周血管圖像，對(duì)臨床手術(shù)制定十分重要，因此此次研究以下幾個(gè)方面進(jìn)行討論。

3.1 胃周血管成像的影響因素

3.1.1 胃周血管成像方法：造影劑的選擇及使用方式會(huì)對(duì)成像效果產(chǎn)生重要的影響，此次研究中，造影劑用量將按患者體重×1.5ml/Kg體重，上限為100ml。對(duì)比劑濃度、注射流速及用量及對(duì)血管成像產(chǎn)生重要的影響。Tanikake M[1]等對(duì)300mg I/ml與350mg I/ml造影劑的血管成像研究發(fā)現(xiàn)二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在相同碘濃度前提下，離子型與非離子型造影劑的成像效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此次研究以患者安全考慮，選用尤維顯(350mg I/ml)為檢查用藥；同時(shí)筆者查閱大量中外研究文獻(xiàn)顯示[1-3]：當(dāng)造影劑流速為3ml/s時(shí)，動(dòng)脈腔的顯影效果最佳；當(dāng)流速為2.5～3.5ml/s時(shí)，成像效果可以滿足大部分診斷要求；當(dāng)流速為4ml/s或5ml/s時(shí)，對(duì)兩者的比研發(fā)現(xiàn)，兩者的成像效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是強(qiáng)化峰值無提高，綜合上述研究，同時(shí)考慮到部分老年患者血管韌性，此次研究對(duì)造影劑的流速選定2.5～3.0ml/s，最終結(jié)果顯示，上述參數(shù)的選擇可以完全滿足影像及臨床的需要，并對(duì)主要血管及分支的開口、走行合變異可以清晰顯示，但對(duì)遠(yuǎn)端細(xì)小血管的顯示較差。

3.1.2 胃周血管的成像方法：此次研究對(duì)于胃周血管成像的重建采用VR、MIP、MIP-Thin、CPR及MPR技術(shù)。(1)VR技術(shù)利用全部體素?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行三維成像，通過調(diào)節(jié)閾值對(duì)不同的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯像，雖然立體感強(qiáng)但對(duì)細(xì)小血管顯影欠佳，此次研究中，對(duì)于動(dòng)脈顯影整體較靜脈顯影好，但部分主要分支顯示欠佳(見圖5-6)。(2)MIP技術(shù)獲得的二維圖像是一組疊加影像，對(duì)于細(xì)小血管的顯示較好，但立體感不強(qiáng)(見圖7-8)，同時(shí)血管成像易受鄰近高密度組織的影響，此次研究中，在MIP分析圖像前采取去去骨處理以避免骨骼等高密度組織的影響，對(duì)于動(dòng)脈的成像效果較好[4-5]，但靜脈顯影效果較動(dòng)脈欠佳；(3)MIP-Thin技術(shù)可通過對(duì)圖像厚度的調(diào)整，同時(shí)變換角度，對(duì)血管管徑、開口及走行等顯像(見圖1-3)，可以對(duì)某段血管與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行顯示，該技術(shù)調(diào)節(jié)參與成像的組織的相對(duì)多少，從而獲得更高的圖像及結(jié)構(gòu)比度，有效的減少了重疊的干擾和容積效應(yīng)，但對(duì)于血管的整體性和連續(xù)性顯影較差。在本次研究的80例患者中，RGA 36例起源于肝固有動(dòng)脈、44例起源于肝總動(dòng)脈；LGA、LGEA、RGEA、SGA、PGA起源未見異常；胃右靜脈及胃左靜脈吻合后匯入為門靜脈10例；余LGEV、RGEV、SGV、PGV起源未見異常。(4)CPR技術(shù)作為MPR技術(shù)的延伸，將三維空間走行的血管進(jìn)行拉伸，用二維圖像顯示，但圖像對(duì)所畫的曲線的準(zhǔn)確度依賴較大，可造成人為假象，同時(shí)曲面結(jié)構(gòu)不能真實(shí)地反映空間結(jié)構(gòu)和位置。此次研究中，動(dòng)脈的顯影明顯好于靜脈成像，部分靜脈遠(yuǎn)端與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清。此次研究所采用的VR、MIP、MIP-Thin、CPR重建技術(shù)，對(duì)80例胃癌患者的胃左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈均可清晰顯示，表明上述重建方法對(duì)較粗的胃供血?jiǎng)用}顯影良好。此次研究MIP-Thin技術(shù)顯示胃左靜脈79例，其余分支顯示效果較動(dòng)脈不理想，VR、MIP、MIP-Thin技術(shù)對(duì)于胃靜脈的顯示效果明顯低于胃動(dòng)脈，因此術(shù)前可對(duì)胃動(dòng)脈通過CTA成像技術(shù)進(jìn)行分析，同時(shí)對(duì)胃左動(dòng)靜脈進(jìn)行分析。(5)MPR對(duì)胃及腫塊的血管走行、形態(tài)、開口位置、血管分支受累方面有較大價(jià)值，其操作簡(jiǎn)單快捷,但對(duì)于血管的全貌不能在同一平面顯示，此次研究中，所有患者均經(jīng)過MPR觀察，雖然MPR技術(shù)對(duì)于層厚的修改可改善對(duì)于血管的觀察，但層厚值太大會(huì)導(dǎo)致圖像清晰度下降。因此相對(duì)于MIP血管成像易受鄰近高密度組織的影響，MIP-Thin技術(shù)彌補(bǔ)了MPR與MIP技術(shù)的不足

