四川省攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院放射科 (四川 攀枝花 617023)

萬(wàn)青松 羅繼元

MRI在鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤中的應(yīng)用

四川省攀枝花市攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院放射科 (四川 攀枝花 617023)

萬(wàn)青松 羅繼元

目的探討MRI在鑒別子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析我院經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的24例子宮肉瘤和32例變性子宮肌瘤患者臨床資料及影像學(xué)資料，所有患者均接受動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查，比較兩組成像特點(diǎn)，分析病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)、最大對(duì)比增強(qiáng)率(MCER)及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)類(lèi)型，并觀察不同子宮肉瘤間的差異。結(jié)果術(shù)前MRI檢查顯示子宮肉瘤確診率100.0%，變性子宮肌瘤者確診率96.42%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；子宮肉瘤組ADC值(0.84±0.08)10-3mm2/s，TTP值(43.85±5.13)s，MCER(241.63±43.65)，明顯低于變性子宮肉瘤組(1.42±0.15)10-3mm2/s，TTP值(54.26±4.53)s，MCER(143.14±16.83)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；子宮肉瘤組21例TIC呈I型，2例II型，1例I型；變形子宮肌瘤中，26例TIC呈I型，6例呈II型，無(wú)III型TIC，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論子宮肉瘤及變性子宮肌瘤者M(jìn)RI圖像均可呈現(xiàn)T2WI高信號(hào)，但子宮肉瘤者ADC值、TTP及MCER值均明顯低于變性子宮肌瘤者，MRI可有效鑒別子宮肉瘤與變形子宮肌瘤，臨床可結(jié)合不同MRI序列值進(jìn)行疾病診斷。

MRI檢查；子宮肉瘤；變性子宮肌瘤；鑒別診斷

子宮肉瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，來(lái)源于子宮平滑肌、結(jié)締組織及內(nèi)膜間質(zhì)，根據(jù)病理類(lèi)型分為癌肉瘤、子宮平滑肌肉瘤、腺肉瘤(多見(jiàn)青年女性)、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化肉瘤[1]。該病發(fā)病率低，但惡性程度高，因缺乏臨床特征，且疾病發(fā)展迅速，早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此早期診斷較為困難[2]。子宮肌瘤則是生育期婦女常見(jiàn)宮壁病變，其肌瘤性質(zhì)可發(fā)生各種退行性改，影像學(xué)檢查兩種疾病，均可呈現(xiàn)腫瘤位置、大小、肌層浸潤(rùn)，臨床鑒別較為困難[3]，筆者通過(guò)回顧分析24例子宮肉瘤及32例變形子宮肌瘤患者影像學(xué)資料，探討MRI在其鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年4月至2016年5月于我院就診，經(jīng)病理證實(shí)的24例子宮肉瘤患者及32例變性子宮肌瘤者的臨床資料，變性子宮肌瘤者診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)上失去典型旋渦狀或編織裝樣變、紅色樣變或鈣化等的子宮肌瘤，入選患者均有流產(chǎn)史，且伴隨經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多、進(jìn)行性痛經(jīng)等典型臨床表現(xiàn)。其中子宮肉瘤組患者，主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道出血9例，月經(jīng)量增多10例，腹痛4例，腹脹1例，4例CA125、CA199輕度升高，其余腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，病理檢查顯示LMS 3例，ESS 2例，MMMT 19例。變性子宮肌瘤者主要臨床癥狀為不規(guī)則陰道出血14例，月經(jīng)量增多12例，腹痛3例，腹脹4例。

1.2 檢查方法患者均進(jìn)行Siemens 1.5T Symphony和3.0T Verio MR超導(dǎo)掃描儀進(jìn)行檢查，相控陣體線圈，患者取仰臥位，平靜呼吸下進(jìn)行T1WI、T2WI、抑脂增強(qiáng)T1WI掃描，具體參數(shù)如下，T2WI：TR 5 550ms，TE 88ms，矩陣 320×224,，F(xiàn)OV 300mm×300ms，層厚6mm，層間距1mm；T1WI：TR 931ms，TE 8.6ms，矩陣 256×205，F(xiàn)OV 300mm×300ms，層厚6mm。DWI采用平面回波(EPI)序列，TR 3200ms，TE 70ms，矩陣160×160，F(xiàn)OV 240mm×240mm，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚5mm，層間距1mm，b=0.800s/mm2，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE MRI)采用腹部容積多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像(VIBE)序列進(jìn)行脂肪抑制T1掃描：TR 4.6ms，TE 2.0ms，對(duì)比劑為軋噴酸葡胺，劑量0.1mmol/kg，注射速率2～2.5ml/s，掃描層厚4～6mm，間隔10%～30%，激勵(lì)1～2次，視野340mm，矩陣256×256。

