山東省膠州中心醫(yī)院影像中心

(山東 膠州 266300)

孟兆臣 李 杰 郭婷婷

多層螺旋CT四期動(dòng)態(tài)掃描對(duì)不同來(lái)源的肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價(jià)值分析

山東省膠州中心醫(yī)院影像中心

(山東 膠州 266300)

孟兆臣 李 杰 郭婷婷

目的應(yīng)用多層螺旋CT(MSCT)進(jìn)行四期動(dòng)態(tài)掃描對(duì)不同來(lái)源的肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價(jià)值研究。方法分別從MSCT四期對(duì)微小肝轉(zhuǎn)移瘤的檢出數(shù)目、MSCT圖像是否能清楚顯示轉(zhuǎn)移癌的特征以及MSCT圖像判別診斷轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源這3個(gè)方面，研究MSCT四期動(dòng)態(tài)對(duì)不同來(lái)源的肝轉(zhuǎn)移瘤的應(yīng)用價(jià)值和意義。結(jié)果MSCT四期都可以檢測(cè)出肝轉(zhuǎn)移以及其原發(fā)灶，觀察平掃、動(dòng)脈期增強(qiáng)和門(mén)脈期增強(qiáng)為主，其中門(mén)脈期檢測(cè)微小病灶數(shù)目更多，更能具體顯示微小病灶，門(mén)脈期與平掃和動(dòng)脈期增強(qiáng)檢測(cè)病灶數(shù)目比較，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；MSCT四期動(dòng)態(tài)掃描均能準(zhǔn)確顯示轉(zhuǎn)移癌的特征，門(mén)脈期增強(qiáng)圖像的病灶顯示能準(zhǔn)確對(duì)轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源進(jìn)行判斷。結(jié)論多螺旋CT四期動(dòng)態(tài)掃描能清晰顯示不同來(lái)源的肝轉(zhuǎn)移瘤，反應(yīng)了病灶特征、位置以及與周?chē)K器的關(guān)系，有利于臨床的診斷和制定正確的診療方案。

多層螺旋CT；動(dòng)態(tài)掃描；平掃；肝轉(zhuǎn)移瘤

肝轉(zhuǎn)移瘤(metastases of liver，ML)又稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌或繼發(fā)性肝癌，是全身各臟器的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟生長(zhǎng)所致[1]，肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位之一[2]，正常肝臟血供豐富，接受肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血液供應(yīng)，由于血供豐富，全身各臟器的惡性腫瘤大都可轉(zhuǎn)移至肝臟[3]，肝外原發(fā)惡性腫瘤向肝臟轉(zhuǎn)移是癌細(xì)胞栓子從血液循環(huán)內(nèi)到達(dá)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈內(nèi)開(kāi)始的[4]。轉(zhuǎn)移途徑包括直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血源性轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)的肝轉(zhuǎn)移瘤多來(lái)自消化道等部位，經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟。原發(fā)性肝癌發(fā)病與乙型肝炎和肝硬化密切相關(guān)，以男性多見(jiàn)，好發(fā)于30～60歲[5]。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤肝臟的臨床癥狀不明顯，早期一般無(wú)癥狀，中晚期表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，腹部包塊[6]。確診手術(shù)治療后，5年生存率為20%～40%；不進(jìn)行治療者，2年生存率約為45%，3年生存率12%，5年生存率幾乎為零[7]，因此早期發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤對(duì)診斷與治療至關(guān)重要，本文章通過(guò)多層螺旋CT進(jìn)行四期動(dòng)態(tài)掃描對(duì)不同來(lái)源的肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行的研究報(bào)告，其內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院近年經(jīng)臨床確診，有明確腫瘤病史并進(jìn)行螺旋CT掃描檢查出有肝轉(zhuǎn)移瘤的患者35例為研究對(duì)象，其中男25例，女10例。年齡42～71歲，平均57.8歲。原發(fā)腫瘤按部位分別為：肺癌13例、胃癌7例、卵巢癌6例、胰腺癌5例、結(jié)腸癌4例。其中27例為多發(fā)轉(zhuǎn)移，8例為單發(fā)。入選條件：(1)所有患者都確診有肝外原發(fā)腫瘤；(2)通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)均有新增占位性病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在溝通障礙或嚴(yán)重精神類(lèi)疾病患者；(2)未確診為腫瘤或疑似病例者。

