1.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 211102)

2.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

(江蘇 南京 211102)

車子剛1 何雙八2 張慶宇1葛 洪1 儲成鳳1 嵇洪波1 于振坤2 孟 瑋2

多層螺旋CT評估減重配合H-UPPP手術(shù)對于OSAHS患者頸部各間隙脂肪體積變化的影響＊

1.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院影像科 (江蘇 南京 211102)

2.東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

(江蘇 南京 211102)

車子剛1何雙八2張慶宇1葛 洪1儲成鳳1嵇洪波1于振坤2 孟 瑋2

目的探討OSAHS患者進行H-UPPP手術(shù)同時配合減重有效治療后上氣道各間隙脂肪含量的變化。方法選取2009年1月-2014年12月我院就診重度OSAHS患者20例，行H-UPPP術(shù)+3月有效減重有效治療的OSAHS患者,對其有效治療前后分別行多導睡眠呼吸監(jiān)測、頸部多層螺旋CT(MSCT)掃描及隨機軟件后處理重建，分析鼻咽脂肪體積(NPFV)，口咽脂肪體積(OPFV)，喉咽脂肪體積(LPFV)，頸部皮下脂肪體積(NSFV)，舌體組織體積(TBTV)的變化。結(jié)果OSAHS患者治療前后NPFV、LPFV值差異無統(tǒng)計學意義；OPFV、NSFV值差異有統(tǒng)計學意義；治療前后TBTV值差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論1.OPFV、NSFV值治療前后有明顯變化,考慮體積增加直接導致咽喉部軟組織增多，引起上氣道狹窄，呼吸阻力增高，進而加重OSAHS。2.NPFV、LPFV值治療前后差異無統(tǒng)計學意義，考慮該區(qū)域脂肪增多，但無可以增加患OSAHS的風險的直接證據(jù)。3.TBTV值有明顯變化,考慮3月H-UPPP手術(shù)+有效減重治療對于舌體體積有明顯影響。MSCT可對H-UPPP術(shù)+3月有效減重有效治療的OSAHS患者治療前后的頸部脂肪體積變化作客觀評價，有較高的臨床應用價值。

減重;OSAHS;HUPPP;脂肪分布

OSAHS定義阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)即患者睡眠時由于上氣道塌陷和阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有睡眠打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降和白天嗜睡等病癥。與多種因素相關(guān)，其中肥胖是OSAHS發(fā)病的一個重要危險因素，超重和肥胖的定義是可損害健康的異?；蜻^量脂肪累積[1-2]。目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度標準為體重指數(shù)(body mass index BMI)，又稱身體質(zhì)量指數(shù)，通常用于對成年進行超重和肥胖分類。世界衛(wèi)生組織標準為：BMI≥25為超重，≥30為肥胖。2007年由中華醫(yī)學會外科學分會內(nèi)分泌外科學組、腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組、胃腸外科學組和外科手術(shù)學學組聯(lián)合發(fā)布的《中國肥胖病外科治療指南》中，從外科學角度重新定義了中國人的超重和肥胖標準，規(guī)定BMI在23.0～24.9為超重，BMI≥25為肥胖,研究證實OSAHS和肥胖互為因果，美國曾進行了一項前瞻性研究，體重增加10%，呼吸暫停增加6倍，體重減少10%，呼吸暫停26%，而BMI作為OSAHS發(fā)病的預測因素已為大家所公認。本研究重點是通過有效減重及H-UPPP手術(shù)有效治療的重度OSAHS患者，治療前后頸部各間隙脂肪體積變化。

1 材料與方法

1.1 一般材料

1.1.1 研究對象：選取2009年1月-2014年12月我院就診20名重度OSAHS男性患者行3個月的減重治療+HUPPP手術(shù)，治療前后對比研究，行PSG監(jiān)測，明確AHI、夜間睡眠最低血氧等指標。入組條件：1)年齡26～55歲，男性患者；2)BMI指數(shù)25～40；3)自訴或家人證實無持續(xù)響亮鼾聲，無夜間憋醒或被發(fā)現(xiàn)夜間睡眠呼吸暫?，F(xiàn)象，無日間嚴重困倦；4)無小頜畸形、頜后縮；5)無鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性肥厚性鼻炎及鼻腔腫物等鼻腔阻塞性疾?。?)無阻塞性肺疾病；7)無其他神經(jīng)肌肉疾病。(PSG檢查結(jié)果：根據(jù)AHI分度：輕度：5～20次/h、中度：21～40次/h、重度：大于41次/h。根據(jù)最低血氧分度：輕度：大于或等于85%、中度：65～84%、重度：小于65%)。