表1 對(duì)胃供血?jiǎng)用}的VR、CRP 、MIP、MIP-Thin顯影分析（例）

表2 對(duì)胃供血靜脈的VR、CRP 、MIP、MIP-Thin顯影分析(例)

表3 對(duì)腫瘤供血MIP-Thin（層厚3mm）顯示情況

3.2 胃血管成像在臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值

3.2.1 胃血管成像對(duì)于腹腔鏡治療胃癌的價(jià)值：我國目前對(duì)于胃癌的腹腔鏡手術(shù)治療主要用于早期胃癌[6]，Usui[7]等研究表明：相對(duì)于早期胃癌的開腹手術(shù)，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快特點(diǎn)，同時(shí)并發(fā)癥及術(shù)后生存時(shí)間等方面與開腹手術(shù)效果相當(dāng)；但也有部分無法克服的缺點(diǎn)：首先，手術(shù)難度增加，腹腔鏡手術(shù)視野受限，且術(shù)中對(duì)于組織結(jié)構(gòu)和血管的區(qū)分更為困難；其次，對(duì)于胃周結(jié)構(gòu)及胃動(dòng)靜脈的判斷困難度增加，加之部分患者存在血管起源、走行的變異，這都增加了手術(shù)的難度，極易造成術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。MSCT的CTA成像技術(shù)及后處理軟件可以在術(shù)前獲取詳盡血管信息，為腹腔鏡的手術(shù)治療提供指引。此次研究顯示腹腔干動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈均顯影達(dá)100%，而胃十二指腸動(dòng)脈顯影相對(duì)清晰，胃右動(dòng)脈顯影欠佳；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)胃靜脈成像效果相對(duì)于動(dòng)脈整體欠佳，但MIP-Thin技術(shù)對(duì)于LGV顯影率較高，早期研究顯示LGA及LGV易發(fā)生變異[8]，術(shù)前能否對(duì)LGV的起源、走行掌握清晰，對(duì)腹腔鏡治療具有指導(dǎo)意義。因此胃周血管的成像技術(shù)可以為腹腔鏡治療術(shù)前提供全面準(zhǔn)確的評(píng)估。

圖1-4 為同一患者，其中圖1-3為采用MPR方法的MIP-Thin成像，可以清晰顯示腫瘤的供血血管，圖4VR像對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行清晰的3D顯示。圖5胃竇癌患者的MIP-Thin軸位像，可清晰顯示腫瘤的供血血管。圖6為圖5患者的VR像，可對(duì)腫瘤供血血管顯示，但遠(yuǎn)端顯示較MIP-Thin差。圖7 胃竇癌患者腫瘤及胃周血管VR像，立體性強(qiáng)，但遠(yuǎn)端顯示欠清。圖8 圖7患者的MIP像，立體感低于VR像，但血管遠(yuǎn)端顯示清晰。