1.2 設(shè)備與方法患者檢查前禁食4h，核對(duì)確認(rèn)患者基本信息無(wú)誤后，采用飛利浦雙源64排螺旋CT，掃描范圍自膈肌上緣至髂棘上緣，患者仰臥于檢查床上，手臂伸直放于頭部?jī)蓚?cè)，掃描參數(shù)：120kV，270～300ms，層厚5mm，螺距1。掃描使用碘對(duì)比劑采用非離子型造影劑碘海醇，規(guī)格為100ml，使用高壓注射器以注射速度3.00mL/s注入于肘靜脈流速設(shè)定為3毫升/秒。掃描期相及時(shí)間：動(dòng)脈期(20～30s)、門(mén)靜脈期(45～55s)、延遲期(120～180s)。

1.3 圖像分析由2位資深的影像醫(yī)師對(duì)35例研究對(duì)象的CT資料進(jìn)行分析，對(duì)于顯示欠清的病灶進(jìn)行合適當(dāng)?shù)恼{(diào)窗技術(shù)，保證圖像的質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如果出現(xiàn)2位醫(yī)師對(duì)CT圖像結(jié)果有分歧，則經(jīng)共同討論取得一致結(jié)論為最終結(jié)論。在處理不同期相的圖像時(shí)，應(yīng)選取的同一層面且同一位置放置感興趣區(qū)(Region of Interest，ROI)。觀察內(nèi)容包括：肝轉(zhuǎn)移瘤的在肝內(nèi)的位置、分布、轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目、形態(tài)、外圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化方式以及在不同時(shí)相的自身強(qiáng)化特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用(χ-±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比等描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多期CT掃描均能檢測(cè)出肝轉(zhuǎn)移，門(mén)脈期檢測(cè)細(xì)小病灶數(shù)目更多MSCT共檢出病灶130個(gè)，3期掃描中檢出病灶直徑1～3cm、直徑＞3cm的數(shù)目差異不大，在檢測(cè)＜1.0cm微小病灶中，平掃檢測(cè)出7個(gè)，動(dòng)脈期檢測(cè)出28個(gè)，門(mén)脈期檢測(cè)出34個(gè)，在檢測(cè)微小病變中，門(mén)脈期檢測(cè)優(yōu)勢(shì)最為明顯。門(mén)脈期增強(qiáng)檢測(cè)出病灶總數(shù)高于平掃以及動(dòng)脈期增強(qiáng)，P=0.01(P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多期CT掃描都可以檢測(cè)出肝轉(zhuǎn)移以及其原發(fā)灶，但是門(mén)脈期檢測(cè)細(xì)小病灶數(shù)目更多，優(yōu)勢(shì)明顯。

2.3 門(mén)脈期最利于病灶顯示及其對(duì)轉(zhuǎn)移癌判斷轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源以掃描結(jié)腸癌為例，平掃結(jié)腸癌，肝右葉發(fā)現(xiàn)不規(guī)則低密度影，低密度影內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀及片狀高密度鈣化影，但是平掃邊界欠清晰(見(jiàn)圖2)。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移在動(dòng)脈期中顯示環(huán)形強(qiáng)化，邊界模糊，病灶包繞門(mén)靜脈左支，和平掃相比，動(dòng)脈期可以發(fā)現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化內(nèi)并無(wú)癌栓(見(jiàn)圖3)，圖4顯示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶密度均勻，可見(jiàn)相鄰病灶間受壓正常肝實(shí)質(zhì)，形成分隔，可見(jiàn)受壓的門(mén)脈右支(見(jiàn)圖4)；結(jié)腸癌肝右葉單發(fā)轉(zhuǎn)移：門(mén)脈期病灶外帶部分明顯強(qiáng)化，病灶中心壞死區(qū)強(qiáng)化不明顯，表現(xiàn)為典型的“牛眼征”(見(jiàn)圖5)。“牛眼征”是轉(zhuǎn)移性肝癌典型影像表現(xiàn)，可見(jiàn)于任何轉(zhuǎn)移型肝癌，多為胃癌、食管癌、結(jié)腸癌等，是診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤的主要依據(jù)，CT表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強(qiáng)化，最外層密度又低于肝實(shí)質(zhì)，門(mén)脈期清晰顯示“牛眼征”，這對(duì)臨床診斷轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源具有重要意義。