1.3 圖像分析采用Siemens Syngo后處理工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，至少由2名以上工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行觀察分析。結(jié)合軸位T2WI和DWI圖像確定ADC圖病變范圍，注意避開(kāi)壞死囊變區(qū)、鈣化、出血及病變邊緣，測(cè)出ADC值后取平均值，ADC平均值即為腫塊的ADC值，測(cè)量TTP、MCER，TTP為峰值信號(hào)強(qiáng)度出現(xiàn)時(shí)間，MCER=(EP-SI0)×100%/SI0(EP為信號(hào)強(qiáng)度峰值，SI0為未增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(χ-±s)表示，TIC分型采用秩和檢驗(yàn)，組間獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷結(jié)果與臨床病理結(jié)果比較經(jīng)MRI檢查顯示子宮肉瘤患者均進(jìn)行確診，32例變性子宮肌瘤患者術(shù)前MRI診斷為30例黏液樣變性肌瘤，2例普通未變性肌瘤，診斷準(zhǔn)確率96.42%，與臨床病理結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P=0.86)。

2.2 子宮肉瘤與變形子宮肌瘤的ADC、TTP、MCER值比較子宮肉瘤者，21例TIC呈I型，2例II型，1例I型；變形子宮肌瘤中，26例TIC呈I型，6例呈II型，無(wú)III型TIC，兩組TIC分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.44，P＞0.05)。子宮肉瘤患者ADC、TTP、MCER均明顯低于變性子宮肌瘤，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以1.01×10-3mm2/s作為閾值鑒別兩者ADC繪制曲線，顯示ADC值均無(wú)重疊，且靈敏度、特異度均為100%；以49s為T(mén)TP閾值鑒別子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的敏感性和特異度依次是90%、87%，兩者M(jìn)CER無(wú)重疊；以2085.5%為閾值鑒別兩者敏感度、特異度，均為100%。

2.3 子宮肉瘤與變性子宮肌瘤MR圖像比較24例子宮肉瘤直徑43～164mm，平均直徑(85.6±13.5)mm。其中病灶位于宮腔18例，肌壁間/漿膜下3例，宮頸1例(見(jiàn)圖1-6)，22例長(zhǎng)T2信號(hào)，2例等T2信號(hào)；32例變性子宮肌瘤直徑22～154mm，平均直徑(56.8±11.4)mm，玻璃樣變?yōu)橹髡?1例，黏液性變?yōu)橹髡?例，囊性變?yōu)橹髡?例；其中24例子宮體積增大，3例子宮大小正常，5例子宮萎縮，24例顯示T2高信號(hào)，7例等信號(hào)，1例短T2信號(hào)(圖7-8)。常規(guī)T2WI即可與變性子宮肌瘤鑒別。

3 討 論

表1 MRI診斷結(jié)果與臨床病理結(jié)果比較

表2 子宮肉瘤與變形子宮肌瘤的ADC、TTP、MCER值比較

圖1 患者，43歲，T2WI顯示宮腔內(nèi)稍高信號(hào)，部分結(jié)合帶中斷。圖2 患者，36歲，T2WI顯示肌層內(nèi)彌漫不規(guī)則稍高信號(hào)，累及宮腔、漿膜面及宮頸。圖3 患者，29歲，病灶于子宮肌壁間，部分突向粘膜下。圖4 患者，52歲，病灶位于宮頸，大部分突出陰道內(nèi)。圖5-6 患者，29歲，子宮肌壁彌漫性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，侵犯全層肌層漿膜，發(fā)生卵巢、輸卵管、大網(wǎng)膜等多處轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描時(shí)顯示病灶明顯不均勻強(qiáng)化。圖7 患者，32歲，子宮后下壁肌瘤，T2脂肪抑制相上與肌壁相連處可見(jiàn)高信號(hào)帶影，內(nèi)膜及結(jié)合帶受壓移位。圖8 患者，34歲，左側(cè)漿膜下子宮肌瘤，增強(qiáng)后T1WI呈不均勻強(qiáng)化，中央見(jiàn)片狀低信號(hào)。