1.1.2 排除標準：1)已經(jīng)接受針對OSAHS治療者；2)嚴重心、肝、腎功能不全導致水腫或胸、腹水者；3)嚴重肺功能不全導致呼吸困難者；4)繼發(fā)于以下疾病引起的OSAHS：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長期胃食管返流等；5)正在服用安定等鎮(zhèn)靜催眠藥物者；6)PSG檢查確診為中樞性或混合性睡眠呼吸暫停者；7)有肥胖家族史者。

1.1.3 專科檢查：應用窺鏡系統(tǒng)、影像學方法重點明確上氣道阻塞程度和范圍，包括鼻咽、口咽、喉咽水平的阻塞狀況(纖維喉鏡檢)，頜面外形等。

1.2 研究方法

1.2.1 針對超重的重度OSAHS患者進行臨床治療(包括3月有效減重+H-UPPP手術(shù)治療)，有效減重標準：根據(jù)既往研究建議BMI23～28，體質(zhì)量下降10%～15%；BMI大于30，體質(zhì)量下降10～20%。治療前后的MSCT掃描范圍及測量指標：自咽腔上界至頸下界范圍；分別測算咽腔三段(鼻咽、口咽、喉咽)、舌體、頸部皮下脂肪體積、脂肪含量。

1.2.2 測量方法及參數(shù)：利用GE lightspeed 16層螺旋CT掃描儀；檢查前囑受試者在深吸氣閉氣狀態(tài)，受試者仰臥位，行連續(xù)容積掃描，范圍自咽腔上界層面至頸部下界層面，保持清醒，無吞咽和說話動作。具體掃描參數(shù)：電壓為120kV；電流為200ma；層厚0.625cm，層間隔為0.625cm，螺距1.375；矩陣512*512；標準算法。所獲得的CT原始圖像采用ADW4.3圖像工作站，進行多平面(MPR)重建定位，確定脂肪的測量范圍和邊界(圖1)，運用隨機Histogram軟件測量各部分脂肪體積及百分比(圖2)；測量內(nèi)容包括：自咽腔上界層面至頸下界層面范圍內(nèi)所有脂肪的體積(圖3)；分別測各間隙脂肪體積，計算各分區(qū)脂肪占頸部脂肪總量的百分比，具體指標包括：鼻咽脂肪體積(nasopharynx fat volume，NPFV)，圖4；口咽脂肪體積(oropharynx fat volume，OPFV)；喉咽脂肪體積(laryngealpharynx fat volume，LPFV)；頸部皮下脂肪體積(neck subcutaneous fat volume，N S F V)，圖5；舌體組織體積(tongue body tissue volume，TBTV)，圖6。

2 結(jié) 果

應用SPSS17.0軟件采用配對t檢驗對結(jié)果進行統(tǒng)計學檢驗。

2.1OSAHS患者3月有效減重+H-UPPP手術(shù)治療前后比較，兩組數(shù)據(jù)NPFV(t＝1.08，P＞0.05)及LPFV(t＝1.39，P＞0.05)脂肪的體積百分比差異無統(tǒng)計學意義，治療前后無明顯變化。

2.2OSAHS患者3月有效減重+H-UPPP手術(shù)治療前后比較，OPFV(t＝7.37，P＜0.05)、NSFV(t＝12.05，P＜0.05)脂肪體積百分比差異有統(tǒng)計學意義，治療前后有明顯變化.

2.3OSAHS患者3月有效減重+H-UPPP手術(shù)治療前后比較，兩組TBTV百分比差異有統(tǒng)計學意義(t＝6.47，P＜0.05)，治療前后有明顯變化。

3 討 論

3.1 OSAHS病因及與脂肪含量相關(guān)性肥胖是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的主要危險因素之一,反之睡眠障礙又會引起機體能量代謝速度減緩，體重增加[1-3]。一些干預試驗表明,減肥與降低阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的嚴重程度相關(guān)。因此,研究者結(jié)合有效減肥+HUPPP手術(shù)治療OSAHS可以改善睡眠狀況,這些改進又可能會進一步促進減肥。BMI越大，AHI越高，血氧飽和度越低；OSAHS患者BMI明顯高于正常人，且與病情程度呈正相關(guān)；據(jù)研究報道60%～90%的OSAHS患者BMI＞28kg/m2；大約70%的OSAHS患者存在肥胖癥，而肥胖人群中40%患者合并OSAHS[4]。以上研究說明對于OSAHS患者來說，肥胖是引起患病的重要因素，軀干的脂肪增多，可直接影響呼吸運動的幅度，特別是腹部內(nèi)的所有脂肪組織積聚對膈肌運動造成的影響，肥胖的OSAHS患者除了內(nèi)臟脂肪，還有大量積聚在皮下的脂肪和臟隙間脂肪。聚積的脂肪影響了膈肌運動，阻礙了肺的擴張和呼吸。