肝臟是人體中最大的腺體，也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.6cm。它位于人體右季肋部及上腹部，上部緊貼膈肌，與右肺和心臟相鄰；下與胃、十二指腸，結(jié)腸右曲相鄰，后接觸右腎、腎上腺和食管?chē)婇T(mén)部，肝臟作為人體最大腺體，正由于肝臟其本身特殊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及肝周結(jié)構(gòu)有膽囊、胃、胰腺等臟器[8]，導(dǎo)致有關(guān)肝癌的疾病發(fā)病隱襲，進(jìn)展迅速，患者就診時(shí)往往已屬中晚期，絕大多數(shù)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)[9]，肝臟疾病會(huì)嚴(yán)重影響人體健康,甚至威脅人類(lèi)生命[10]，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間富有無(wú)基底膜覆蓋的空隙，為循環(huán)中的癌細(xì)胞停留與生長(zhǎng)提供了有力的條件，肝臟豐富的雙重血液供應(yīng)，有助于轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞栓子取得營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使得惡性腫瘤常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，任何進(jìn)入門(mén)脈及體循環(huán)的栓子均有可能經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至肝臟[11]，并且由于肝竇本身的濾過(guò)作用，腫瘤細(xì)胞極易在肝竇內(nèi)停留、生長(zhǎng)，進(jìn)而形成轉(zhuǎn)移灶。肝臟轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肝癌很相似，但是由于肝轉(zhuǎn)移瘤并不合并肝硬化，與原發(fā)性肝癌比較，其臨床癥狀表現(xiàn)程度略遜，發(fā)展緩慢，并發(fā)癥較少。早期無(wú)明顯癥狀和體征，或被原發(fā)腫瘤所掩蓋，一旦有臨床表現(xiàn)，轉(zhuǎn)移灶常已較大或較多，大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤為影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)。其而中以MSCT檢查占主要部分。

“優(yōu)品生活 農(nóng)墾直供”。農(nóng)墾直供全國(guó)健康連鎖食品超市項(xiàng)目，是開(kāi)設(shè)在各大城市社區(qū)的品牌實(shí)體店面，響應(yīng)國(guó)家食品安全號(hào)召，依托各墾區(qū)的優(yōu)質(zhì)農(nóng)產(chǎn)品資源，優(yōu)選全國(guó)35個(gè)墾區(qū)的綠色、有機(jī)、農(nóng)墾可追溯農(nóng)產(chǎn)品，直供到社區(qū)千家萬(wàn)戶(hù)的消費(fèi)者手中，將墾區(qū)生產(chǎn)與百姓生活相連接。秉持“守護(hù)國(guó)人餐桌飲食安全、讓百姓健康幸福生活”的企業(yè)使命，采用“產(chǎn)地直供+體驗(yàn)營(yíng)銷(xiāo)+配送服務(wù)+膳食科普+農(nóng)場(chǎng)旅游”五位一體的經(jīng)營(yíng)模式，全方位立體式宣傳農(nóng)墾的產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)和價(jià)值品質(zhì)，為服務(wù)國(guó)民飲食“新食代”綠色健康生活而努力奮斗。

國(guó)家重點(diǎn)生態(tài)功能區(qū)旅游化發(fā)展研究——以三峽庫(kù)區(qū)水土保持生態(tài)區(qū)為例 …………………………………… 劉軍林，陳國(guó)生 1·041