子宮肉瘤與子宮肌瘤組織存在一定相似性，常規(guī)MRI掃描顯示兩者均存在較大軟組織腫塊并伴有肌層浸潤(rùn)，T2WI上多呈不均勻高信號(hào)、邊界模糊[4]。DCE MRI可通過(guò)連續(xù)掃描，記錄不同時(shí)間點(diǎn)病灶強(qiáng)度，形成TIC，從而反應(yīng)病灶血供動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，同時(shí)不乏有研究者認(rèn)為子宮肉瘤血供豐富，其微血管密度明顯高于子宮肌瘤及子宮肌層，且與腫瘤分期、侵襲性及預(yù)后密切相關(guān)，可作為臨床影像學(xué)一研究熱點(diǎn)[5-6]，但我國(guó)目前關(guān)于子宮肌瘤DCE MRI研究較少。DWI序列則可通過(guò)ADC值大小評(píng)估腫瘤細(xì)胞密集度、胞外基質(zhì)，如惡性腫瘤平均ADC可明顯低于良性腫瘤[7]，筆者認(rèn)為，這與惡性細(xì)胞外基質(zhì)少，且細(xì)胞核大、深染、異型性高，從而使胞內(nèi)和胞外水分子擴(kuò)散空間減少，ADC值降低，而良性病變則相反，水分子擴(kuò)散受限程度較低，變性子宮肌瘤含有較多囊變、出血成分，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限程度較子宮肉瘤低，故ADC值升高[8-9]。未變性的子宮肌瘤MRI檢查一般呈現(xiàn)T1WI均勻或略低信號(hào)，與子宮肌層分界顯示不清，T2WI呈典型低信號(hào)，信號(hào)均勻或略微不均，體積較大肌瘤者，其內(nèi)部與可見(jiàn)線樣高信號(hào)影[10]，本研究顯示術(shù)前MRI2例變性子宮肌瘤誤診為普通肌瘤，筆者認(rèn)為是變性肌瘤于T2WI上高信號(hào)為主，而普通肌瘤內(nèi)亦可見(jiàn)線樣T2WI信號(hào)，且黏液樣變性肌瘤其邊界不清，富于細(xì)胞性肌瘤則因平滑肌細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成比例不同而信號(hào)高低不均勻[11]，有關(guān)變性肌瘤分型，仍需診斷醫(yī)師仔細(xì)閱片。

本次研究顯示，術(shù)前MRI檢查，顯示子宮肉瘤均與病理結(jié)果一致，但變性子宮肌瘤診斷，2例出現(xiàn)誤診，但分析兩者影像學(xué)ADC、TTP、MCER值，顯示子宮平滑肌肉瘤早期明顯強(qiáng)化，于60s達(dá)峰值，且強(qiáng)化程度較低，但變性子宮肌瘤因成分復(fù)雜，含有較多囊變壞死、出血，導(dǎo)致其強(qiáng)化方式多樣，多呈不規(guī)則強(qiáng)化[12]，本研究即顯示子宮肉瘤者TIC多呈I型，早期快速上升，于44s后峰值呈平臺(tái)型，隨后維持該強(qiáng)化水平；子宮肌瘤TIC亦多呈I型，但達(dá)等值時(shí)間明顯短于子宮肉瘤，且最大強(qiáng)化率也低于子宮肉瘤，可通過(guò)MRI此成像結(jié)果予以鑒別、判斷。筆者還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)此類(lèi)現(xiàn)象原因與子宮肉瘤血供有一定聯(lián)系，其惡性程度高，血供豐富，瘤體內(nèi)及其周?chē)嬖诖罅咳狈ζ交⌒律埽茏枇π?，因此?qiáng)化較早；變性子宮肌瘤大多呈良性，惡性程度低下，新生血管相對(duì)較少，且含有較多囊變壞死、玻璃樣變等，故強(qiáng)化程度低于子宮肉瘤[13-14]。但本研究具有以下不足之處，子宮肉瘤發(fā)病率低下，本研究納入病例較少，且MRI儀器選擇、掃描序列參數(shù)不同還可影響ADC閾值、TTP閾值，對(duì)研究結(jié)果具有一定偏差。

綜上所述，子宮肉瘤惡性程度高，患者預(yù)后差，組織學(xué)上與變形子宮肉瘤相似，易出現(xiàn)誤診，臨床可采用增強(qiáng)MRI掃描進(jìn)行兩者鑒別，有助于疾病診斷、分期。

[1]陳偉芳,張江宇,王意.子宮肉瘤34例臨床特征分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(16):2692-2694.