3.2.2 胃血管成像對(duì)于介入治療的價(jià)值：胃癌的介入治療作為一種微創(chuàng)治療方法，是指通過血管介入手段，對(duì)胃癌病灶的供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注化療或栓塞治療，從而達(dá)到消滅腫瘤細(xì)胞、阻止轉(zhuǎn)移。能否對(duì)主要供血血管阻斷，控制腫瘤細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移，并使得病灶的供血得到控制十分重要，這將為以后外科手術(shù)治療提供保障。介入治療中能否對(duì)腫瘤的供血?jiǎng)用}進(jìn)行精確定位最為關(guān)鍵，這將導(dǎo)致介入治療的成??；同時(shí)胃周血管的發(fā)育變異，又使得介入治療的不確定性增加，極易導(dǎo)致介入治療的失敗[9]。同時(shí)腫瘤的介入治療一般是多次反復(fù)進(jìn)行，這極易引起靶血管壁的損傷，嚴(yán)重者存在發(fā)生閉塞的可能，靶血管的閉塞可能導(dǎo)致代償血管或新生血管形成，同時(shí)新生血管生長(zhǎng)隱蔽且走行存在不確定性，使得治療的難度大大增加[10]。CT血管成像技術(shù)的成熟以及后處理技術(shù)的發(fā)展對(duì)解決上述關(guān)鍵性問題起到重要的作用。此次研究發(fā)現(xiàn)MIP-Thin技術(shù)可以對(duì)胃及腫瘤的供血血管起源、走行及變異情況進(jìn)行準(zhǔn)確顯示，為介入治療提供重要信息。

綜上所述，MSCT對(duì)于胃癌的術(shù)前增強(qiáng)檢查，可以在對(duì)胃癌進(jìn)行分期診斷的同時(shí)觀察胃及腫瘤的供血情況，通過工作站進(jìn)行后處理重建，對(duì)動(dòng)靜脈的分布走行進(jìn)行分析。本研究從胃癌的腹腔鏡及介入治療角度出發(fā)，利用MSCT的CTA成像技術(shù)，結(jié)合VR、MIP、MIP-Thin、CPR及MPR等重建方法，可以對(duì)胃及腫瘤血供血供起源、匯入、走行等情況清晰顯示，但對(duì)于細(xì)小血管的顯示較差；同時(shí)MIP-Thin可以對(duì)胃左動(dòng)脈及腫瘤的血供情況進(jìn)行顯示；但是對(duì)于胃靜脈的成像效果較胃動(dòng)脈欠佳，且靜脈成像技術(shù)應(yīng)用仍較為局限，可參考文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)較少，如何獲得更佳的靜脈成像可為臨床治療提供更豐富的資料。對(duì)胃及胃癌的解剖血管進(jìn)行相關(guān)研究顯示，對(duì)于胃癌患者行腹部增強(qiáng)掃描，通過對(duì)血管后處理技術(shù)的應(yīng)用，可以為臨床術(shù)前提供重要信息。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Value of Multi-slice Spiral CT Gastric Angiography in Gastric Cancer Endoscopy and Interventional Treatment

YU Shui-quan, ZHANG Hai-tao, LI Shui-lian, et al．, Department of Medical Imaging,the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan, Zhongshan 528400,Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the arteriovenous imaging value of multi-slice spiral CT in the laparoscopic and interventional treatment for gastric cancer．MethodsTo collect 80 patients with gastric cancer, which were confirmed by pathology in our hospital．a(chǎn)bdominal three phases enhanced scan was performed by Philips 256 layer iCT before treatment, the imaging data was sended to post-processing workstation, volume rendering(VR), curved planar reformation(CPR), maximum intensity projection-thin(MIP-Thin),maximum intensity projection(MIP) was used to show stomach and tumor blood vessels by post-processing program．ResultsUsing VR, CRP, MIP-Thin, MIP reconstruction technology, can show the beginning, path and mutation of stomach major blood vessels,but distal small blood vessels is poor to display． ConclusionMSCT of stomach and tumor vascular imaging technology, can provide important information for clinical in laparoscopic and interventional treatment gastric cancer．

Gastric Cancer; Laparoscope; Intervention; Angiography; MSCT

R445.3；R735.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.030

張海濤

2017-09-26