圖1 頸部脂肪測量范圍。圖2 Histogram軟件測量脂肪含量及體積百分比。圖3 頸部總體積。圖4鼻咽部總體積。圖5頸部皮下總體積。圖6 舌體總體積。

3.2 MSCT評估OSAHS脂肪含量變化MSCT利用不同組織對X線吸收程度不同造成的密度差來診斷疾病，對脂肪顯示比較敏感，利用閾值設定可以精確測量脂肪體積。既往研究表明[5-6]較全身肥胖來說，上氣道黏膜下脂肪的含量和分布對于OSAHS患者來說則是更重要的影響因素，從解剖上分析，上氣道位于頸深部，四周比鄰以軟組織結(jié)構(gòu)為主，這些結(jié)構(gòu)肥厚、脂肪含量增多，缺乏足夠的骨性或硬性支撐結(jié)構(gòu)，所以人們猜想即使較少量的脂肪增多都很容易引起氣道截面積縮小故對頸部軟組織體積及各間隙脂肪含量進行測量比較。研究者針對HUPPP手術(shù)+3月有效減肥治療前后頸部脂肪體積變化原因分析：頸部皮下脂肪、口咽間隙脂肪治療前后有明顯變化，故考慮對其體積增加直接導致咽喉部軟組織增多，進而引起上氣道狹窄，呼吸阻力增高，加重OSAHS；鼻咽部、喉咽部硬性結(jié)構(gòu)較口咽豐富，治療前后無明顯變化，故考慮其區(qū)域脂肪增多并無直接證據(jù)顯示可以增加患OSAHS的風險；3 HUPPP手術(shù)+3月有效減肥治療前后舌體體積無明顯變化，考慮該治療對于舌體體積無明顯影響。

3.3 MSCT脂肪含量測量臨床意義近來隨著生活治療提高，OSAHS越來越受重視，更多的患者愿意接受治療，對療效的評估也提出了更高要求，利用影像學評估也發(fā)揮了越來越重要的作用[7-9]。本研究應用頸部MSCT測量成人重度OSAHS，3月有效減重+H-UPPP手術(shù)治療前后比較頸部各間隙脂肪量的變化，由此，針對重度OSAHS患者3月有效減重+HUPPP手術(shù)治療后，全身減重與頸部皮下脂肪，上氣道各分區(qū)黏膜下脂肪含量及分布之間的關(guān)系較為明確的測量。手術(shù)前后患者AHI降低，低氧血癥明顯緩解，睡眠質(zhì)量得到改善，MSCT對治療前后OSAHS患者的測量、比較，證實治療有效，從影像學角度評估多項測量頸部脂肪體積的改變有重要意義，方法可行并值得臨床應用。

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(本文編輯: 劉龍平)

The Effection of the Clearance Volume Fat in Neck to Patients after H-UPPP Surgery and Weight Loss by MSCT*

CHE Zi-gang, HE Shuang-ba, ZHANG Qing-yu,et al．, Department of Radiology,The Affiliated Nanjing Tongren Hospital of Southeast University Medical School,Nanjing 211102, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo OSAHS patients with effective H - UPPP surgery and weight loss at the same time, studing the change of fat in each airway clearance on content were．MethodsSelected 20 severe OSAHS patients beween 200901 to 201412 in our hospital ,of the effective treatment is HUPPP + 3 months effective weight loss to patients, Before and after effective treatment, patients need PSG, guide and neck MSCT scanning, analysis of nasopharynx fat volume(NPFV)/oropharynx fat volume(OPFV)/ laryngealpharynx fat volume(LPFV)/neck subcutaneous fat volume(NSFV)and tongue body tissue volume(TBSV) changes． ResultsFor OSAHS patients, more effective weight + H -march UPPP surgery before and after treatment, two groups of Statistical data, NPFV and LPFV were not statistically significant difference volume percentage of fat , and no obviously changed before and after the treatment; OPFVand NSFV were statistically significant difference volume percentage of fat, and had obviously changed; There was statistically significant difference before and after treatmentof TBSV, and had obviously changed before and after treatment． Conclusion1．Before and after treatment, Statistical data of OPFV and NSFV had obviously changed, therefore, consider the fat gap increase lead to throat soft tissue increased, caused airway stenosis, respiratory resistance increased,aggravated OSAHS．2． Statistical data of NPFV and LPFV were rich, That had not obviously changed before and after treatment, so considered its regional fat increased no evidence ,it could increase the risk of OSAHS． 3 Before and after HUPPP + 3 months effective weight loss, Statistical data of TBTV had obviously changed, consided the treatment had significant effect to the tongue body volume． MSCT could do objective evaluation for neck fat volume changes of OSAHS patients with HUPPP + 3 months effective weight loss , and has certain clinical application．

Weight Loss; OSAHS; H-UPPP; Fat Distribution

R826.62

A

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學科研項目（編號：H201444）

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.11.018

孟 瑋

2017-09-26