3 討 論

2.2 MSCT四期動(dòng)態(tài)掃描可以準(zhǔn)確顯示轉(zhuǎn)移癌的特征以MSCT圖像顯示卵巢癌為例，從圖1MSCT圖像顯示中可以發(fā)現(xiàn)卵巢癌主要表現(xiàn)為寬基地與肝包膜相連，突入肝實(shí)質(zhì)。圖1-1MSCT掃描顯示卵巢癌肝轉(zhuǎn)移，肝包膜下可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，白箭示寬基地與肝表面相接，凸向肝包膜外。黑箭所示肝包膜下囊性占位，凸向肝內(nèi)且病灶肝內(nèi)面邊界欠情，這樣的圖像特點(diǎn)提示浸潤(rùn)。肝包膜下及肝內(nèi)多發(fā)囊性低密度影，肝包膜下病灶肝實(shí)質(zhì)面病灶邊界欠清晰，肝包膜下病灶與肝內(nèi)病灶強(qiáng)化方式類(lèi)似(見(jiàn)圖1)。在肝轉(zhuǎn)移癌中，利用MSCT檢查圖像特征可準(zhǔn)確判斷卵巢癌是否存在肝周轉(zhuǎn)移，以及轉(zhuǎn)移灶是否侵及肝實(shí)質(zhì)。

表1 不同時(shí)期對(duì)病灶的檢出數(shù)

MSCT成像速度快，一次掃描可得到重建不同層厚CT圖像的數(shù)據(jù)，能包容較大范圍進(jìn)行容積掃描。對(duì)于病灶的顯示主要依賴(lài)于病灶本身CT值與正常肝組織的相差程度，腫瘤實(shí)性部分與正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度差值在平掃及增強(qiáng)各期間均存在差異，利用這種差異，可以從圖像中顯示病灶的具體情況，有利于對(duì)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行臨床分析和鑒別而且圖像質(zhì)量大大提高，MSCT不僅提供更為快速、準(zhǔn)確的診斷方式，能獲得較為精確的腹部同時(shí)期臟器圖像，還可以提高微小病灶的檢出率，可以對(duì)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的部位、大小、數(shù)目、周?chē)８谓M織情況作出較為確切的估計(jì)。在MSCT四期動(dòng)態(tài)檢查中，均都檢測(cè)出肝轉(zhuǎn)移以及其原發(fā)灶，其中門(mén)脈期檢測(cè)微小病灶數(shù)目更多，更能具體顯示微小病灶，門(mén)脈期與平掃和動(dòng)脈期增強(qiáng)檢測(cè)病灶數(shù)目比較，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，MSCT四期動(dòng)態(tài)掃描均能準(zhǔn)確顯示轉(zhuǎn)移癌的特征，CT在肝癌及肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生鑒別中具有重要的臨床意義，具有較高的臨床價(jià)值[12]，真正實(shí)現(xiàn)某肝臟的多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查及功能研究，多層螺旋CT成像技術(shù)在肝癌結(jié)節(jié)的血液動(dòng)力學(xué)變化檢測(cè)方面良好的分辨力，能有效鑒別出不同性質(zhì)組織間的血液灌注差異[13]。從例圖中可以看出，門(mén)脈期增強(qiáng)圖像的病灶顯示能準(zhǔn)確對(duì)轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移瘤的來(lái)源進(jìn)行判斷，這對(duì)臨床治療起到了很大的輔助作用，MSCT四期動(dòng)態(tài)掃描極大的促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3.2 重視泌尿外科微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 泌尿外科經(jīng)尿道微創(chuàng)術(shù)后的并發(fā)癥也不容忽視，如膀胱痙攣、出血、臟器的損傷和疼痛等，其中膀胱痙攣的發(fā)生率較高。膀胱痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后患者出現(xiàn)強(qiáng)烈尿急感，恥骨上膀胱區(qū)和會(huì)陰部出現(xiàn)難以忍受的陣發(fā)性和痙攣性疼痛、膀胱沖洗液不通暢、沖洗液血色加深或反流和急迫性尿失禁等表現(xiàn)。其癥狀為陣發(fā)性，發(fā)作間隔以數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，每次持續(xù)時(shí)間30 s以上，一般在術(shù)后2～6 h間發(fā)生。給患者造成較大的痛苦，延長(zhǎng)術(shù)后愈合時(shí)間，不利于機(jī)體的恢復(fù)。

MSCT四期動(dòng)態(tài)掃描能清晰顯示不同來(lái)源的肝轉(zhuǎn)移瘤，反應(yīng)了病灶特征、位置以及與周?chē)K器的關(guān)系，從而間接進(jìn)一步了解病灶的內(nèi)部組織學(xué)的特征，有利于臨床的診斷和制定正確的診療方案。

圖1 卵巢癌肝轉(zhuǎn)移瘤；圖2 平掃顯示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移；圖3 動(dòng)脈期顯示結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移；圖4結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶受壓情況；圖5 門(mén)脈期顯示結(jié)腸癌肝右葉單發(fā)轉(zhuǎn)移。

[1]賈國(guó)楠,趙衛(wèi)東,韓巧林.寶石能譜CT碘基圖對(duì)消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者生物治療療效的初步分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2014,13(7):932-934.