[2]周穎,李紅,姚鳳球,等.14例子宮肉瘤的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(10):2028-2031.

[3]關(guān)軍,張彥青.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤超聲誤診12例原因分析[J].臨床誤診誤治,2014,27(1):97-99.

[4]張博雅,王悅,王建六,等.子宮肉瘤術(shù)前確診及漏診患者的臨床特征分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2015,16(5):388-391.

[5]王關(guān)順,劉云霞,艾叢慧,等.MRI擴(kuò)散加權(quán)成像ADC值在子宮肉瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2013,32(3):372-375.

[6]蔡妙田,張修石,鄭建,等.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的MRI表現(xiàn)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(12):1731-1734.

[7]劉雪芬,李海明,張國(guó)福,等.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的MRI表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,24(5):379-381.

[8]劉強(qiáng),張成軍,石文達(dá),等.子宮腺肉瘤的CT、MR表現(xiàn)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2015,12(7):419-422.

[9]李蕓芝,楊來(lái)虎,錢(qián)吉芳,等. MRI在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2016,24(9):62-65.

[10]劉強(qiáng),張成軍,石文達(dá),等.子宮腺肉瘤的CT、MR表現(xiàn)[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2015,12(7):419-422.

[11]張學(xué)花,翟昭華,董國(guó)禮,等.MRI評(píng)價(jià)子宮肌瘤HIFU術(shù)的價(jià)值及觀察周?chē)M織變化的研究進(jìn)展[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志,2016,39(3):270-272.

[12]楊笛,朱雅馨,王雪,等.不同病理類(lèi)型子宮肌瘤3.0T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(15):1155-1159.

[13]陳靜,廖靜蜀,袁曉劍.彌散加權(quán)成像聯(lián)合多普勒超聲對(duì)子宮肉瘤與子宮肌瘤的鑒別診斷[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(22):3627-3631.

[14]薛康康,程敬亮,白潔,等.DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI鑒別診斷子宮肉瘤與變性子宮肌瘤的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(2):274-278.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Application of MRI in Differential Diagnosis of Uterine Sarcoma and Denatured Uterine Fibroids

WAN Qing-song, LUO Ji-yuan． Department of Radiology, General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Group, Panzhihua 617023, Sichuan Province, China

ObjectiveTo explore the application value of MRI in the differential diagnosis of uterine sarcoma and denatured uterine fibroids． MethodsThe clinical data and imaging data of 24 cases of patients with uterine sarcoma and 32 cases of patients with denatured uterine fibroids proved by histopathology in our hospital were retrospectively analyzed．All patients were given dynamic contrast-enhanced MRI examination, and the imaging features were compared between the two groups． The apparent diffusion coefficient(ADC), maximum contrast enhancement rate (MCER) and time-signal intensity curve(TIC) of the lesions were analyzed, and the differences among different uterine sarcomas were observed． ResultsThe preoperative MRI examination showed that the diagnosis rate of patients with uterine sarcoma was 100．0%, and the diagnosis rate of patients with denatured uterine fibroids was 96．42%, therefore the difference was not statistically significant (P＞0．05)． The values of ADC (0．84±0．08)10-3mm2/s, TTP (43．85±5．13)s and MCER (241．63±43．65) in the uterine sarcoma group were significantly lower than those of the denatured uterine fibroids group with (1．42±0．15)10-3mm2/s, TTP (54．26±4．53)s, MCER (143．14±16．83), therefore the difference was statistically significant (P＜0．05)．There were 21 cases of TIC type I and 2 cases of type II and 1 case of type I in the uterine sarcoma group, and there were 26 cases of TIC type I, 6 cases of type II, and no TIC type III in the denatured uterine fibroids, but the difference was not statistically significant(P＞0．05)． ConclusionMRI images of uterine sarcoma and denatured uterine fibroids can be presented high signal of T2WI, but the values of ADC, TTP and MCER in patients with uterine sarcoma are significantly lower than those in the patients with denatured uterine fibroids． And MRI can effectively identify uterine sarcoma and denatured uterine fibroids, therefore different MRI sequence values can be combined for the clinical disease diagnosis．

MRI Examination; Uterine Sarcoma; Denatured Uterine Fibroids;Differential Diagnosis

R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.027

萬(wàn)青松

2017-09-18