[2]張旭婷,劉琪,任基偉.寶石能譜CT成像在肝轉(zhuǎn)移瘤診斷及療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(5):888-891.

[3]Sag A A,Savin M A,Lal N R,et al.Yttrium-90 radioembolization of malignant tumors of the liver: gallbladder effects.[J].Ajr American Journal of Roentgenology,2 0 1 4,202(5):1130-5.

[4]洪建平,左長(zhǎng)京.肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,14(1):63-65.

[5]許秀華,向曉星,龍愛(ài)華,等.原發(fā)性肝癌合并與不合并肝硬化患者年齡及乙型肝炎病毒血清學(xué)特點(diǎn)比較[J].臨床肝膽病雜志,2013,29(3):214-216.

[6]Wang X,Sofocleous CT,Erinjeri J P,et al.Margin Size is an Independent Predictor of Local Tumor Progression After Ablation of Colon Cancer Liver Metastases[J].Cardiovascular &Interventional Radiology,2013,36(1):166-75.

[7]Fan S T,Treut Y P L,Mazzaferro V, et al.Liver transplantation for neuroendocrine tumour liver metastases[J].Hpb the Official Journal of the International HepatoPancreato Biliary Association,2015,17(1):23-28.

[8]Bandyopadhyay K,Marrero I,Kumar V.NKT cell subsets as key participants in liver physiology and pathology[J].C e l l u l a r & Molecular Immunology,2016,13(3):1-10.

[9]邱寶安,吳印濤,趙文超,等.不同途徑輸注DC-CIK聯(lián)合TACE治療進(jìn)展期肝癌的臨床研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,26(3):58-62.

[10]王敏,馮彩霞,郭立杰,等.姜黃素應(yīng)用于肝臟疾病的研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,26(5):79-81

[11]洪建平,左長(zhǎng)京.肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,14(1):63-65.

[12]黃瑩,李嘉家,黃藝峰,等.64層螺旋CT對(duì)肝癌及肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的鑒別效果[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,12(9):84-86.

[13]朱勇.多層螺旋CT灌注參數(shù)對(duì)肝癌結(jié)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)變化的診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2015,12(4):63-65.

(本文編輯: 劉龍平)

Application Value Analysis of Fourphrase Dynamic Scanning MSCT on Liver Metastases of Different Sources

MENG Zhao-chen, LI Jie, GUO Ting-ting． Department of Imaging Center, Jiaozhou Center Hospital, Jiaozhou 266300, Shandong Province, China

ObjectiveTo investigate the application effect of four-phrase dynamic scanning MSCT on liver metastases of different sources．MethodsForm the checkout number of four-phrase MSCT to small liver metastases, MSCT image can or cannot show the features of metastatic cancer and sources of MSCT image to diagnose metastatic cancer, we study the application value and significance of four-phrase dynamic scanning MSCT on liver metastases of different． ResultsFour-phrase MSCT all can detect the liver metastases and its primary lesion, mainly were plain scan, arterial-phase scan and portal phase scan．Portal phase can detect and show more minute lesions． Compare the portal phase scan,plain scan and arterial-phase scan, the difference was statistically significant (P＜0．05)．Four-phrase MSCT all can accurately show the features of liver metastases and portal phase enhanced image can detect the sources of metastatic tumor． ConclusionFourphrase dynamic scanning MSCT can clearly show liver metastases of different sources, it reflects the relationship between focos characteristic, location and adjacent organs and is benefit for clinical diagnosis．

MSCT; Dynamic Scanning; Plain Scan; Liver Metastases

R735.7；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.023

孟兆臣

2017-09-23